Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Неврология; ТОМ 17; № 19; 2009; стр. 1-11.Использование препарата Омарон в практике врача терапевта при работе с пациентами старческого возраста
К.м.н. Е.А. Темникова
ГУ здравоохранения «Омский областной госпиталь для ветеранов войн»Дисциркуляторная энцефалопатия у лиц старческого возраста
Лица старческого возраста (75-89 лет, по классификации Всемирной организации здравоохранения) -одна из наиболее сложных категорий пациентов в практике врача терапевта. Уровень заболеваемости среди них в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста. Полиморбидность сочетается с инволютивными процессами естественного старения, что значительно изменяет клиническую картину и течение заболеваний, затрудняет лечебно-диагностический процесс.
Одной из первых в инволютивно-возрастные изменения вовлекается центральная нервная система (табл. 1). Клинические проявления последствий старения организма имеют фазы нарастания и спада, значительно прогрессируют при воздействии неблагоприятных факторов и возникновении болезней.
Таблица 1. Возрастные изменения центральной нервной системы, сопровождающие развитие старческой недужности у здоровых пациентов [по Н. Резнику, 2002]
Возрастные изменения Последствия возрастных изменений Клинические проявления Органические и функциональные изменения мозга Мнестико-интеллектуальные расстройства Старческая забывчивость, деменция, спутанность сознания Снижение синтеза катехоламинов Снижение симпатической активности Депрессия Снижение синтеза дофамина Расстройства двигательной активности Затрудненная походка, болезнь Паркинсона Снижение постуральных рефлексов Шаткая походка, падения Снижение четвертой стадии сна Расстройства сна Раннее пробуждение, бессонница, апноэ во сне При развитии любого патологического состояния в старости нарушение компенсаторных механизмов, повышенная истощаемость приводят к тому, что развиваются морфофункциональные нарушения не только той системы, которая поражена, но и ряда других, в первую очередь нервной и сердечно-сосудистой. Таким образом, клинические проявления, характерные для нарушений в центральной нервной системе, могут отмечаться при декомпенсации хронических либо присоединении острых заболеваний внутренних органов как за счет усиления симптоматики возрастных изменений, так и вследствие развития патологических процессов в нервной системе из-за срыва механизмов компенсации. Именно этим можно объяснить то, что у пациентов старшей возрастной группы зачастую преобладают жалобы, целиком связанные с неврологическими или психоэмоциональными факторами.
Собственно болезни нервной системы и органов чувств, по данным статистики, входят в пять классов наиболее распространенных заболеваний лиц старшей возрастной группы. Наиболее частыми нозологическими единицами в гериатрической практике являются болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, атеросклероз с поражением сосудов головного мозга. Хронические расстройства мозгового кровообращения в отечественной классификации традиционно рассматриваются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).
Под дисциркуляторной энцефалопатией принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. С точки зрения формальных признаков, ДЭП является клиническим синдромом с гетерогенным состоянием различной этиологии. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, IX и Х пересмотров термин ДЭП отсутствует, поэтому статистических данных о распространенности этой патологии нет. Исходя из того, что основным проявлением дисциркуляторной энцефалопатии является когнитивная дисфункция, ориентировочная оценка делается на основании проведенных в западных странах исследований частоты сосудистых когнитивных расстройств (5-22% пожилых лиц). При аутопсии те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживают примерно у трети пожилых лиц. Таким образом, кумулятивная распространенность хронической цереброваскулярной патологии может составлять около трети пожилых лиц. Статистических данных о повозрастной распространенности патологии среди старших возрастных групп нет, однако большинство авторов указывают, что ее частота нарастает с возрастом.
Выделяют два основных типа морфологических изменений при ДЭП : диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатический-бинсвангеровский вариант) и множественные лакунарные инфаркты (лакунарный вариант). Если лакунарные очаги чаще обусловлены локальной окклюзией мелких артерий, то в генезе диффузного поражения белого вещества ведущая роль принадлежит повторяющимся эпизодам гипоперфузии, являющимся результатом совместного действия многих факторов. Одним из главных, предположительно является системная артериальная гипотензия (АГ) в сочетании с распространенной патологией микрососудов. В литературных источниках наиболее часто причиной гипотензии называется неадекватная гипотензивная терапия. В гериатрической практике, как правило, причинами неадекватной антигипертензивной терапии является не избыточное назначение гипотензивных препаратов, а неправильное выполнение врачебных рекомендаций, применение короткодействующих препаратов с гипотензивным эффектом, использование дополнительно узкими специалистами препаратов с дополнительным гипотензивным эффектом без учета базисной терапии больного, возрастных особенностей регуляции артериального давления (АД) с наклонностью к ортостатической гипотензии. Низкая комплайентность к терапии у лиц старческого возраста (пропуск приема препарата с использованием затем двойной дозы, применение гипотензивных при головной боли и ухудшении самочувствия без контроля АД, прием одновременно нескольких таблеток одного препарата с различными фирменными названиям и т.д.) отмечается тем чаще, чем выраженнее проявления мозговой недостаточности. Низкий материальный уровень стариков зачастую обусловливает выбор ими устаревших короткодействующих форм гипотензивных, вызывающих в первую фазу действия значительное снижение АД. Очень часто причиной гипотензии является прием больших доз короткодействующих нитратов при любых болях в груди. У пациентов мужского пола эпизоды гипотонии развиваются после назначения α-блокаторов для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы без коррекции назначенной ранее антигипертензивной терапии.
Причинами, приводящими к сосудистой гипотонии с ограничением перфузии головного мозга, могут быть пароксизмальные нарушения сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность. Гипоксия центральных нервных клеток провоцируется нарушениями свертываемости крови и ее реологических свойств (распространенная эндотелиальная дисфункция, полицитемия, тромбоцитоз, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия и т.д.), возникает при дыхательной недостаточности, в том числе при синдроме апноэ во сне, метаболических нарушениях (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы), нарушении венозного оттока при стенозе или окклюзии глубинных мозговых вен и вторичных ликвородинамических нарушениях.
Для клинической картины ДЭП характерно:
1. Прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции, которая проявляется сочетанием выраженных нарушений когнитивных функций, личностными изменениями со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу.
2. Постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни.
3. Постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям. В выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов.
4. Подкорковый синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, ахейрокинез, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма).
5. Различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма.
6. Снижение силы в конечностях, легкие парезы при выраженном поражении головного мозга.
7. Постепенное появление нарушений контроля функции тазовых органов.Хотя больные чаще обращают внимание на головную боль, а врачи терапевты в подавляющем большинстве случаев склонны относить ее к проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии у пациента старческого возраста, цефалгический синдром не является ведущим в клинике ДЭП, более того, по мере прогрессирования заболевания он уменьшается. Головная боль встречается у 70% женщин и 60% мужчин в возрасте 45-64 лет, с возрастом ее частота увеличивается у женщин и снижается у мужчин. Причинами головных болей в старческом возрасте могут быть остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника, дисфункция нижнечелюстного сустава, неудачно подобранные зубные протезы, заболевания соединительной ткани, патология глаз, ушей, носовых пазух, прием медикаментозных препаратов, метаболические нарушения при различной соматической патологии, патология головного мозга (опухоли, инсульты, субдуральная гематома, отек головного мозга, субдуральная гематома), герпетическая инфекция, депрессия и другие заболевания.
Описано пять основных синдромов при ДЭП : вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический. Иногда отдельно выделяют дисмнестический и цефалгический синдромы.
Для вестибулярно-атактического синдрома характерны жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, объективно выявляются признаки вестибулярной дисфункции в виде нистагма, координаторных нарушений.
Пирамидный синдром при ДЭП характеризуется мягкой симптоматикой: обычно слабовыраженные парезы, анизорефлексия, диффузное оживление глубоких рефлексов, наличие патологических пирамидных рефлексов. При этом отмечаются рефлексы орального автоматизма, псевдобульбарный синдром.
Псевдобульбарный синдром проявляется нарушениями по типу дизартрии, дисфагии, дисфонии, слюнотечением, нередко снижением контроля за функциями тазовых органов и мнестико-интеллектуальными расстройствами.
Амиостатический синдром в рамках ДЭП представлен олигобрадикинезией, гипомимией, сложностью инициации движений, негрубой мышечной ригидностью, чаще в ногах, с феноменом «противодействия», когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при совершении пассивных движений. Тремор, как правило, отсутствует.
Эмоционально-аффективные расстройства (психопатологический синдром) наблюдаются на всех стадиях ДЭП: для ранних стадий характерны неврозоподобные астенические и астенодепрессивные нарушения, затем к ним присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства. У 25% больных с сосудистой деменцией диагностируется депрессия.
Выделяют три стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Для I стадии характерны такие жалобы, как повышенная утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна, которые сопровождаются достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, легких глазодвигательных нарушений, симптомов орального автоматизма.
Для II стадии характерны углубление нарушений памяти и снижение функции внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности. Несколько реже имеются жалобы на хроническую утомляемость, головную боль и другие проявления астенического синдрома. У части больных выявляются легкие подкорковые нарушения и изменения походки (она становится шаркающей, семенящей). Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома. На этой стадии уже возможно вычленить отдельный доминирующий синдром, который наиболее существенно снижает профессиональную и социальную адаптацию больного.
На III стадии ДЭП количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию. Выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает. Для этой стадии характерны четко очерченные дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, обмороки, эпилептические припадки. Основное отличие III стадии от II заключается в том, что при ДЭП III в клинике наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов, тогда как при ДЭ II явно преобладает какой-либо один из них. На этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в уходе, а иногда полностью беспомощны в быту.
Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии
Диагностика ДЭП возможна при наличии следующих критериев:
1. объективно выявляемые нейропсихологические или неврологические симптомы;
2. признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и др.), и/или анамнестические признаки, и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга;
3. свидетельства причинно-следственной связи между (1) и (2);
4. соответствие динамики нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения цереброваскулярного заболевания (тенденция к прогрессированию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации);
5. соответствие выявляемых при КТ/МРТ изменений вещества мозга сосудистого генеза ведущим клиническим проявлениям;
6. исключение других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.Кроме неврологического осмотра, большую роль в постановке диагноза ДЭП играют дополнительные методы обследования. Обязательно тщательное терапевтическое обследование пациента для выявления и коррекции этиологических факторов (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца с нарушениями ритма и хронической сердечной недостаточностью, эндокринных заболеваний, метаболических нарушений и т.д.). Лабораторное исследование включает оценку анализа крови, изучение ее реологических свойств, гликемического профиля, выявление нарушений показателей функции печени и почек, определение уровня липидов крови. Из инструментальных методов исследования применяют ультразвуковое исследование кровотока по магистральным сосудам головы и шеи. При выявлении признаков существенных структурных нарушений в сосудистом русле проводится дальнейшее исследование с проведением МР-ангиографии, спиральной КТ сосудов мозга, рентгеновской ангиографии с последующей консультацией сосудистого или нейрохирурга.
Применение препарата Омарон при лечении дисциркуляторной энцефалопатии
Лечение ДЭП должно проводиться как для улучшения прогноза жизни пациента, так и для улучшения качества жизни больного, причем для пациентов старческого возраста последнее направление приобретает особое значение.
Патогенетическая терапия, направленная на основные причины недостаточности кровоснабжения головного мозга (атеросклероз и артериальная гипертензия), как показано в ряде крупномасштабных, хорошо организованных исследованиях, не имеет ограничений, связанных с возрастом больных. Последние сомнения в целесообразности активной антигипертензивной терапии у лиц старше 80 лет отпали после публикации весной 2008 г. результатов исследования HYVET , показавших положительный эффект подобной терапии для снижения не только риска осложнений (в том числе инсультов), но и общей смертности. Определение объема терапии основного или нескольких основных заболеваний, приведших к развитию или усугублению ДЭП -задача терапевта. Основной целью медикаментозного лечения сердечно-сосудистых заболеваний является улучшение прогноза жизни пациентов, при этом применение ряда классов препаратов может приводить к ухудшению качества жизни больных.
В то же время для пациента, особенно старческого возраста, максимально важно в результате терапии улучшить самочувствие, уменьшить или избавиться от субъективных симптомов заболевания. В клинической практике эффективность купирования основных жалоб определяет степень доверия пациента врачу и уровень комплайентности больного к проводимому лечению. Основными жалобами пациентов старческого возраста, даже при наличии нескольких тяжелых соматических заболеваний зачастую являются жалобы, связанные с неврологической патологией. Основой терапии, направленной на улучшение самочувствия пациента с дисциркуляторной энцефалопатией и улучшение качества его жизни, являются препараты, воздействующие на мозговое кровообращение на микроциркуляторном уровне (вазоактивные препараты), и препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (ноотропные средства). Немаловажным преимуществом этих препаратов при лечении лиц старческого возраста является их доступность и безопасность.
Вазоактивные препараты улучшают кровоснабжение головного мозга за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла. К ним относятся: блокаторы фосфодиэстеразы (тэофиллин, пентоксфиллин), в том числе растительного происхождения (гинкго билоба); кальциевые блокаторы, эффект которых наиболее выражен в том случае, если кровоток нарушен в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга (циннаризин, флунаризин, нимодипин); α-адреноблокаторы, действующие на рецепторы сосудистой стенки (ницерголин).
Ноотропные средства позволяют повысить нейрональную пластичность - т.е. увеличить адаптационные возможности нервных клеток, снизить их подверженность воздействию повреждающих факторов за счет улучшения обменных процессов в нейронах. Ноотропные препараты оказывают позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга, облегчают процессы обучения, консолидацию памяти. Единой классификации ноотропных средств не существует. К ним относятся производные пирролидона (пирацетам), производные диметиламиноэтанола (деанол, деманал-ацеглюмат), производные пиридоксина (пиридитол, пиритинол), химические аналоги ГАМК (гаммалон, аминалон), производные ГАМК (пикамилон, гопантеновая кислота), меклофеноксат.
Клинически оправданна комбинация вазоактивных и ноотропных препаратов , которая, с одной стороны, улучшает кровоснабжение, с другой - усиливает резервные возможности головного мозга. Дополнительным положительным эффектом комбинации является уменьшение побочных эффектов при совместном приеме (например, уменьшение нарушений сна и повышенной напряженности у некоторых пациентов в ответ на прием пирацетама при его сочетании с циннаризином). Достоинством фиксированной комбинации лекарственных препаратов считается повышение комплайентности пациентов к проводимой терапии за счет оптического уменьшения количества принимаемых лекарственных препаратов и невозможности самостоятельной избирательной коррекции доз одного из медикаментов.
Одной из наиболее часто используемых и исследованных фиксированных комбинаций является сочетание пирацетама в дозе 0,4 г и циннаризина в дозе 0,025 г. -Омарон . Совместное применение этих препаратов позволяет получить антигипоксический (превышающий таковой при использовании компонентов по отдельности, что показано на моделях экспериментальной гипоксии), метаболический (ноотропный) и сосудорасширяющий эффекты одновременно. При этом комбинация обладает нормотимическим эффектом за счет того, что седативное действие циннаризина дополняет активизирующий эффект пирацетама. К дополнительному положительному свойству комбинации при использовании у лиц старческого возраста относится отсутствие существенного влияния на показатели центральной гемодинамики, что позволяет использовать ее у пациентов с различными типами гемодинамики. Важным доводом в пользу применения фиксированной комбинации пирацетама и циннаризина является хороший эффект при лечении пациентов с преобладающими в клинической картине проявлениями астено-невротического синдрома как характерного проявления старческой недужности.
Материал и методы
Выполнено открытое сравнительное исследование эффективности терапии 40 пациентов старческого возраста, получавших лечение по поводу сердечно-сосудистой патологии в условиях терапевтического отделения государственного учреждения здравоохранения «Омский областной госпиталь для ветеранов войн». Основным критерием включения был диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, выставленный до госпитализации невропатологом поликлиники. Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 20 пациентов, получавших помимо терапии основного заболевания лечение препаратом Омарон (76-89 лет, средний возраст 83,4±3,21 года, мужчины 45%, женщины 55%). Вторая группа (75-85 лет, средний возраст 78,5±3,1, мужчины 30%, женщины 70%) получала стандартную терапию основного заболевания.
Проведено общеклиническое обследование. При опросе фиксировались жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение, нарушение сна и настроения, повышенную утомляемость и раздражительность, снижение памяти, пошатывание при ходьбе и другие симптомы, которые беспокоили больных на протяжении не менее 6 мес. Осмотр включал дополнительно аускультацию сосудов шеи для выявления признаков стенозирования магистральных артерий головы. При лабораторном обследовании обращалось внимание на показатели красной крови, лейкоцитарную формулу, уровень глюкозы крови, холестерина, креатинина и мочевины. Инструментально помимо обследования, предусмотренного основным диагнозом пациентов (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ЭКГ-мониторинг, абдоминальное ультразвуковое исследование), по клиническим показаниям проводилось рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника, ультразвуковое исследование сосудов шеи. Все пациенты консультированы неврологом и окулистом.
Оценка эффективности лечения проводилась на 15 день госпитализации (средний срок госпитализации 21 день) и через 30 дней после начала терапии амбулаторно. Учитывались динамика показателей по шкале SCAG (САНДОЗ клиникал ассесмент гериатрик) -12 симптомов по 4 степеням выраженности (0 - нет, 1 -редко, 2 - умеренно, 3 - постоянно) и показатели выполнения кинетических двигательных проб для правой и левой руки (время трех переборов пациентом большим пальцем руки от II до V пальца той же руки и в обратном порядке и количество сжатий кисти за 10 секунд для каждой руки отдельно).
Для изучения качества жизни использован общий опросник качества жизни Medical Outcomes Study-Short Form (MOS SF - 36). Опросник MOS SF - 36 является наиболее общим опросником оценки качества жизни, состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ), - сгруппированных в два показателя, «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Ответы на вопросы представлены в виде шкал Ликерта. После проведения шкалирования результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал (чем выше балл, тем лучше показатель качества жизни). Для представления результатов использован метод интегральных профилей с графическим представлением профиля качества жизни по шкалам опросника и анализом деформации профиля качества жизни.
Для статистического анализа использованы методы описательной статистики, метод парных сравнений с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок при проверке гипотез о наличии статистически значимых различий в группах, метод парных сравнений с использованием критерия Стьюдента для связанных выборок при проверке гипотез о наличии статистически значимых различий в группе до и после лечения и расчет критерия χ2 для оценки качественных признаков при сравнении групп. Цифровые статистические данные представлены в виде M±σ.
Результаты исследования
При статистическом анализе пациенты в группе контроля оказались достоверно моложе (р<0,005), разница по половому составу была статистически недостоверна.
Все обследованные имели полиорганную патологию, достоверных статистических различий в группах при анализе частоты диагностики различных заболеваний не выявлено (табл. 2). Чаще всего выявлялась ишемическая болезнь сердца (ИБС) в различных проявлениях, причем в среднем у каждого больного в обеих группах встречалось две нозологические формы ИБС (например, стенокардия и нарушения ритма, постинфарктный кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность - ХСН). Второй по частоте патологией сердечно-сосудистой системы была артериальная гипертония. Кроме того, у включенных в исследование лиц диагностировались хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патология желудочно-кишечного тракта (эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), остеоартроз, в том числе межпозвонковых суставов, в единичных случаях сахарный диабет и склерогенный порок сердца. У двух пациентов в группе приема Омарона в анамнезе были инсульты и у одного контузия в годы Великой Отечественной войны.
Таблица 2. Частота выявления отдельных заболеваний в группах обследованных пациентов
Заболевания Число пациентов % Число пациентов % ИБС: стенокардия 7 35±10,67 8 40±10,95 ИБС: постинфарктный кардиосклероз 7 35±10,67 7 35±10,67 ХСН IIA ФК 13 65±10,67 15 75±9,68 ХСН IIБ-III ФК 7 35±10,67 5 25±9,68 Нарушения ритма и проводимости 6 30±10,25 4 20±8,94 Порок аортального клапана 2 10±6,71 0 0 АГ 16 80±8,94 16 80±8,94 ХОБЛ 4 20±8,94 6 30±10,25 Остеоартроз 15 75±9,68 18 90±6,71 Сахарный диабет 2-го типа 1 5±4,87 3 15±9,68 Перенесенный инсульт 2 10±8,94 0 0 Патология пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 7 35±10,67 3 15±7,98 Желчнокаменная болезнь 2 10±8,94 5 25±9,68 Контузия в анамнезе 1 5±4,87 0 0 Достоверной разницы между группами при сравнении по частоте выявленной патологии с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок нет При опросе пациентов обеих групп с использованием шкалы САНДОЗ достоверных различий в частоте выявления отдельных симптомов не отмечено (табл. 3).
Таблица 3. Оценка симптомов по шкале САНДОЗ
Симптомы Число пациентов % Число пациентов % Провалы памяти 3 15±7,98 5 25±9,68 Забывчивость 12 60±10,95 14 70±10,25 Спутанность сознания 1 5±4,87 1 5±4,87 Головокружение 13 65±10,67 15 75±9,68 Шум в ушах 11 55±11,12 10 50±11,18 Головная боль 20 100 20 100 Утомляемость 20 100 20 100 Снижение физических возможностей 20 100 20 100 Недостаток целеустремленности и инициативы 17 85±7,98 14 70±10,25 Уныние, упадок духа 3 15±7,98 5 25±9,68 Нарушения сна 8 40±10,95 6 30±10,25 Чувство страха 1 5±4,87 0 0 Достоверной разницы между группами при сравнении по частоте выявленной патологии с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок нет Количественное определение выраженности симптомов по баллам достоверной (критерий соответствия χ2) разницы между группами также не выявило (табл. 4). У всех обследованных имелись головная боль, повышенная утомляемость и снижение толерантности к физическим нагрузкам, у большинства были постоянными снижение памяти и головокружение, примерно половина отмечала постоянный шум или звон в ушах.
Таблица 4. Выраженность отдельных симптомов шкалы САНДОЗ у обследованных пациентов
Баллы Симптомы Группа 1 (Омарон) (n) Группа 2 (n) 0 1 2 3 0 1 2 3 Провалы памяти 17 1 1 1 15 3 2 0 Забывчивость 8 0 0 12 6 2 0 12 Спутанность сознания 19 0 1 0 19 0 0 1 Головокружение 7 0 0 13 5 2 2 11 Шум в ушах 9 0 0 11 10 0 0 10 Головная боль 0 0 6 14 0 3 5 12 Утомляемость 0 0 0 20 0 0 0 20 Снижение физических возможностей 0 0 0 20 0 0 0 20 Недостаток целеустремленности и инициативы 3 1 4 12 16 0 4 10 Уныние, упадок духа 17 0 3 0 15 3 2 0 Нарушения сна 12 0 8 0 14 0 0 6 Чувство страха 19 0 1 0 20 0 0 0 Достоверной разницы между группами при сравнении по частоте выявленной патологии с использованием критерия соответствия χ2 нет При первичном осмотре больных выявлено, что в 1-й группе (Омарон) у 7 пациентов (35±10,67%), а во 2-й группе у 9 пациентов (45±11,12%) (различия статистически не достоверны) уровень АД на фоне проводившегося ранее лечения был повышен, причем значения выше 159/89 мм рт.ст. отмечались у одинакового количества больных в обеих группах (7 человек, 35±10,67%). Нарушения частоты ритма в виде тахикардии с частотой сокращений сердца 90 и более в минуту в покое выявлены у 4 пациентов (20±8,94%) в 1-й группе и у 3 (15±7,98%) во 2-й группе, брадикардия у обследованных была обусловлена приемом медикаментов (β-адреноблокаторы) и не превышала допустимых показателей. Неправильный ритм (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия) зарегистрированы у 6 (30±10,25%) обследованных в 1-й группе и 4 человек (20±8,94%) во 2-й группе, различия статистически недостоверны. Шумы над сосудами шеи выслушивались у 6 (30±10,25%) и 4 (20±8,94%) человек в 1-й и 2-й группах соответственно, различия статистически недостоверны. При проведении кинетических двигательных проб время трех полных переборов пальцами (рис. 1) и числа сжатий кисти за 10 с в группах достоверно не отличалось (рис. 2).
Рис. 1. Кинетическая двигательная проба с переборами пальцев кисти
Рис. 2. Кинетическая двигательная проба со сжатием кистейВсем пациентам проведено обследование по поводу основного диагноза согласно рекомендациям, в том числе 16 - ЭХОКГ, 5 - мониторирование ЭКГ При лабораторном обследовании статистического различия в показателях не выявлено, снижение уровня гемоглобина (минимальный показатель 112 г/л) найдено у двух (10±6,71%) пациентов в группе Омарона и у одного (5±4,87%) пациента в контрольной группе, повышение уровня гемоглобина (максимальный показатель 167 г/л) имелось у 2 (10±6,71%) и 4 (20±8,94%) больных соответственно, уровень холестерина был повышен примерно у половины пациентов (50±11,18 в 1-й группе и 45±11,12% во 2-й группе) (различия недостоверны), показатели гликемии, мочевины и креатинина у всех обследованных были в пределах нормы. Изменения сосудов глазного дна в виде ангиопатии отмечены у 100%. При осмотре неврологом в стационаре диагноз дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадий подтвержден у всех включенных в исследование. Ультразвуковое исследование сосудов шеи гемодинамически значимые нарушения кровотока не выявило.
Исследование качества жизни достоверного различия в баллах по шкалам в сравниваемых группах не дало. Анализ графического изображения позволяет выявить деформацию профиля жизни у пациентов обеих групп с провалами по всем шкалам, кроме шкал «психологическое здоровье» и «социальное функционирование» (рис. 3).
Рис. 3. Профиль качества жизни в группах сравнения до леченияПоказатели «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» в группах также достоверно не различались (рис.4).
Рис. 4. Физический и психологический компоненты здоровья в группах сравнения до леченияЛечение основного заболевания проводилось в соответствии с имеющимися в настоящее время рекомендациями, достоверных различий в частоте назначений различных фармакологических групп препаратов у исследованных не было. Для лечения АГ и ИБС использовались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, тиазидные и петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, ацетилсалициловая кислота, статины, пролонгированные нитраты. Кроме того, пациенты получали сахароснижающие таблетированные препараты при СД, бронхолитики при ХОБЛ, ингибиторы протонной помпы при кислотозависимых заболеваниях, препараты железа при железодефицитных состояниях, метаболическую терапию. Всем, больным, включенным в 1-ю группу, был назначен Омарон в дозе 1 таблетка 3 раза/сут., пациенты 2-й группы получали дополнительно к основной терапии в 4 случаях (20±8,94%) пирацетам парентерально, в 1 случае (5±4,87%) таблетки бетагистина. При контроле через 15 дней отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшение выраженности симптомов основного заболевания, стабилизация показателей гемодинамики, увеличение толерантности к физической нагрузке, повышение уровня гемоглобина в анализах крови. Достоверной разницы при повторном анализе частоты симптомов по шкале САНДОЗ между группами не выявлено.
Осмотр пациентов на 30-й день лечения после выписки из стационара на фоне продолжения рекомендованной терапии выявил, что состояние обследованных оставалось стабильным, сохранялись достигнутые показатели гемодинамики, не отмечено ухудшение симптомов основного заболевания. При оценке симптомов по шкале САНДОЗ достоверной разницы между группами сравнения в конце периода наблюдения не отмечено, при сравнении динамики симптомов в группах в 1-й осмотр и на 30-й день терапии получены достоверные положительные сдвиги в обеих группах (табл. 5), причем в группе, получавшей Омарон, различия были более достоверны (р<0,005 против р<0,05).
Таблица 5. Динамика показателей по шкале САНДОЗ в ходе лечения
Симптомы 1 осмотр 15 день 30 день 1 осмотр 15 день 30 день Провалы памяти 15±7,98 15±7,98 5±4,87 25±9,68 25±9,68 20±8,94 Забывчивость 60±10,95 60±10,95 40±10,95 70±10,25 70±10,25 65±10,67 Спутанность сознания 5±4,87 0 0 5±4,87 5±4,87 5±4,87 Головокружение 65±10,67 45±11,12 35±10,67 75±9,68 45±11,12 45±11,12 Шум в ушах 55±11,12 35±10,67 35±10,67 50±11,18 45±11,12 45±11,12 Головная боль 100 60±10,95 45±11,12 100 70±10,25 65±10,67 Утомляемость 100 100 90±6,7 100 100 100 Снижение физических возможностей 100 100 100 100 100 100 Недостаток целеустремленности и инициативы 85±7,98 85±7,98 60±10,95 70±10,25 70±10,25 60±10,95 Уныние, упадок духа 15±7,98 15±7,98 0 25±9,68 15±7,98 25±9,68 Нарушения сна 40±10,95 30±10,25 20±8,94 30±10,25 25±9,68 30±10,25 Чувство страха 5±4,87 0 0 0 0 0 Для более точной характеристики эффективности лечения был проведен анализ динамики показателей баллов по каждому симптому в обеих группах и между группами в последний день наблюдения (табл. 6 и 7). В группе пациентов, получавших Омарон, имелась достоверная разница баллов по симптомам: забывчивость, головокружение, шум в ушах и головная боль. В контрольной группе достоверные различия получены по двум симптомам: головная боль и недостаток целеустремленности и инициативы. При сравнении показателей баллов двух групп в конце наблюдения между собой достоверные отличия в пользу группы приема Омарона получены по одному симптому - головная боль (р<0,05).
Таблица 6. Динамика баллов по отдельным симптомам шкалы САНДОЗ в группе пациентов, получавших Омарон.
Симптомы / Баллы До лечения На 30-й день χ2 0 1 2 3 0 1 2 3 Провалы памяти 17 1 1 1 19 0 1 0 НД* Забывчивость 8 0 0 12 12 4 4 2 <0,001 Спутанность сознания 19 0 1 0 20 0 0 0 НД Головокружение 7 0 0 13 13 2 5 0 <0,001 Шум в ушах 9 0 0 11 13 0 5 2 <0,005 Головная боль 0 0 6 14 11 1 6 2 <0,05 Утомляемость 0 0 0 20 2 1 3 14 НД Снижение физических возможностей 0 0 0 20 0 0 0 20 НД Недостаток целеустремленности и инициативы 3 1 4 12 8 0 3 9 НД Уныние, упадок духа 17 0 3 0 20 0 0 0 НД Нарушения сна 12 0 8 0 16 1 2 1 НД Чувство страха 19 0 1 0 20 0 0 0 НД * НД - недостоверноТаблица 7. Динамика баллов по отдельным симптомам шкалы САНДОЗ в группе контроля.
Симптомы / Баллы До лечения На 30-й день χ2 0 1 2 3 0 1 2 3 Провалы памяти 15 3 2 0 16 0 2 2 НД* Забывчивость 6 2 0 12 7 3 1 9 НД Спутанность сознания 19 0 0 1 19 0 0 1 НД Головокружение 5 2 2 11 11 3 1 5 НД Шум в ушах 10 0 0 10 11 0 2 7 НД Головная боль 0 3 5 12 7 5 2 8 <0,05 Утомляемость 0 0 0 20 0 0 3 17 НД Снижение физических возможностей 0 0 0 20 0 0 2 18 НД Недостаток целеустремленности и инициативы 6 0 4 10 12 0 0 8 <0,05 Уныние, упадок духа 15 3 2 0 15 1 2 2 НД Нарушения сна 14 0 0 6 14 0 3 3 НД Чувство страха 20 0 0 0 20 0 0 0 НД * НД - недостоверноДостоверных сдвигов в результатах кинетических двигательных проб не получено. На результаты выполнения кинетических проб у обследованных лиц влияла не только степень выраженности проявлений ДЭП, но и наличие нарушений зрения, слуха, суставная патология, степень выраженности возрастных изменений.
Анализ показателей качества жизни пациентов в группе контроля с применением критерия Стьюдента для связанных выборок достоверных различий не выявил (рис. 5 и 6), хотя при визуальном анализе графической кривой имелась тенденция к улучшению показателей по шкалам «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование» и к ухудшению социального функционирования.
Рис. 5. Профиль качества жизни в контрольной группе в динамике
Рис. 6. Физический и психологический компоненты здоровья в контрольной группе в динамике (изменения НД)В группе пациентов, принимавших дополнительно Омарон, имелось достоверное статистически улучшение по шкалам «физическое функционирование» (р<0,02), «ролевое эмоциональное функционирование» (р<0,02), «психологическое здоровье» (р<0,001) (рис. 7) и улучшение показателя «психологический компонент здоровья» (рис. 8).
Рис. 7. Профиль качества жизни в группе приема Омарона в динамике
Рис. 8. Физический и психологический компоненты здоровья в группе Омарона в динамикеСравнение показателей качества жизни в 1-й группе и 2-й группе на 30-й день наблюдения (рис. 9) выявило статистическую значимость различий (р<0,05), при этом максимальные провалы отмечены по шкалам «социальное функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование».
Рис. 9. Сравнение профиля качества жизни в группах на 30-й день наблюденияОбсуждение и выводы
В исследование включены пациенты старческого возраста с взаимно влияющими полиморбидной патологией и возрастными изменениями организма, множественными лекарственными воздействиями. Подбор однородных групп и учет возможных факторов, оказывающих воздействие на результаты лечения у этой категории больных, крайне сложен. В проведенном обследовании при случайном распределении по группам статистически достоверной разницы по полу, частоте сердечно-сосудистой патологии, заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы, клиническим проявлениям ДЭП, данным осмотра (в том числе показателям гемодинамики) и результатам лабораторного обследования не выявлено, однако лица, включенные в группу лечения Омароном, оказались достоверно старше. У всех пациентов был длительный анамнез заболеваний, являющихся причинным фактором развития ДЭП (ИБС, АГ), к усугублению метаболических нарушений и гипоксии могли приводить СД, ХОБЛ, латентный дефицит железа, нарушения всасывания и переваривания при заболеваниях ЖКТ.
При осмотре пациентов имелись признаки атеросклероза периферических сосудов (аускультативные феномены), но окклюзирующих и гемодинамически значимых поражений при ультразвуковом исследовании не выявлено. Уровень холестерина при таких выраженных проявлениях атеросклероза был повышен только у половины обследованных, причем в небольшой степени. У большинства пациентов были выражены признаки остеоартроза, что не только ограничивало объем движений, но и могло быть дополнительным фактором для стойкого характера таких симптомов, как головная боль, быстрая утомляемость, снижение физических возможностей, нарушения сна и эмоциональные нарушения.
Медикаментозное лечение - одна из наиболее сложных проблем гериатрии. Вследствие наличия нескольких хронических заболеваний, определяющих прогноз жизни пациентов, возникает необходимость назначения больным старческого возраста большого числа медикаментов (вынужденная полипрагмазия) для постоянного приема, что приводит к низкой комплаентности больных. Дополнительным фактором, отрицательно действующим на комплайентность, является наличие возрастных изменений нервной системы, описанных ранее, и прогрессирование проявлений ДЭП. Возникает порочный круг: нарастание симптоматики соматических заболеваний требует расширения медикаментозного воздействия, а усугубление интеллектуальных и мнестических нарушений уменьшает степень соблюдения врачебных рекомендаций и приводит к дальнейшему ухудшению состояния пациента. Лечение энцефалопатии может не только улучшить самочувствие больных, но и повысить их комплайентность к проводимой постоянно базисной терапии заболевания сердечно-сосудистой системы.
Объединение двух действующих веществ в одной таблетке оптически уменьшает объем медикаментозного лечения, повышает приверженность пациентов к лечению: в группе лечения Омароном при добавлении его к основной терапии случаев отказа от лечения в течение всего срока наблюдения не было. Безусловно, положительным моментом у обследованных больных было начало лечения в условиях стационара при постоянном контроле приема лекарств со стороны медперсонала, тогда как в домашних условиях прием таблетированных медикаментов лицами старческого возраста, как правило, требует контроля со стороны окружения пациента.
Задача гериатрической фармакотерапии - продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума. Изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств на фоне инволюционных изменений и при взаимодействии с другими препаратами требует особого учета безопасности назначаемых препаратов. Применение Омарона не вызвало развития побочных эффектов, препарат хорошо переносился пациентами.
Схема ведения больных с ДЭП предусматривает в первую очередь воздействие на этиологические факторы заболевания, что улучшает прогноз жизни пациентов. Однако для больных зачастую определяющим в оценке эффективности терапии является улучшение самочувствия. Лечение пациентов в двух группах привело к достоверному уменьшению выраженности симптоматики ДЭП, улучшению общего самочувствия, однако в группе, принимавшей Омарон, эти изменения были более достоверны в целом, и имелось статистически достоверное улучшение по выраженности большего числа признаков (забывчивость, головокружение, шум в ушах и головная боль). Кроме того, выраженность головной боли при сравнении в двух группах пациентов на 30-й день наблюдения была достоверно меньше у тех, кто получал Омарон.
Качество жизни, изучаемое в медицине, - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Его составляющими являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие. Улучшение качества жизни при лечении лиц старческого возраста в силу особенностей заболеваемости и возрастных изменений, обсужденных ранее, является одной из наиболее актуальных задач терапии.
Показатели качества жизни в сравниваемых группах, исходно не отличавшиеся, достоверно улучшились при лечении только в группе пациентов, принимавших Омарон, причем положительные сдвиги отмечены не только по показателю психологического компонента здоровья и шкалам, отражающим его («ролевое эмоциональное функционирование» и «психологическое здоровье»), но и по шкале физического функционирования. Сравнение показателей шкал Ликерта на 30-й день наблюдения в группе лечения Омароном и контрольной показало достоверные различия между ними при отсутствии статистической разницы при первом осмотре.
Выводы
Добавление к базисной терапии пациентов старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ДЭП препарата Омарон достоверно уменьшает выраженность симптомов энцефалопатии (забывчивость, головокружение, шум в ушах и головная боль).
В группе лиц, получавших помимо терапии основного сердечно-сосудистого заболевания препарат Омарон, выраженность головной боли к 30-му дню лечения было достоверно меньше, чем в группе сравнения.
При одинаковой эффективности терапии сердечно-сосудистого заболевания, качество жизни достоверно улучшилось только в группе приема Омарона.
В динамике достоверные статистически положительные изменения качества жизни у лиц, принимавших Омарон, получены по шкалам физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья, а также по показателю психологического компонента здоровья.
Литература
1. Батышева Т.Т., Артемова И.Ю., Вдовиченко Т.В. и др. Хроническая ишемия мозга: механизмы развития и современное комплексное лечение // Справочник поликлинического врача. 2004. Т. 03, №4.
2. Бойко АН., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) //Consilium medicum. 2004. Т.06, №8.
3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия // Справочник поликлинического врача. 2002. Т.02, №3.
4. Дамулин И.В. Патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений // Consilium medicum. 2006. Т.08, №8.
5. Кадыков АС, Шахпаронова Н.В. Лечение и профилактика хронических сосудистых заболеваний головного мозга // Consilium medicum. 2005. Т. 07, №2.
6. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга //Consilium medicum. 2003. Т.05, №12.
7. Камчатнов П.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия //Consilium medicum. 2004. Т.06, №12.
8. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Воловец С.А и др. Комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии // Consilium medicum. 2005. Т.07, №8.
9. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность //Consilium medicum. 2006. Т.07, №12.
10. Левин О. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. 2006. Т.08, №8.
11. Мелентьев А. С.. Гасилин В. С., Гусев Е. И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М, 1995. 394 с.
12. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в медицине: учеб. Пособие / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 302 с.
13. Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 томах /Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Т. 2. 784 с.
14. Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 томах/Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Т. 3. 896 с.
15. Скворцова В.И, Стаховская Л.В, Гудкова В.В. и др. Хроническая ишемия мозга //Болезни Сердца и Сосудов. 2006. Т.01, №3.
16. Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., Кабанов А.А. и др. Возможности метаболической терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения // Consilium medicum. 2006. Т.08, №2.
| Июнь 2010 г. |
