Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» № 1; 2010; стр. 76-78.

Омарон в восстановительном лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью

К.м.н., врач И.М. СТРОГАНОВА¹, орд. М.А. КИПАРИСОВ²

Omaron in the restorative treatment of patients with chronic cerebrovascular insufficiency

I.M. STROGANOVA, M.A. KIPARISOV

¹Томская больница СОМЦ, ²НИИ кардиологии Томского НЦ СО РАМН

Ключевые слова: хроническая цереброваскулярная недостаточность, лечение, омарон.
Key words: chronic cerebrovascular insufficiency, treatment, omaron.

Цереброваскулярная патология на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных проблем медицины, занимая одно из первых мест в структуре смертности и причин инвалидизации [1, 6].

Хроническая ишемия головного мозга определяется как синдром прогрессирующего многоочагового поражения головного мозга, клинически проявляющийся неврологическими и нейропсихологическими нарушениями, обусловленными хронической сосудистой мозговой недостаточностью [4]. Множество нозологических форм ведут к подобным последствиям: атеросклеротическое поражение церебральных сосудов, гипертоническая болезнь, аномалии развития сосудов мозга. При этом нарушается адекватное кровоснабжение нейронов мозга и развивается гипоксия клеток [1, 4].

Для эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга принципиально важным является получение детальной информации о состоянии мозговой гемодинамики и ее регуляции.

Основной характеристикой мозгового кровообращения следует считать его адекватность тем физиологическим условиям, в которых находится мозг или различные его отделы в каждый конкретный момент. Адекватность мозгового кровотока обеспечивает, с одной стороны, возможность выполнения повышенных функций теми или иными отделами мозга, а с другой стороны, оставляет кровообращение в мозге физиологически независимым от изменений центральной гемодинамики [1, 3, 4].

Для поддержания оптимального уровня метаболизма головного мозга, масса которого составляет 2—3% от общей массы человеческого тела, необходимо 15—20% сердечного выброса, 20% общего потребления кислорода организмом и 70% всей вырабатываемой печенью глюкозы. В связи с постоянной высокой метаболической активностью головной мозг практически не располагает запасами кислорода, что делает его не только чрезвычайно чувствительным к гипоксии, но и ставит функционирование его структур в прямую зависимость от оптимального режима кровоснабжения. Таким образом, от качества и надежности деятельности сосудистой системы головного мозга зависит функциональное состояние центральной нервной системы [4].

При хронических нарушениях мозгового кровообращения применяют препараты, улучшающие мозговое кровообращение и нормализующие в мозге метаболические процессы. Эти препараты используют в комплексной терапии.

В клинической практике неврологи часто применяют комбинацию пирацетама с циннаризином, при которой происходит потенцирование действия обоих препаратов, а также уменьшаются такие побочные эффекты пирацетама, как подавленность, раздражительность, нормализуется ночной сон и уменьшается сонливость в дневное время.

Препарат омарон («Нижфарм», Россия) содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Циннаризин высоко избирателен к сосудам головного мозга, улучшает мозговое кровообращение за счет блокады кальциевых каналов преимущественно в гладкой мускулатуре церебральных сосудов. В результате понижается трансмембранный кальциевый ток, задерживаются время открытия медленных кальциевых каналов, поступление ионов кальция в клетку и высвобождение депонированного кальция из саркоплазматического ретикулума. Все эти процессы приводят к расширению сосудов, улучшаются микроциркуляция, текучесть крови, эластичность мембран эритроцитов; в результате повышается резистентность клеток мозга к гипоксии.

Пирацетам — один из первых ноотропных препаратов. Препарат оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга: повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает синтез РНК и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы; улучшает интегративную деятельность головного мозга и облегчает процесс обучения, улучшает связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах; улучшает микроциркуляцию, не оказывая при этом сосудорасширяющего действия, подавляет агрегацию активированных тромбоцитов, улучшает мозговой кровоток. При длительном введении пирацетам улучшает внимание, память и умственную деятельность.

Спектр показаний для применения омарона включает в первую очередь терапию цереброваскулярных заболеваний, а также энцефалопатии различного генеза, заболеваний ЦНС, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций. При хронической ишемии головного мозга омарон действует на 2 основных звена патогенеза: улучшает перфузию головного мозга и благотворно влияет на церебральный метаболизм.

Целью данного исследования явилась оценка эффективности омарона у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью путем изучения гемодинамического цереброваскулярного резерва.

Материал и методы

Обследованы 27 пациентов (21 мужчина и 6 женщин, средний возраст 62±3,5 года) с хронической ишемией головного мозга на фоне церебрального атеросклероза.

Все пациенты были осмотрены неврологом, проведена краткая оценка психического статуса по шкале MMSE, исследованы свертывающая система и липидный спектр крови, проведены ультразвуковое сканирование сонных и позвоночных артерий, магнитно-резонансная томография (МРТ).

В качестве нагрузочного теста использовали модифицированную гиперкапническую гипоксическую пробу (м-ГГП), которую проводили по методу дыхания с увеличением мертвого пространства¹(¹ Патент на изобретение №2194986 от 20.12.02 «Способ диагностики скрытой церебрососудистой недостаточности у больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий». Авторы: В.А. Дудко, А.А. Соколов, И.Н. Ворожцова, И.А. Астанина, И.М. Шарова.).

Гиперкапнические тесты приводят к реализации резерва дилатации резистивных сосудов, вследствие чего в сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление, возрастают объемный кровоток, линейная скорость кровотока в базальных артериях.

Известно, что у человека нормальный объем мертвого пространства (носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и бронхиол) равен 130—160 мл. Искусственное увеличение объема мертвого пространства затрудняет аэрацию альвеол, при этом во вдыхаемом и альвеолярном воздухе парциальное давление CO₂ возрастает, а парциальное давление O₂ падает.

В нашем исследовании для проведения м-ГГП дополнительное мертвое пространство создавалось путем дыхания с помощью загубника через эластичную горизонтально расположенную трубку (шланг от газоспироанализатора) диаметром 30 мм и длиной 145 см (объемом около 1000 мл). Продолжительность теста составляла 3 мин, инструментальные методы контроля и критерии прекращения пробы были те же, что и при пробе с возвратным дыханием.

Всем больным ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных артерий головы проводили с использованием аппарата SSD-5500 («Aloka», Япония) датчиками 7,5 мГц и 2,5 мГц.

Для оценки мозговой гемодинамики применяли:
— дуплексное сканирование внутренних сонных артерий (ВСА);
— ультразвуковую допплерографию позвоночных артерий (ПА);
— транскраниальную допплерографию средних мозговых артерий (СМА) с цветным картированием.

Ультразвуковое исследование сонных артерий выполняли в режиме линейного В-сканирования зондом 7,5 МГц в 2 проекциях: продольной — для оценки протяженности бляшек и поперечной — для определения степени стенозирования сосуда. Визуально оценивали форму бляшек, их положение, морфоструктуру и плотность фиксации к сосудистой стенке.

Определяли следующие показатели, характеризующие мозговую гемодинамику: максимальную линейную скорость, конечно-диастолическую скорость, объемную скорость мозгового кровотока, пульсационный индекс и индекс резистентности. Для оценки сосудистого резерва использовали индекс реактивности (ИР) как отношение значения показателя на пике пробы к значению этого показателя в покое.

Омарон пациенты принимали по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней.

Комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий головы в условиях гипоксического гиперкапнического стресс-теста проводили до начала приема омарона, а также на 14—16-й и 30-й дни после начала лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики [2, 5] с использованием прикладных статистических программ STATISTICA, SPSS 11.5.

Результаты

Легкое нарушение когнитивных функций (24—27 баллов по шкале MMSE) отмечено у 18 (66%) пациентов. С помощью МРТ выявлен лейкоареоз у 15 (56%) пациентов. По результатам ультразвукового исследования экстракраниальных артерий толщина интимы-медиа на участке 1 см до бифуркации общей сонной артерии более 1,1 мм выявлена у 23 (85%) пациентов, уплотнение сосудистой стенки экстракраниальных артерий — у 27 (100%), гипопульсация сосудистой стенки — у 27 (100%), наличие атером до 50% лоцировано у 21 (77%), более 50% — у 6 (23%) пациентов.

В процессе лечения омароном нарушение засыпания отметили 3 пациента, которым лечение было отменено на 12—20-й день. Данные пациенты были исключены из исследования и итогового статистического анализа.

По данным транскраниальной допплерографии, в исходном состоянии до лечения омароном линейная скорость кровотока по СМА составляла 68,3 см/с и возрастала до 101,0 см/с при проведении м-ГГП, т.е. на 38% (ИР=1,386) (табл. 1, 2). На 14—16-й день лечения прирост линейной скорости кровотока по СМА на высоте м-ГГП составлял 40% (ИР=1,409) (см. табл. 2). Максимальный прирост наблюдался на 30-й день лечения омароном — 46% (ИР=1,468) (см. табл. 2).

Таблица 2. Показатели реактивности скоростей по магистральным артериям головы при проведении м-ГГП у больных с хронической ишемией головного мозга до и после лечения омароном (M±m, n=24).

Показатель	До лечения	14—16 день лечения	30-й день лечения
ИР (РV ВСА)	1,291±0,101	1,31±0,081	1,452±0,096*
ИР (PV СМА)	1,386±0,099	1,409±0,104	1,468±0,112*
ИР (PV ПА)	1,258±0,077	1,388±0,081	1,512±0,118*

Примечание. * — достоверность различия показателей до лечения и к 30-му дню терапии, р<0,05.

Показатели реактивности скоростей по внутренним сонным артериям (ВСА) и позвоночным артериям (ПА) с исходных 29 и 25% на пике м-ГГП возросли до 31 и 38% на 14—16-й дни лечения и до 45 и 51% на 30-й день лечения соответственно (см. табл. 2). Резистивный индекс по магистральным артериям головы изменялся статистически не значимо.

Статистически значимый прирост линейной скорости кровотока в исходном состоянии до и после курса лечения омароном зафиксирован по СМА с 68,3 до 80,2 см/с к 30-му дню лечения (см. табл. 1). Также статистически значимо изменились показатели реактивности линейной скорости кровотока на пике м-ГГП до и после курса лечения — с 101,0 до 125,1 см/с к 30-му дню лечения (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменение показателей скоростей по магистральным артериям головы при проведении м-ГГП у больных с хронической ишемией головного мозга до и после лечения омароном (M±m, n=24)

Показатель	До лечения	14—16-й день лечения	30-й день лечения
РV ВСА, см/с
исходно	65,8±6,0	67,3±7,2	69,4±8,8
проба	90,7±11,4*	94,1±10,5*	114,2±10,3* ^
Ri ВСА, у.е.
исходно	0,70±0,05	0,71±0,03	0,67±0,04
проба	0,70±0,06	0,70±0,06	0,70±0,03
РV СМА, см/с
исходно	68,3±6,2	72,2±6,4	80,2±7,6^
проба	101,0±13,1*	105,1±11,0*	125,1±6,0* ^
Ri СМА, у.е.
исходно	0,70±0,05	0,70±0,03	0,65±0,04
проба	0,70±0,06	0,71±0,06	0,68±0,03
РV ПА,см/с
исходно	38,3±6,2	42,2±5,5	40,2±7,4
проба	61,0±13,1*	75,1±11,0*	78,5±15,0*
Ri ПА, у.е.
исходно	0,67±0,05	0,66±0,03	0,61±0,04
проба	0,70±0,06	0,67±0,06	0,68±0,03*

Примечание. PV — линейная скорость кровотока; Ri — индекс резистентности; * — достоверность различий исходного показателя и при проведении м-ГГП, р<0,05; ^ — достоверность различий показателя до лечения и к 30-му дню терапии, р<0,05.

Таким образом, по результатам проведенного исследования курсовое лечение омароном в дозировке 1 таблетка 3 раза в день в течение 30 дней у больных с хронической ишемией головного мозга оказалось эффективным в отношении вазодилатационного церебрального компонента. Увеличение реактивности магистральных артерий головы после курса терапии наблюдалось, вероятно, за счет непосредственного влияния комбинации пирацетама и циннаризина на звенья регуляции системы мозгового кровообращения.

Курсовое лечебное воздействие омарона способствует увеличению дилатационного компонента цереброваскулярного резерва и толерантности головного мозга к гипоксии у больных с хронической ишемией головного мозга. Учитывая результаты проведенного клинического исследования, лечение омароном может быть рекомендовано в восстановительном лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью.

ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Н.В. Нейронауки в рамках программы "Десятилетие мозга". Неврол вестн 2001; 33: 1—2: 5—8.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Ю.А. Данилова. Под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. М: Практика 1999; 460.
3. Дудко В.А., Соколов А.А. Моделирование гипоксии в клинической практике. Томск: STT 2000; 352.
4. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и мозга. Томск: STT 2002; 416.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: МедиаСфера 2002; 312.
6. Чефранова Ж.Ю., Коваленко И.Б. Эндоваскулярная рентгенохирургия брахиоцефальных артерий в профилактике и лечении ишемии головного мозга. Практ неврол нейрореабил 2008; 2: 10—12.