Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM» ТОМ 9; № 12; стр. 72-75.

Перспективы нейропротективной терапии в лечении когнитивных нарушений

А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова
ГУ НЦН РАМН, Москва

Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в России: ежегодно регистрируется в среднем около 400-450 тыс. инсультов. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4% и уступает лишь смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 100 000 населения и занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации. В связи с ростом числа больных с ишемическими цереброваскулярными нарушениями повышается значение своевременного и эффективного лечения этих заболеваний. Цереброваскулярные заболевания, как острые, так и хронические, часто приводят к развитию двигательных, речевых и когнитивных нарушений.

Когнитивные нарушения включают:

дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстро ориентироваться в меняющейся обстановке;

снижение памяти, особенно на текущие события;

замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе;

сужение круга интересов.

Выделяют 3 степени когнитивных нарушений.
1. Легкая степень. Минимальный когнитивный дефицит - больной полностью ориентирован, хорошо выполняет психологические тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует свое поведение и эмоции, легко выполняет 2-3 сложные инструкции, но вместе с тем у него отмечается определенное снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала.
2. Умеренная степень. Больной периодически путается во времени и пространстве; отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций допускает ошибки.
3. Выраженная степень - деменция: отмечаются разной степени нарушения памяти и интеллекта в сочетании с разной степенью социальной дезадаптации.

Деменция, согласно DSM-III-R (1987 г.), определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с нарушениями абстрактного мышления, суждения, другими нарушениями высших корковых функций и личностными нарушениями. Нарушения мешают больному работать, выполнять социальные функции и нормально контактировать с другими людьми.

Различают 3 степени тяжести деменции:
1) легкая: трудовая и социальная активность нарушены, однако сохранена способность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохранности суждений;
2) умеренная: при относительно сохранной способности жить самостоятельно необходима некоторая степень присмотра;
3) тяжелая: больной требует постоянного наблюдения и ухода, не способен поддерживать личную гигиену.

Когнитивные нарушения достаточно часто возникают после инсульта, хотя после первого нарушения мозгового кровообращения они редко достигают степени деменции (J.Baron и соавт., 1992; А.С.Кадыков, 2003). Частота деменции у больных, перенесших инсульт, достигает 26%, причем с возрастом она увеличивается. Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть и единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах - переднемедиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областях (K.Duffer и соавт., 1991; C.Loeb и соавт., 1992). Для когнитивных нарушений, связанных с локализацией очага поражения в зрительном бугре и в области таламофронтальных связей, характерны колебания уровня внимания и общей продуктивности психической деятельности, повышенная истощаемость при выполнении тестов, инактивность.

Наличие когнитивных нарушений отрицательно влияет на восстановление самообслуживания, бытовых и трудовых навыков, социальную и психологическую реадаптацию больных (А.С.Кадыков и соавт., 2003).

Наиболее часто когнитивные нарушения наблюдаются при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ХСЗГМ). Выделяют несколько клинических форм ХСЗГМ.
1. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (дисциркуляторная энцефалопатия бинсвангеровского типа), которая в 95-98% случаев развивается на фоне артериальной гипертонии (АГ). Когнитивные расстройства при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии объясняются нарушением регуляторных и нейродинамических функций вследствие поражения преимущественно субкортикально-фронтальных связей. Углубление когнитивного дефицита, возникновение и развитие деменции связаны главным образом с регуляторными нарушениями. Это отражает усиление дисфункции лобных долей. Тяжесть когнитивных расстройств при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии зависит от распространенности и распределения лейкоареоза, локализации лакунарных очагов и степени расширения боковых желудочков.
2. Мультиинфарктное состояние. Наиболее частой причиной мультиинфарктного состояния является АГ, но с поражением более крупных артерий, чем при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии. Мультиинфарктное состояние может возникнуть также на фоне повторных кардиоэмболий (чаще при мерцательной аритмии), при стенозах магистральных артерий головы, при антифосфолипидном синдроме. При мультиинфарктном состоянии наблюдаются мелкие множественные инфаркты в белом веществе, подкорковых узлах, внутренней капсуле, варолиевом мосту.
3. Атеросклеротическая энцефалопатия. Основной причиной развития когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии являются множественные инфаркты. Они чаще наблюдаются в коре мозга (вплоть до корковой деменции), реже - в подкорковых областях. Когнитивные нарушения, иногда достигающие степени деменции, могут развиваться при единичных мелких инфарктах в угловой извилине, коре медиобазальных отделов височных долей, белом веществе лобных долей, в таламусе, т.е. в областях, имеющих важнейшее значение для когнитивных функций мозга.

Алгоритм лечения больных с когнитивными нарушениями включает:
1) профилактическое лечение с учетом всех факторов риска, имеющихся у больного. Цель профилактического лечения - предотвращение (или замедление) прогрессирования цереброваскулярного заболевания, приведшего к развитию когнитивного нарушения;
2) синдромологическое лечение;
3) реабилитационные мероприятия.

Профилактическое лечение цереброваскулярного заболевания

1. Адекватная гипотензивная терапия включает:

поддержание систолического артериального давления (АД) на уровне 135-140 мм рт. ст.; опасно как повышение АД, так и понижение АД ниже 130 мм рт. ст. в связи с угрозой снижения перфузионного давления в ишемизированном перивентрикулярном белом веществе;

суточный мониторинг АД позволяет подобрать адекватные дозы гипотензивных средств и их оптимальное распределение в течение 1 сут при разных вариантах ночного АД.

Длительный регулярный прием гипотензивных средств приводит к снижению частоты развития первичного инсульта на 35-40%. В отношении вторичной профилактики доказана эффективность комбинации периндоприла по 4 мг/сут и индапамида по 2,5 мг/сут. Результаты 6-летнего многоцентрового исследования PROGRESS показали, что профилактический прием такой комбинации снижает риск развития когнитивных нарушений на 45% и деменции на 30%.

2. Антиагреганты. Основным антиагрегантным средством являются малые дозы ацетилсалициловой кислоты - от 50 до 150 мг/сут в зависимости от массы тела больного (в среднем 1 мг/кг массы). Лучшая форма для постоянного приема -ацетилсалициловая кислота в таблетках, покрытых пленочной кишечнорастворимой оболочкой, или кардиомагнил (З.А.Суслина и соавт., 2005).

3. Вазоактивные препараты. Циннаризин - улучшает мозговое кровообращение, обладает гемокоррекционным действием, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, снижает симпатический тонус. Суточная доза - 75-150 мг (по 1-2 таблетки 3 раза в день) в течение нескольких месяцев.

Винпоцетин - обладает вазоактивным, гемокоррекционным, нейропроторным и ноотропным эффектом. Суточная доза - 15-30 мг (по 1-2 таблетки 3 раза в день) в течение нескольких месяцев.

Пентоксифиллин - повышает деформируемость эритроцитов и, тем самым, улучшает состояние микроциркуляции. Применяют в дозе 400-800 мг/сут в течение нескольких месяцев.

4. Профилактика атеросклероза. Определенное значение придается диете с низким содержанием жира (уменьшение потребления жира до 30% от общей калорийности пищи и холестерина до 150 мг/сут). Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (статинов).

Для первичной профилактики инсульта у больных с мерцательной аритмией эффективен варфарин. Лечение варфарином рекомендуют больным с мерцательной аритмией в возрасте старше 60 лет, а также молодым больным, имеющим дополнительные факторы риска развития инсульта, лицам с протезированными клапанами сердца, ревматическим поражением клапанов сердца, при кардиомиопатиях.

Лечение основных клинических синдромов и прежде всего когнитивных нарушений. Для лечения когнитивных нарушений широко используются нейрометаболические препараты, которые можно условно разделить на:

классические, используемые в течение нескольких десятилетий для лечения больных с когнитивными и речевыми нарушениями;

препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера;

комбинированные препараты (содержащие вазоактивные и нейротрофические препараты).

Наибольшего успеха удается добиться при лечении больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

К первой группе относятся пирацетам, пиритинол, церебролизин.

Пирацетам применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 20% раствора ежедневно) в течение 20-30 дней или при выраженных когнитивных нарушениях в виде внутривенных капельных вливаний (до 6-12 г ежедневно) в течение 2-4 нед, а затем внутрь по 2,4-4,8 г/сут (в 2-3 приема) в течение нескольких месяцев.

Пиритинол - ноотропный препарат, оказывающий влияние на разные медиаторные системы: ацетилхолинергическую, серотонинергическую, дофаминергическую и ГАМКергическую (И.В.Дамулин, 2002). При приеме пиритинола отмечается улучшение памяти, познавательных способностей, психической активности. Принимают пиритинол по 0,3-0,6 г/сут (в 2-3 приема) в течение нескольких месяцев. Хотя пиритинол обладает более умеренным ноотропным действием, чем пирацетам, его целесообразно назначать курсами между курсами пирацетама и у больных с выраженным сопутствующим астеническим синдромом.

Церебролизин доказал свою высокую эффективность в ряде международных плацебо-контролируемых исследований. Церебролизин назначают в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10,0-20,0-30,0 (в зависимости от тяжести энцефалопатии) на физрастворе (150,0-200,0) ежедневно (курс - 20-30 вливаний).

Среди препаратов, первоначально предложенных для лечения больных с болезнью Альцгеймера и применяемых в настоящее время для реабилитации больных с когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы, следует отметить: холина альфосцерат, ипидакрин, галантамин, мемантин.

Холина альфосцерат - холиномиметик центрального действия, назначается при снижении памяти первоначально в виде внутримышечных инъекций по 4,0 ежедневно в течение 2-3 нед, затем - внутрь по 1,2 г/сут (0,8 г утром, 0,4 г днем) в течение нескольких месяцев.

Мемантин - антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт (блокирует калиевые каналы), нормализует мембранный потенциал нейрона, стимулирует передачу нервных импульсов, улучшает когнитивные функции (память, внимание), способность к обучению, повышает активность больных. В двух клинических испытаниях мемантина подтвержден его умеренный эффект при легкой и умеренной сосудистой деменции при минимальных побочных явлениях (J.Bowler, 2004). Применяют мемантин по схеме: по 5 мг ежедневно 1-ю неделю, по 10 мг (в 2 приема) - 2-ю неделю, а затем в течение нескольких месяцев по 15-20 мг (в 2 приема).

Ипидакрин - антихолинэстеразный препарат, стимулирующий нервно-мышечную и центральную холинергическую передачу. Применяют по 10-40 мг 4-5 раз в день, средняя суточная доза - 80-200 мг. Дозу наращивают постепенно с учетом возможных осложнений. Курс лечения - несколько месяцев. Возможные побочные явления: брадикардия, саливация, бронхоспазм; анорексия, тошнота, рвота; головокружение, атаксия; аллергические реакции. Препарат противопоказан при подкорковых гиперкинезах, эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии, вестибуломозжечковых нарушениях.

Галантамин - селективный обратимый длительно действующий ингибитор ацетилхолинэстеразы. Обнаружено умеренное улучшение когнитивных функций у больных с сосудистой деменцией при применении галантамина. Галантамин принимают в дозе 8 мг/сут (4 мг 2 раза в день), 16 мг/сут (8 мг 2 раза вдень) и в тяжелых случаях - по 24 мг/сут. Дозу наращивают постепенно. Курс - несколько месяцев. Побочные явления такие же, как при приеме других антихолинэстеразных препаратов: желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, диарея), стенокардия, аритмия, бронхоспазм. Противопоказания к применению: тяжелая почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, язвенная болезнь.

Комбинированные препараты. Удачную комбинацию представляет препарат Омарон. В одной таблетке препарата содержится 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. С помощью доказательной медицины показано положительное влияние пирацетама на восстановление нарушенных в результате инсульта когнитивных и речевых функций. При хронических сосудистых заболеваниях головного мозга на фоне приема Омарона улучшается память, повышается умственная работоспособность и концентрация внимания, устраняются симптомы астении. Пирацетам облегчает процессы обучения, чем иногда пользуются вполне здоровые люди для лучшего усвоения нового материала. Циннаризин - селективный блокатор медленных кальциевых каналов, ингибирует поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества (норадреналин, адреналин и др.). Характеризуется высокой тропностью к сосудам головного мозга, обладает сосудорасширяющим действием. Помимо сосудорасширяющего действия, циннаризин влияет на вязкость крови, повышает эластичность мембран эритроцитов и их способность к деформации. Вазоактивное действие циннаризина обеспечивает более высокий эффект от приема пирацетама путем облегчения его доставки к нейронам головного мозга. У некоторых больных на фоне приема пирацетама иногда возникает раздражительность, нарушается сон. Легкий седативный эффект циннаризина оказывает сглаживающее действие на неврастенические реакции, нормализует процессы сна и бодрствования. Принимают Омарон по 1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения до 3-х месяцев, далее возможно его повторение. Упаковка Омарона содержит 90 таблеток, что достаточно для проведения месячного курса лечения.

Комбинированные препараты позволяют уменьшить количество принимаемых таблеток, что важно для пожилых пациентов. Так, препарат Омарон, представляющий собой комбинацию пирацетама и циннаризина, уменьшает количество таблеток вдвое.

Широкий спектр нейрометаболических препаратов, имеющийся в распоряжении невролога, позволяет индивидуализировать реабилитацию больных с когнитивными и другими нарушениями высших функций и подобрать для больного наиболее эффективное и безопасное средство. Только длительная и интенсивная терапия позволяет добиться значительного эффекта.

Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга

Реабилитация больных на ранних стадиях развития заболевания включает:

правильную организацию труда и отдыха, отказ от ночных смен и длительных командировок;

умеренные физические нагрузки, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу;

диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребления соли (до 2-4 г/сут), животных жиров, копченостей; введение в рацион свежих овощей и фруктов, кисло-молочных и рыбных продуктов;

климатолечение на местных курортах;

бальнеолечение, положительно влияющее на центральную гемодинамику, состояние вегетативной нервной системы.