Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM» ТОМ 9; № 8; стр. 36-40.

Возможности терапии дисциркуляторной энцефалопатии

В.В.Алексеев
Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - укоренившийся в отечественном здравоохранений термин, которым обозначают хроническую прогрессирующую цереброваскулярную патологию, особенно часто встречающуюся у пожилых лиц. На основании совокупности анамнестических данных и клинической картины можно выделить гипертоническую, атеросклеротическую, венозную и смешанную формы ДЭ. Хотя в развитом состоянии ДЭ в каждом конкретном случае присутствуют все перечисленные компоненты с разным долевым участием [20, 21].исциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - укоренившийся в отечественном здравоохранений термин, которым обозначают хроническую прогрессирующую цереброваскулярную патологию, особенно часто встречающуюся у пожилых лиц. На основании совокупности анамнестических данных и клинической картины можно выделить гипертоническую, атеросклеротическую, венозную и смешанную формы ДЭ. Хотя в развитом состоянии ДЭ в каждом конкретном случае присутствуют все перечисленные компоненты с разным долевым участием [20, 21].

В основе ДЭ лежит многоочаговое или диффузное поражение головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств. ДЭ практически является результатом постепенно нарастающих ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами в разных сосудистых бассейнах. В зависимости от локализации и размеров ишемизированной зоны эти эпизоды могут оставаться субклиническими, проявляться преходящей, а иногда и стойкой очаговой симптоматикой [9, 10].

ДЭ является основой развития сосудистой деменции, которая характеризуется снижением когнитивных функций, вызванным хроническим (или реже только острым) сосудистым процессом и ведущим к нарушению профессиональной, общественной и/или бытовой адаптации. ДЭ и сосудистая деменция встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Сосудистая деменция соответствует III стадии ДЭ и составляет 10-15% всех деменций, а ее сочетание с болезнью Альцгеймера (смешанная деменция) - еще 10-20% всех деменций [26].

Наиболее часто основными причинами заболеваниями являются артериальная гипертония, церебральный атеросклероз и сахарный диабет. Прогрессирование расстройств функций мозга может быть вызвано как острым нарушением мозгового кровообращения, так и хронической ишемией головного мозга (недостаточностью церебрального кровообращения). Острое нарушение мозгового кровообращения может протекать с явной клинической симптоматикой (транзиторная ишемическая атака -ТИА, инсульт) и бессимптомно («немой» инсульт, определяемый при рентгеновской компьютерной - КТ - или магнитно-резонансной томографии - МРТ). Характерным проявление хронической ишемии головного мозга считается разрежение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), наблюдаемое при КТ или МРТ вокруг желудочков (перивентрикулярно) и под корой больших полушарий головного мозга (субкортикально) [10, 26].

Клиническая картина и характер течения позволяют выделение нескольких стадий ДЭ. При ДЭ I стадии доминируют субъективные ощущения, иногда напоминающие астеноипохондрический симптомокомплекс, свойственный невротическим расстройствам; отмечается легкое снижение памяти и внимания, пациентов нередко беспокоят головная боль, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, несистемное головокружение, нарушения сна. При нейропсихологическом обследовании выявляют легкое снижение памяти, концентрации внимания и нарушение других когнитивных (познавательных) функций. В неврологическом статусе могут обнаруживаться асимметрия сухожильных рефлексов, легкие симптомы орального автоматизма и нарушения координации.

При ДЭ II стадии отмечается умеренное снижение памяти и внимания. У пациентов возможны головная боль и другие симптомы, аналогичные таковым при I стадии заболевания. При нейропсихологическом исследовании выявляются умеренные изменения памяти и других когнитивных функции. В неврологическом статусе обнаруживаются умеренные симптомы орального автоматизма, нарушения координации, возможен парез мимических мышц по центральному типу, патологические кистевые и стопные симптомы, легкие проявления акинезии с повышением мышечного тонуса.

Для III стадии ДЭ свойственно значительное снижение памяти и внимания. У пациентов возможны головная боль и другие симптомы, отмечаемые на I-II стадии заболевания, а при нейропсихологическом исследовании выявляются значительные изменения памяти и других когнитивных функций. Имеющиеся мнестико-интеллектуальные нарушения затрудняют профессиональную, общественную и/или бытовую жизнь пациентов и приводят к сосудистой деменции. В неврологическом статусе имеет место центральный парез конечностей, выраженный псевдобульбарный синдром с симптомами орального автоматизма, парез мышц лица по центральному типу, проявления акинезии с повышением мышечного тонуса по типу ригидности (чаще в нижних конечностях), нарушения походки по типу лобной атаксии и апраксии, нередко нарушается контроль функции тазовых органов [9, 10, 20, 21, 23].

При ДЭ у пожилых пациентов наблюдается комплексное развитие неврологических синдромов (дисмнестического, амиостатического, псевдобульбарного, атаксического и др.). При этом характер течения ДЭ у этой категории больных определяется как состоянием церебральной гемодинамики, так и наличием соматической патологии. Одним из наиболее значимых факторов риска прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности является артериальная гипертензия. Неблагоприятное течение ДЭ с возникновением клинически явных острых эпизодов дисгемии характерно для больных с инфарктом миокарда в анамнезе. Для пациентов с сердечно-легочной и почечной недостаточностью характерно развитие сочетанной сосудистой недостаточности головного и спинного мозга [1-3, 17, 18].

Выявлены определенные возрастные особенности ДЭ. Так, по мере старения увеличивается выраженность клинических неврологических нарушений. Клинические различия у пациентов разных возрастных групп минимальны при ДЭ I степени. При ДЭ II—III степени более пожилым больным характерно сочетание сосудистых церебральных и спинальных нарушений, амиостатические расстройства, псевдобульбарный синдром и мнестико-интеллектуальные нарушения.

Важное место в клинической картине ДЭ у больных пожилого и старческого возраста занимают координаторные и постуральные нарушения, нередко являющиеся причиной социальной дезадаптации. Возникновение выраженных пирамидных нарушений связано с перенесенным (одним или несколькими перенесенными) инсультом; атаксический и псевдобульбарный синдромы могут возникать и при безынсультном варианте течения заболевания, при отсутствии очаговых поражений головного мозга [8, 9, 20].

Нарушения психомоторных функций представлены главным образом нарушением программирования движений. На начальных стадиях заболевания они легко компенсируются за счет усиления произвольного контроля. При дальнейшем прогрессировании патологического сосудистого процесса нарастают нарушения произвольного контроля, обусловленные расстройствами внимания и речи. Развитие нарушений памяти и гнозиса приводит к более выраженным нарушениям программирования. На ранних стадиях ДЭ преобладают расстройства равновесия, а на более поздних отмечается сочетание нарушения локомоторного и постурального компонентов ходьбы. Сопоставление количественных характеристик шага с данными нейропсихологического исследования, позволяет предположить наличие диспрактического варианта ходьбы у значительной части больных с поздними стадиями ДЭ. Возникновение отмеченных нарушений обусловлено поражением кортикально-субкортикальных связей с развитием феномена разобщения [4, 7].

Сложным и разнородным представляется патогенез эмоциональных расстройств при ДЭ. Наиболее типичным изменением эмоционального состояния при ДЭ является развитие депрессии, которая на ранних стадиях имеет ипохондрические черты. Выраженность ипохондрии, однако, уменьшается по мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Тяжесть депрессивных симптомов при ДЭ зависит от стадии заболевания и выраженности неврологических нарушений [24]. Эмоциональные нарушения, как и когнитивные, могут быть результатом вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга. Связи дорсолатеральной лобной коры и стриарного комплекса участвуют в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели деятельности. Нарушение этих связей в результате разобщения приведет к недостаточности положительного подкрепления и как следствие к хронической фрустрации, что является предпосылкой возникновения депрессии. Депрессивные симптомы выявляют при поражении лобных долей головного мозга разной этиологии. Это позволяет предположить, что некоторые проявления лобной дисфункции могут имитировать депрессию при отсутствии истинного снижения фона настроения, т.е. мотивационных расстройств вследствие нарушения связей цингулярной извилины и лимбической системы [24-26].

Наряду с биологическими предпосылками депрессии при лобной дисфункции важную роль также играют психогенные факторы. Безусловно, переживание увеличивающихся нарушений интеллектуальных и, как правило, двигательных возможностей вносит свой вклад в формирование депрессивных расстройств, по крайней мере на ранней стадии деменции, без выраженного снижения критики.

Эмоциональные нарушения усугубляют выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудности сосредоточиться, неуверенности и ожидания неудачи. Таким образом, взаимосвязь когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложна. Оба вида психических расстройств связаны общими патогенетическими факторами (феномен разобщения и лобная дисфункция) [8-10, 25, 26].

Диагноз ДЭ основывается на клинической картине, наличии перенесенных транзиторных эпизодов церебральной ишемии (ТИА) и инсультов, факторов риска нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) и исключении других заболеваний (болезнь Альцгеймера, тревожный невроз, депрессия и др.), которые могут проявляться сходными симптомами.

При рентгеновской КТ и МРТ выявляются последствия ранее перенесенных инсультов в виде кист или изменений по типу глиоза, субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, при этом выраженность изменений от I к III стадии ДЭ увеличивается. Лейкоареоз является одним из часто визуализируемых феноменов у больных с ДЭ. Его клиническая значимость определяется выраженностью и локализацией. Нарастание выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества сопровождается расширением ликворосодержащих пространств, что указывает на патогенетическую общность этих изменений. Клиническое значение очаговых изменений головного мозга у пациентов с ДЭ определяется в основном локализацией, а их количество и размеры имеют меньшее значение [6, 15, 16].

Результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений свидетельствуют о том, что ишемические очаги в глубинных отделах лобных долей и в области хвостатого ядра сопровождаются более выраженными когнитивными нарушениями, в области скорлупы - двигательными расстройствами. Показано, что наличие и тяжесть симптомов депрессии зависят от выраженности очаговых изменений белого вещества лобных долей головного мозга и нейровизуализационных признаков ишемического повреждения базальных ганглиев. Крупные очаги пониженной плотности, выявляемые при КТ, в подавляющем большинстве случаев обусловлены перенесенным инсультом. Небольшие по размерам очаговые постишемические зоны могут отмечаться и у больных без острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Выраженность атрофических изменений головного мозга соответствует возрасту и тяжести клинико-неврологических нарушений у пациентов с ДЭ [6, 8, 16, 25, 26].

При ультразвуковом дуплексном сканировании могут быть обнаружены стеноз либо закупорка вне- или внутричерепных мозговых артерий. Имеется соответствие между выраженностью нарушений кровотока по магистральным артериям головы и наличием единичных и множественных гиподенсивных очагов на компьютерных томограммах головного мозга. При сочетанном стенозе нескольких церебральных сосудов церебральная атрофия носит более выраженный характер, достоверно чаще визуализируются постинсультные кисты. Прогрессирование ДЭ может быть обусловлено как возникновением острых эпизодов дисгемий, в том числе и субклинических, так и хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Наиболее значительные неврологические расстройства и неблагоприятное течение ДЭ с частыми эпизодами декомпенсации и неудовлетворительным восстановлением, прогрессирующее увеличение очаговых нарушений отмечаются у пациентов с сочетанным поражением сонных и позвоночных артерий, когда возможности коллатерального кровотока ограничены [10, 16].

Таким образом, характер и выраженность неврологических, эмоциональных, когнитивных и нейровизуализационных нарушений при ДЭ взаимосвязаны и обусловлены расстройством компонентов мозгового кровообращения.

Этиология и патогенез ДЭ обусловлены нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Мозг взрослого человека, весящий около 1400 г, получает приблизительно 50-60 мл крови в 1 мин/100 г в состоянии покоя, т.е. примерно 750 мл. Таким образом, почти 15% минутного объема крови в покое приходится на долю органа, масса которого составляет примерно 2% от массы тела. Мозг потребляет 3-3,5 мл кислорода в 1 мин/100 г, т.е. почти 20% всего кислорода, потребляемого организмом в покое. Ввиду того что череп ригиден и мозг практически несжимаем, сочетанный объем ткани головного мозга, спинно-мозговой жидкости и крови, находящейся во внутричерепных сосудах, почти постоянен. Таким образом, внутричерепной кровоток не может увеличиваться в результате расширения сосудов, а обеспечение метаболических потребностей мозга осуществляется за счет межзонального перераспределения крови [19, 21].

Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, которое зависит от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Постоянный уровень перфузии мозговой ткани регулируется системой ауторегуляции, контролирующей приток крови к разным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм рт. ст., а поддержание достаточного уровня мозгового кровотока возможно лишь до тех пор, пока не развились выраженные изменения мелких сосудов мозга, которые представляют «метаболический уровень» мозгового кровообращения [17]. Таким образом, исходной основой начальных проявлений ДЭ является диссоциация между метаболическими потребностями мозга и возможностью их обеспечения адекватным уровнем церебрального кровообращения. Это положение усугубляется в условиях огромной информационной и эмоциональной нагрузки на человека в современном обществе, требующей высокой активации метаболизма центральной нервной системы (ЦНС), что компенсируется увеличением перфузионного давления мозговой ткани прежде всего за счет повышения системного АД.

В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения в большинстве случаев развитие ДЭ связано не с патологией крупных экстракраниальных артерий и их основных интракраниальных ветвей, а с поражением мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга (пенетрирующих артерий). Артериальная гипертензия и является основным этиологическим фактором микроангиопатии, вызывая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническую артериопатию). Распространенное поражение мелких артерий на фоне повышенного АД препятствует адекватному обеспечению метаболических потребностей мозга, которые компенсируются диффузным ишемическим поражением белого вещества с формированием множественных лакунарных инфарктов в глубинных отделах мозга.

Возникающая при изменениях микрососудистого русла и нарушениях общей гемодинамики дисгемия мозга приводит к развитию ишемического каскада метаболических реакций. Недостаток кислорода стимулирует переход энергетического метаболизма клеток мозга на анаэробный гликолиз, в результате чего снижается синтез АТФ. В клетках накапливается высокотоксичный продукт - молочная кислота, изменяется активность ферментов клеточных мембран. В процессе развития ишемии нарушаются механизмы синаптической передачи, накапливается внеклеточная фракция ГАМК и глутамат, снижается синтез дофамина и одновременно увеличивается продукция серотонина. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма и внутрисосудистого стаза, усугубляющих ишемию. В процессе развития ишемии мозговой ткани важное повреждающее значение имеют токсическое воздействие на клетку избыточного накопления активирующих аминокислот (глутамата и аспартата), лавинообразное поступление в клетки ионов кальция, распад клеточных мембран, накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов.

Аномалии структуры и расположения крупных артериальных приводов мозга (гипо- и аплазии, патологическая извитость и перегибы, аномалии отхождения), являющиеся причиной дефицита мозгового кровообращения, в том числе и ДЭ, наиболее значимы у лиц молодого возраста. Однако нередко существенную роль играет сочетание патогенных факторов, ведущих к дисгемии, которые впервые обнаруживаются в старших возрастных группах, наряду со стенозирующим атеросклерозом церебральных сосудов. Наличие стеноза сосуда, определяемого как гемодинамически значимый (сужение исходной площади сечения на 75%), не всегда приводит к возникновению неврологической симптоматики, которая появляется лишь при снижении перфузионного давления дистальнее стеноза ниже критического уровня. Большое значение при этом имеет сочетанное воздействие системных факторов (снижение системного АД, падение сердечного выброса, изменения реологических свойств крови), причиной которых могут стать ятрогенные воздействия, связанные с назначением активных гипотензивных и мочегонных средств. Таким образом, дополнительными факторами, способствующими развитию ДЭ, могут быть изменения реологии и свертываемости крови, нарушение венозного оттока при атрезии или окклюзии мозговых вен или право-желудочковой недостаточности, сахарный диабет и ангиопатии другого генеза [13, 17, 23].

Согласно представлениям о механизмах формирования хронического ишемического поражения головного мозга, ведущего к развитию ДЭ, эффективное лечение должно быть связано с устранением факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и нормализацией церебрального метаболизма.

Лечение когнитивных и эмоциональных нарушений при ДЭ по возможности должно быть этиотропным или патогенетическим. В основе психических нарушений, как и других симптомов ДЭ лежит сосудистое заболевание головного мозга, поэтому первоочередной задачей врача является коррекция факторов риска развития инсульта и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Лечение артериальной гипертензии, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий, несомненно, способствуют профилактике прогрессирования когнитивных расстройств и, по некоторым данным, уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта. Важное значение имеет также контроль гиперлипидемии, гипергликемии и лечение сопутствующих соматических заболеваний [13, 14, 26].

Клиническая практика подтверждает высокую эффективность адекватной коррекции артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, систематического применения антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов (при наличии соответствующих показаний). В многочисленных экспериментальных исследованиях убедительно доказано, что в формировании ишемического поражения головного мозга огромную роль играет сложный комплекс биохимических изменений, итогом которого являются как немедленная, так и отсроченная гибель нейронов и глиальных клеток и формирование неврологического дефицита. Вполне обоснованными представляются коррекция метаболических нарушений (нейропротективная терапия), стимуляция репаративных процессов, восполнение дефицита нейротрансмиттеров, трофического обеспечения тканей, т.е. комплексная терапия [13, 22].

Патогенетически обосновано применение препаратов с вазоактивными, нейропротекторными и метаболическими свойствами. Вазоактивные препараты улучшают церебральную микроциркуляцию за счет воздействия на тонус артериол и реологические свойства крови. На практике широко применяются такие препараты, как винпоцетин, пентоксифиллин, вазобрал, гинкго билоба, а также блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.), способные уменьшать выраженность когнитивных расстройств при ДЭ. Применение нейропротекторных препаратов направлено на обеспечение сохранности нейронов в условиях хронической ишемии и гипоксии, что способствует вторичной профилактике нарастания выраженности когнитивных и других неврологических расстройств. Учитывая важную патогенетическую роль перекисного окисления липидов в ишемическом повреждении, нейропротекторным действием могут обладать препараты с антиоксидантными свойствами. Обсуждается вероятный антиоксидантный эффект селегелина, токоферола и препаратов гинкго билобы.

Нейропротекторным потенциалом обладают также препараты, уменьшающие содержание внутриклеточного кальция в нейронах, поскольку накопление кальция усиливает энергетические процессы и способствует гибели нейронов.

Нейрометаболическая терапия применяется для уменьшения выраженности когнитивных и других неврологических нарушений. Кроме того, по некоторым данным, метаболическая терапия обладает возможностью модифицировать течение заболевания и направлена на сохранение жизнеспособности ткани мозга в условиях гипоксии. Классом препаратов, специально синтезированных для применения в качестве ноотропных средств, являются ГАМКергические препараты -пирацетам и его модификации, нормализующие тканевое дыхание и выработку АТФ, а также стимулирующие неоксидативное использование глюкозы и ее окисление [12, 14, 17].

Преимущество комплексной терапии перекрывается возможностью использования комбинированных препаратов многофункционального действия. Примером такой комбинации является Омарон, содержащий пирацетам (400 мг) и циннаризин (25 мг). Пирацетам избирательно накапливается в коре головного мозга, особенно лобных, теменных и затылочных областях, а также в базальных ганглиях, повышает утилизацию глюкозы, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию активизированных тромбоцитов, улучшает интегративную деятельность мозга, не оказывая седативного и психостимулирующего действия. Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов, способствует снижению поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол и реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин), повышает устойчивость тканей к гипоксии. Вполне очевидно, что такой альянс будет максимально эффективным в самых начальных проявления ДЭ, когда на первый план выступают функциональные расстройства, манифестирующие астеническими жалобами и легкими нарушениями когнитивных функций. На этом этапе крайне важно участие врача, который сможет объяснить пациенту суть происходящего и возможные последствия при небрежном отношении к собственному состоянию. С этих позиций использование комплексного препарата Омарон обладает преимуществами не только по отношению к монотерапии пирацетамом или циннаризином, поскольку перекрывает клинические проявления побочного действия каждого из них, но и удобством повседневного использования пациентами. В частности, влияние циннаризина на дофаминергическую систему и возможность обострения экстрапирамидных расстройств нивелируется пирацетамом за счет ГАМКергического эффекта, что открывает перспективы использования препарата у пожилых пациентов. Таким образом, комплексная терапия с применением препарата Омарон может стабилизировать течение заболевания на всех его стадиях.

Режим дозирования подбирается индивидуально и варьирует от 3 до 6 капсул в сутки в течение 2-4 мес.

Эффективность лечения будет более устойчивой при дополнительном использовании немедикаментозной коррекции, включающей диетотерапию, физическую активность, психотерапию.

Литература
1. Бибиков Л.Г. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых. Дис. ... канд. мед. наук. М. 1996.
2. Бибиков ЛГ., Дамулин ИВ. Дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых. Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы. Тез. докл.. М., 1997; 11-2.
3. Верещагин НВ. Моргунов ВА. Гупевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.
4. Гоголева СМ., Дамулин ИВ. Нарушение психомоторных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы. Тез. докл. М., 1997; 32-3.
5. Дамулин ИВ. Использование нимотопа в неврологической практике. Медикал Маркет. 1996; 23:58-9.
6. Дамулин ИВ. Сосудистая деменция. Неврологич. журн. 1999; 3: 4-11.
7. Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Нарушения равновесия и ходьбы при дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых. Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы. Тез. докл. М., 1997; 39-44.
8. Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Течение дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых. Сб. научн. тр. «Пожилой больной. Качество жизни». М. Ньюдиамед, 1996; 111.
9. Дамулин ИВ., Захаров ВВ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Метод. рекомендации. Под ред. Н.Н.Яхно. М.: ММА 2000.
10. Дамулин И.В., Парфенов В.А, Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Дисциркуляторная энцефалопатия. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М.:- Медицина, 2005; 1:275-85.
11. Захаров ВВ., Дамулин ИВ., Орышич НА Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологич. журн. 1999; 6: 39-44.
12. Кадыков АС. Бушенева СН. Место Фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. РМЖ. 2004; 12 (22): 1236-8.
13. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Воловец С.А., Умарова Х.Я. Комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum 2005; 7 (8): 686-92.
14. Котов СВ. Исакова ЕВ, Рябцева АА и др. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Под ред. В.Я. Неретииа. М. 2001; 5-32.
15. Левин О.С., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. и др. Псевдобульбарный синдром при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера: Клинико-МРТ исследование. Вестн. практич. неврол. 1996; 2: 63-5.
16. Левин О.С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
17. Лобов М.А, Котов С.В., Рудакова И.Г. Патофизиологические, патогенетические и терапевтические аспекты хронической ишемии головного мозга. РМЖ. 2002; 10 (25): 1156-8.
18. Супонева Н.А. Дисциркуляторная энцефалопатия. РМЖ.2006; 14 (23): 1670-2.
19. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина, 1976; 346-65.
20. Шмидт ЕВ. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. невропатол. и психиатр. 1985; 9:1281-8.
21. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976; 227-44.
22. Шток В.Н. Фармакология в неврологий. М.: Медицина, 1995.
23. Штульман Д.Р., Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия. Неврология. М.: МЕДпресс-информ. 2005; 360-71.
24. Янакаева Т.А. Депрессивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга. Рос.мед. журн. 1998; 6:57-60.
25. Яхно Н.Н., Дамулин ИВ. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых.РМЖ 1997; 5 (20): 1334-8.
26. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. РМЖ. 2002; 10 (12-13): 539-42.
27. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Дамулин И.В. и др. Применения танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования. Танакан - пятилетний опыт применения в странах СНГ.М. 1999; 13-7.