Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» № 6; 2010; стр. 54-57.

Применение омарона при реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе

Зав. отд. С.Е. ЧУПРИНА

Omaron in the rehabilitation of post stroke outpatients

S.E. CHUPRINA
Неврологическое отделение Городской поликлиники №7, Воронеж

Цель исследования состояла в изучении клинической эффективности и безопасности комбинированного нейротропного препарата омарон (содержащего пирацетам и циннаризин) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Наблюдали 120 пациентов, перенесших ишемический инсульт. Диагноз был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга. Неврологический и психический статус пациентов в процессе лечения оценивали по ряду специальных шкал. Омарон назначали по 1 —2 таблетки 3 раза в день в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1 —2 таблетки 1 —2 раза в день. Установили, что терапия омароном приводит к существенному устранению неврологического дефицита и улучшению общего состояния и активности пациентов. Препарат хорошо переносился больными.

Ключевые слова: инсульт, реабилитация пациентов, омарон.

The study aimed at the evaluation of clinical efficacy and safety of the neurotrophic medication omaron, a combination of piracetam and cinnarizin, in the early restoration period of ischemic stroke. One hundred and twenty post stroke patients were examined. A diagnosis was confirmed by the brain MRI and CT examination. Neurological and mental status of patients was assessed with a number of scales. The omaron therapy reduced significantly the neurological deficit and improved health status and functioning of patients. The drug was well-tolerated by patients.

Key words: stroke, rehabilitation, omaron.

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в клинической практике. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов. При этом есть основания считать, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [6]. Последствия инсульта ложатся тяжелым бременем на общество, существенно снижая уровень семейной, социальной и трудовой адаптации пациентов.

Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их «омоложение» формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины — проблему реабилитации. Как правило, при благоприятном течении ишемического инсульта вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс своего рода «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Есть данные [1, 2] о том, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов и улучшает исход ишемического инсульта. Принято считать, что реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить в течение первых 6—12 мес после ишемического инсульта. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален.

При проведении лечения и реабилитационных мероприятий следует принимать во внимание, что основная масса пациентов имеет, как правило, сопутствующую соматическую патологию. Это могут быть мерцательная аритмия, генерализованный атеросклероз, дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д. Наличие сопутствующей патологии предполагает сочетанное применение до 5—10 и более препаратов различных групп с различными механизмами действия, что в конечном итоге приводит к проблеме полипрогмазии и связанными с нею негативными явлениями (потенцирование побочных эффектов, риск развития лекарственных поражений почек, печени и т.д.). Сложность для врача возникает и при подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения, что приводит к ухудшению комплайенса или даже к отказу от лечения.

Результатом многочисленных попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих 2 и более компонента с различными механизмами действия, по разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии. Особую популярность приобрели комбинированные препараты, способствующие нормализации центральных регуляторных механизмов развития соматической патологии, улучшающие мозговой метаболизм и гемодинамику, стабилизирующие корково- подкорковые взаимодействия, содержащих активные ингредиенты как ноотропного, так и вазотропного действия. Очевидно, что объединение нескольких активных компонентов в одну таблетку делает прием лекарственных средств более простым и удобным. Но преимущества комбинированных препаратов этим далеко не ограничиваются. В современной фармакологии активно используется явление синергизма действия 2 и более различных активных веществ. Положительные эффекты, которые наблюдаются при одновременном поступлении в организм компонентов комбинированных препаратов, могут иметь принципиальное значение для усиления их терапевтического действия и улучшения переносимости больными.

Хорошим примером указанного синергизма является сочетание пирацетама и циннаризина, широко применяющееся в настоящее время для лечения сосудистой патологии мозга [4]. Напомним, что первый из них действует на многие нейрохимические процессы. Не менее значимо и действие пирацетама на сосудистую систему: препарат влияет на степень адгезии тромбоцитов к поверхности эпителия сосудистой стенки, уменьшает агрегацию тромбоцитов и, таким образом, улучшает регионарный кровоток в ишемизированной зоне. Циннаризин — селективный блокатор кальциевых каналов сосудов головного мозга — улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, оказывает клинически значимое влияние на микроциркуляцию. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, он снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их чувствительность к биогенным сосудосуживающим веществам (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин) и предупреждает патологическую вазоконстрикцию. При этом циннаризин характеризуется высоким аффинитетом именно к сосудам головного мозга, увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды и не вызывая синдрома «обкрадывания», чем обеспечивает реализацию протекторного противоишемического действия. Важным преимуществом циннаризина следует считать его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, что расширяет показания к его применению при вестибулярных дисфункциях.

В настоящее время в качестве комбинированного лекарственного средства, содержащего пирацетам и циннаризин, широко используется отечественный препарат омарон, содержащий в одной таблетке 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Активирующий эффект пирацетама, уменьшая седативное действие циннаризина, позволяет омарону оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при длительном применении. В свою очередь, седативные свойства циннаризина оптимально нивелируют явления повышенной активации ЦНС и связанные с ними симптомы раздражения, возбуждения, нарушения сна, отмечающиеся в ряде случаев при терапии монопрепаратами пирацетама [3]. Омарон улучшает метаболизм мозга за счет нейропротекторного действия и оптимизации мозгового кровотока [5].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности применения препарата омарон в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для коррекции когнитивных, двигательных и речевых расстройств у пациентов.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе отделения восстановительного лечения городской поликлиники №7 Воронежа.

В него были включены 120 пациентов, проходивших курс реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 50 (41,7%) человек, левой средней мозговой артерии — 54 (45%), в вертебрально-базилярном бассейне — 16 (33,3%). Время, прошедшее после перенесенного инсульта, колебалось от 28 до 262 дней, составляя в среднем 118,5±4,6 дня; преобладали пациенты (57,5%), которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения за 90—180 дней до исследования.

Перенесенный инфаркт головного мозга был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга у 77 (64,2%) обследованных.

Критериями исключения больных из исследования служили повторный инсульт; наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита, а также декомпенсация соматических заболеваний.

Клиническое состояние пациентов оценивали по результатам исследования неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования.

Омарон назначался по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—3 мес в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы: 1) оценка субъективной выраженности неврологических симптомов в баллах; 2) краткая шкала оценки высших психических функций — MMSE (Mini-Mental State Examination); 3) оценка активности пациента в повседневной жизни (по индексу Бартель); 4) шкала общего клинического впечатления — CGI; 5) оценка переносимости и эффективности препарата (0—5 баллов).

Обследование больных проводили до начала терапии (1-й визит), через 2 нед лечения омароном (2-й визит) и после окончания лечебного курса (3-й визит).

Результаты и обсуждение

При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (84,17%), чувствительные (95,8%) и двигательные (75,8%) нарушения в виде умеренного правостороннего гемипареза — у 43 (35,8%) пациентов, левостороннего гемипареза у 42 (35%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии — у 19 пациентов, сенсорной — у 3, смешанная афазия — у 5 человек.

Отчетливые когнитивные изменения были отмечены у 69 (68%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,6±0,5. Индекс Бартель составил в среднем 72,7±1,6 балла, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих. В целом тяжесть инсульта у пациентов, включенных в исследование, при балльной оценке от 0 (нет изменений) до 7 (очень грубый дефицит) расценивалась, как умеренно выраженный дефицит — 4,05±0,06 балла.

При оценке неврологического статуса у 120 больных по окончании курса лечения омароном отмечался постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений, однако степень выраженности изменений не являлась статистически достоверной (табл. 1).

Таблица 1. Динамика двигательных расстройств у пациентов в процессе терапии омароном

Показатель	1-й визит (n=120)	2-й визит (n=120)	3-й визит (n=120)	Р1-3
Парез, баллы
правая рука	3,56±0,15	3,56±0,14	3,69±0,13	0,513
правая кисть	3,21±0,17	3,20±0,17	3,39±0,17	0,455
правая нога	3,85±0,12	3,91±0,12	4,06±0,12	0,217
правая стопа	3,74±0,13	3,76±0,12	3,95±0,12	0,236
левая рука	3,75±0,15	3,81±0,17	3,95±0,15	0,347
левая кисть	3,51±0,16	3,63±0,16	3,72±0,15	0,339
левая нога	3,81±0,15	3,76±0,16	3,83±0,14	0,922
левая стопа	33,78±0,15	3,70±0,16	3,86±0,14	0,697
Расстройства чувствительности, число пациентов
правосторонняя гемигипестезия	61 (50,8%)	61 (50,8%)	59 (49,13%)	0,85
левосторонняя гемигипестезия	53 (44,17%)	53 (44,17%)	53 (44,17%)
отсутствие	6 (5,03%)	6 (5,03%)	8 (6,7%)
Нарушения координации, число пациентов	101 (84,1%)	100 (38,3%)	91 (75,8%)	0,14
Афазия, число пациентов
отсутствие	93 (77,5%)	96 (80%)	97 (80,8%)	0,929
сенсорная	3 (2,5%)	3 (2,5%)	3 (2,5%)
моторная	19 (15,83%)	16 (13,33%)	16 (13,3%)
сенсомоторная	5 (4,17%)	5 (4,17%)	4 (3,37%)
MMSE, баллы	23,6±0,5	25,0±0,4	26,0±0,4	<0,001
Шкала Бартель, индекс	72,7±1,6	74,8±1,5	77,0±1,4	0,044
Тяжесть инсульта, баллы	4,05±0,06	3,92±0,06	3,68±0,07	<0,001

Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (р<0,001); достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (р<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности — индекс Бартель (р<0,05) во всех группах пациентов (см. табл. 1).

Было выявлено достоверное влияние омарона на показатели сна — практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно омарон достоверно (p<0,001) уменьшал выраженность соматовегетативных проявлений — головной боли, головокружения (табл. 2). Выявлено достоверное комплексное действие омарона на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, снижение памяти, тревожность и пониженный фон настроения.

Таблица 2. Динамика неврологических и эмоциональных расстройств в процессе терапии омароном

Показатель	1-й визит	2-й визит	3-й визит	P1-3
Головная боль				<0,001
отсутствие	14	19	19
легкая	21	38	61
умеренно выраженная	81	62	39
выраженная	4	1	1
Головокружение				0,0007
отсутствие	20	21	28
легкое	25	38	45
умеренно выраженное	66	57	46
выраженное	9	4	1
Снижение памяти				0,0006
отсутствие	19	15	23
легкое	37	42	50
умеренно выраженное	49	58	45
выраженное	15	5	2
Нарушения сна				0,005
отсутствие	20	20	15
легкие	51	54	76
умеренно выраженные	48	45	25
выраженные	1	1	1
Снижение настроения				<0,001
отсутствие	8	14	17
легкое	57	72	82
умеренно выраженное	46	32	21
выраженное	9	2	0
Депрессия				<0,016
отсутствие	37	33	46
легкая	51	62	60
умеренно выраженная	28	25	14
выраженная	4	0	0
Усталость				<0,001
отсутствие	13	13	17
легкая	39	66	73
умеренно выраженная	54	32	31
выраженная	14	9	0
Общая слабость				<0,001
отсутствие	8	11	13
легкая	54	70	84
умеренно выраженная	43	32	21
выраженная	15	2	2
Трудности при ходьбе				0,0035
отсутствие	21	25	25
легкие	23	30	42
умеренно выраженные	61	57	49
выраженные	15	8	4
Нарушение речи				0,74
отсутствие	74	71	74
легкое	22	35	26
умеренно выраженное	22	12	16
выраженное	2	2	2

К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у всех пациентов, в том числе очень хороший терапевтический эффект — у 11 (9,13%), хороший — у 80 (66,7%) и удовлетворительный — у 29 (24,17%) больных.

Таким образом, анализ литературных данных [1] и собственный клинический опыт позволяют констатировать, что омарон, как комбинированный препарат, позволяет повысить эффективность и расширить сферу применения входящих в него ингредиентов — пирацетама и циннаризина, обеспечивая одновременно этим повышением безопасность их применения.

Преимущества использования омарона в клинической практике выражаются в возможности применения доказанных стандартных эффективных сочетаний активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача); сокращении вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения; улучшении комплайенса (удобство применения для больного и врача); повышении экономической доступности лечения.

Если учитывать низкие финансовые доходы пациентов, что требует разумного подбора лекарственных препаратов, обеспечивающих эффективность и соответствие стандартам лечения, то можно отметить, что отечественный препарат омарон удовлетворяет данным требованиям и может быть рекомендован для реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе их лечения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М 2003. 4.
2. Евзельман М.А. Нарушение речи у больных с мозговым инсультом и ее коррекция. Учебно-метод. пособие. Орел 2006. 5.
3. Кадыков А.С., Бушенева С.Н. Место фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Рус мед 6. журн 2005.
4. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М 2006.
5. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Сб. научных статей. Ст-Петербург 2007.
6. Современный подход к профилактике мозговых инсультов. Метод. рекомендации ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Воронеж 2005.