Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Неврология; ТОМ 15; № 10; 2007; стр. 1-3.

Применение комбинированных препаратов в терапии хронической цереброваскулярной недостаточности

Профессор Е.А. Широков
Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», служба «СТОП-ИНСУЛЬТ», Москва

Цереброваскулярная патология составляет одну из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности. Инсульт и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга - основная причина обращений к неврологу среди пациентов старших возрастных групп. С увеличением продолжительности жизни удельный вес этой патологии в структуре заболеваемости возрастает. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов . В России наблюдается около 1 млн. больных, перенесших инсульт. При этом значительное число острых нарушений мозгового кровообращения остается неучтенным.

Существование хронической ишемии головного мозга, как формы цереброваскулярной патологии, долгое время ставилось под сомнение. Однако широкое внедрение в клиническую практику современных методов нейровизуализации, достижения нейрохимии и нейроморфологии подтвердили, что диффузные изменения нейрональных структур мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) возможны и без острых нарушений мозгового кровообращения. Формирование синдрома диффузного многоочагового повреждения мозга с характерными клиническими проявлениями обусловлено как сосудистыми, так и нейродегенеративными процессами, однако хроническая ишемия в большинстве случаев играет ведущую роль.

Инсульт и хроническая ишемия головного мозга вызываются общими причинами, самыми распространенными из которых являются атеросклероз церебральных артерий и артериальная гипертония. В настоящее время под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) принято понимать клинический синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные острые нарушения кровообращения (гипертонические кризы, инсульты), так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга [1,2].

В патогенезе ДЭ важную роль играет гипертоническая макро- и микроангиопатия, эндотелиальная дисфункция, обусловленная атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Для ДЭ характерны неврологические, эмоциональные, вегетативные и когнитивные симптомы нарушения функции головного мозга.

Симптоматика ДЭ формируется в результате нарушения связей между корой и подкорковыми структурами (феномен «разобщения»). Причиной «разобщения» являются диффузные изменения белого вещества головного мозга, коры, базальных ядер [2]. Атеросклеротические изменения сосудистой стенки и гипертоническая ангиопатия приводят к дисциркуляции в сосудистых бассейнах, хронической недостаточности мозгового кровообращения, ДЭ. Острые нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы сопровождаются нарушениями проницаемости гематоэнцэфалического барьера, сложной иммунной перестройкой, которые формируют синдром диффузного многоочагового повреждения мозга. В некоторых случаях ведущую роль в патогенезе ДЭ играют нарушения липидного и углеводного обмена, полицитемия, наклонность к внутри-сосудистому тромбообразованию. Комплекс обменных, макро- и микроциркуляторных нарушений ведет к проявлениям клинических симптомов недостаточности мозгового кровообращения [3,4,5].

В зависимости от клинических проявлений принято выделять три стадии ДЭ.

На первой стадии симптоматика носит преимущественно субъективный характер. Больные жалуются на головную боль, несистемное головокружение, шум в ушах или тяжесть в голове, нарушение сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках, снижение памяти, трудности концентрации внимания. Эти симптомы носят неспецифический характер и обусловлены преимущественно функциональными, эмоциональными расстройствами, сопутствующими хронической недостаточности кровоснабжения [2,4]. Наряду с эмоциональными расстройствами на первой стадии ДЭ могут выявляться нарушения когнитивных функций, чаще всего в виде замедленности психической активности, уменьшения объема оперативной памяти, инертности интеллектуальных процессов. Как правило, на этой стадии ДЭ когнитивные нарушения не формируют клинически очерченного синдрома и поэтому классифицируются как легкие [2]. Астено-невротический синдром, характерный для начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и первой стадии ДЭ, существенно не нарушает социальной адаптации пациента. В неврологическом статусе может отмечаться анизорефлексия, неуверенность при выполнении координаторных проб, легкая атаксия. Как эмоциональные и когнитивные нарушения, изменения в неврологическом статусе на данной стадии ДЭ носят неспецифический характер, поэтому принципиальное значение для диагностики сосудистой мозговой недостаточности на первой стадии ДЭ имеют инструментальные методы исследования, подтверждающие сосудистую природу поражения головного мозга -допплерография, электроэнцефалография [2,5].

Вторая стадия ДЭ характеризуется клинически очерченными синдромами - псевдобульбарным, экстрапирамидным, пирамидным, синдромом умеренных когнитивных нарушений. Клинические проявления отличаются стабильностью, устойчивостью к лечению, наклонностью к прогрессированию. Как правило, проявления эмоциональной дисфункции становятся более стойкими. Слабодушие, диссомнии, раздражительность оказывают существенное влияние на качество жизни больного.

На третьей стадии ДЭ обычно отмечается сочетание нескольких неврологических синдромов и, как правило, обнаруживается сосудистая деменция - нарушения памяти и других когнитивных функций, которые приводят к дезадаптации пациента в повседневной жизни. Весьма характерен для этой стадии псевдобульбарный синдром и нарушения функции тазовых органов. Часто на первый план в клинической картине выдвигаются признаки экстрапирамидного синдрома, затрудняющие повседневную активность больного [2,5].

Недостаточность мозгового кровообращения является результатом развития разнообразных патологических процессов, сердечно-сосудистых заболеваний. Антигипертензивная терапия, лечение сердечной недостаточности, реконструктивная сосудистая хирургия при стенозирующих процессах брахиоцефальных артерий составляют основу лечения при цереброваскуляной недостаточности. Однако метаболическая терапия, основу которой составляют ноотропы, занимает не последнее место в индивидуальных программах лечения больных с ДЭ. Это обусловлено доступностью и безопасностью лекарственных средств, оказывающих влияние на обменные процессы головного мозга. Ноотропы существенно улучшают когнитивные функции и качество жизни. Метаболическая терапия увеличивает компенсаторные возможности головного мозга и нейрональную пластичность, под которой в настоящее время понимают способность нейронов менять свои функциональные свойства в процессе жизнедеятельности -увеличивать количество дендритов, образовывать новые синапсы, изменять мембранный потенциал. Вероятно, нейрональная пластичность лежит в основе процесса восстановления утраченных функций, который наблюдается после нетяжелого инсульта [6,7].

Одним из наиболее известных препаратов группы ноотропов является пирацетам . В эксперименте установлено, что применение пирацетама способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне применения данного препарата отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к увеличению метаболических процессов. В последние годы некоторые тонкие механизмы действия ноотропов на нервную систему получили подтверждение в клинике и в экспериментах. Оказалось, что влияние пирацетама на утилизацию кислорода и обмен глюкозы зависит от условий, в которых протекает этот процесс. В аэробных условиях пирацетам увеличивает поглощение кислорода и гликолиз приблизительно на 30%. В условиях гипоксии пирацетам усиливает гликолиз за счет активации пентозофосфатного цикла. Кроме того, в условиях гипоксии пирацетам увеличивает синтез аденозинтрифосфата (АТФ), кругооборота АТФ - цАМФ в нейронах. Этот процесс происходит не за счет анаэробного окисления, так как уровень лактата при этом не повышается. Индукция пирацетамом пентозафосфатного, гексозафосфатного циклов и аденилаткиназы в конечном итоге ведет к улучшению утилизации кислорода тканях мозга. Установлено, что пирацетам увеличивает активацию фосфолипаз с повышением обмена фосфатилхолина и фосфатидилэтаноламина, белкового синтеза, а также синтеза и кругооборота цитохрома b5. При этом увеличивается текучесть клеточной мембраны и ингибируются процессы перекисного окисления липидов [5,6,8].

Несмотря на то, что по своей химической структуре пирацетам можно рассматривать как циклическое производное ГАМК, согласно данным фармакокинетического исследования препарата циклическая часть его молекулы не подвергается размыканию с образованием ГАМК, которая могла бы оказывать прямой эффект на передачу нервного импульса. Не обладая непосредственным влиянием на обмен нейромедиаторов, препарат все же улучшает межнейронную передачу. Пирацетам достоверно повышает содержание серотонина (5-НТ) во фронтальной коре мозга и уменьшает - в полосатом теле, гипоталамусе и стволе мозга. Уровень дофамина под воздействием пирацетама повышается во фронтальной коре и полосатом теле. Влияние пирацетама на холинергическую систему мозга проявляется в усилении синтеза и выброса ацетилхолина, обратного захвата холина тканями мозга, в повышении чувствительности и числа мускариновых рецепторов. При исследовании скорости оборота моноаминов установлено, что пирацетам ускоряет обмен дофамина в коре мозга и гипоталамусе, ускоряет оборот норадреналина в стволе мозга и замедляет его в полосатом теле и гипоталамусе [7-9].

Установлен положительный клинический эффект пирацетама у пациентов с легкими когнитивными нарушениями возрастного характера, в восстановительном периоде ишемического инсульта, особенно при корковых очагах с клиникой афазии [4,5].

Стимулирующее действие препарата особенно отчетливо проявляется при астенических синдромах. Пирацетам способствует редукции остаточных явлений неврологического дефекта, устранению нарушений вегетативной регуляции, улучшению общего самочувствия и работоспособности.

Сочетание ноотропов с вазоактивными препаратами в терапии ДЭ определяется патогенезом цереброваскулярных расстройств, в основе которых лежит сосудистый фактор. Использование взаимодополняющих эффектов пирацетама и циннаризина (Омарон^®) в последние годы получило наиболее широкое распространение в клинической практике.

Селективный блокатор кальциевых каналов IV класса циннаризин улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, оказывает существенное влияние на микроциркуляцию. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их чувствительность к биогенным сосудосуживающим веществам (адреналин, норадреналин), брадикинину. Важным преимуществом циннаризина следует считать его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, что расширяет показания к применению препарата при вестибулярных дисфункциях [5]. Циннаризин характеризуется высокой тропностью к сосудам головного мозга. Кроме того, препарат оказывает существенное влияние на свойства крови, улучшая микроциркуляцию, повышая деформируемость эритроцитов и снижая повышенную вязкость крови. Циннаризин обладает умеренной антигистаминной и седативной активностью, что в некоторых случаях препятствует его применению у больных с астеническими синдромами. Однако легкий седативный эффект препарата, может быть использован у больных с проявлениями астено-невротического синдрома, нарушениями сна.

Сочетание пирацетама с циннаризином в препарате Омарон^® позволяет получить оптимальные результаты при лечении больных с клиническим проявлениями ДЭ. Седативные эффекты циннаризина сглаживаются стимулирующим действием пирацетама. При этом сохраняются все преимущества вазоактивного действия препарата. Более того, имеет место потенциирование терапевтических эффектов ноотропов и сосудоактивных средств.

Комбинированная метаболическая терапия традиционно проводится курсами 1-2 раза в год. Оптимальная продолжительность курса 2-3 месяца. Соотношение действующих компонентов в комбинированной терапии составляет обычно 75 мг циннаризина и 1200 мг пирацетама в сутки, что обеспечивает необходимый баланс седативных и стимулирующих эффектов комбинации. Такая суточная доза достигается при использовании 1-й таблетки Омарон^® 3 раза в сутки и не вызывает нежелательных эффектов в виде сонливости или возбуждения.

Показания для проведения комбинированной терапии весьма широки и включают начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, все формы ДЭ, дисциркуляцию в системе позвоночных артерий, вестибулопатии. Заслуживает отдельного внимания эффективность этой комбинации при лечении пациентов с преобладающими в клинической картине проявлениями астено-невротического синдрома. Не оказывая существенного влияния на гемодинамические показатели, комбинированная терапия препаратом Омарон^® может проводиться у больных с артериальной гипертонией и гипотонией. Хорошая переносимость Омарона^®, а также удобная в плане контроля терапии упаковка (расфасовка по 90 таблеток позволяет провести курс лечения в течение месяца 1 или 2 упаковками) позволяет повысить комплаентность к лечению и использовать эту комбинацию в плановых терапевтических курсах.

Литература
1. Кухтевич И.И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы. М., Медицина, 1997.- 236 с.
2. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых//РМЖ, 1997; 5: 20-24
3. Широков Е.А. Дисциркуляция в системе позвоночных артерий//РМЖ, 2005; 3:506-508.
4. Широков Е.А., Грудень М.А., Денищук И.С., Елистратова Е.И. Особенности содержания белка S100b и антител к нему в сыворотке крови пациентов при кризовом течении гипертонической болезни //Клиническая медицина. 2006. -№11. С. 45 - 48.
5. Preoteasa D., Popescu M., Mocanu C., Camen D. Free radicals and respiratory pathology. Oftalmologia. 2001; 54 (4): 73-82.
6. Гусева М.Р., Дубовская Л.А. Препарат фезам в клинической практике офтальмолога. Показания к применению при заболеваниях глаз у детей. Офтальмология 2004;! (4): 44-49.
7. Одинак М.М. Военная неврология. С-Пб., 2004, -355 с. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. С-Пб., 2002, -665с.
8. Кабанов А.А., Бойко А.Н., Еськина Т.А. и др. Применение фезама у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения.// Неврологический журнал. 2004; 9 : 33 - 35.
9. Селицкая Т.И. Центральная атеросклеротическая хориоретинопатия. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1985, 131с.