Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Неврология; ТОМ 16; № 12; 2008; стр. 1-3.

Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях: диагноз и лечение

Ю.А. Старчина, профессор В.А. Парфенов
ММА имени И.М. Сеченова

Цереброваскулярные заболевания - одна из наиболее актуальных проблем современной неврологии, учитывая высокую распространенность этой патологии в популяции и стремительное постарение населения. Характер эпидемии приобрели в последние десятилетия факторы риска развития цереброваскулярной патологии : артериальная гипертензия, атеросклероз, заболевания сердца. Коррекция их остается неудовлетворительной, несмотря на значительные средства, направляемые на борьбу с ними.

В 1993 году Hachinski V. [13] предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания. В структуре сосудистых когнитивных расстройств предложено было рассматривать собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция с сосудистым компонентом) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции [13,16]. Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств, отражающая дисфункцию лобных долей головного мозга вследствие формирования синдрома разобщения, часто включает замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушения произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую, повышенную отвлекаемость, персеверации и повышенную импульсивность, а также снижение аналитических способностей [2,8,9]. Первичные нарушения памяти не характерны для сосудистых когнитивных расстройств, но могут отмечаться нарушения оперативной памяти -пациентам трудно удерживать большой объем информации, переключаться с одной информации на другую. Это затрудняет обучение и получение новых навыков, но не распространяется на запоминание и воспроизведение событий жизни [8,9].

В отечественной литературе сосудистые когнитивные расстройства традиционно рассматриваются в рамках дисциркуляторной энцефалопатии . Дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскулярное заболевание), проявляющееся расстройством его функций [2,7,9]. Одним из основных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии является снижение памяти и других когнитивных функций, приводящее на выраженной стадии заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, или сосудистая деменция) к нарушению профессиональной, общественной и (или) бытовой адаптации [2,9]. К критериям диагностики дисциркуляторной энцефалопатии относят:

наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;

наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);

наличие причинно-следственной связи между 1 и 2 - связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;

клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Этиология и патогенез дисциркуляторной энцефалопатии те же, что и при острых нарушениях мозгового кровообращения [2,7,9]. Наиболее часто основными заболеваниями являются артериальная гипертония, церебральный атеросклероз и (или) сахарный диабет. Прогрессирование расстройств функций мозга может быть вызвано как острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и хронической ишемией головного мозга (недостаточностью церебрального кровообращения) [2,7,9].

Морфологическими изменениями в головном мозге, приводящими к развитию когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией, могут быть повторные инсульты, единичный инсульт в стратегически важной для когнитивных функций области головного мозга, множественные «немые» лакунарные инсульты, значительное диффузное и очаговое поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) [1,10]. Как было показано во многих исследованиях, сосудистые факторы риска способствуют также более быстрому появлению и прогрессированию когнитивных расстройств нейродегенеративного характера (болезни Альцгеймера) [14,18]. Кроме этого, у пациентов с цереброваскулярной патологией часто развиваются эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного характера (связанные с сосудистым поражением лобных долей головного мозга или отражающие психологическую реакцию на болезнь), которые могут оказывать негативное влияние на когнитивные функции.

Пациентам с факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний, предъявляющим жалобы на снижение памяти, показано проведение нейропсихологического тестирования, которое позволяет объективно выявить когнитивные расстройства и предположить их возможную причину. Скрининговыми нейропсихологическими методиками могут быть краткая шкала оценки психического статуса, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов, тест запоминания пяти слов, тест вербальных ассоциаций [3,5]. Как показывают результаты наших исследований, именно когнитивные расстройства представляют собой наиболее раннее и объективное проявление хронической сосудистой патологии головного мозга , в отличие от жалоб на головную боль, головокружение, снижение работоспособности и повышенную утомляемость, на которых пациенты зачастую предпочитают фиксировать внимание врача. Многочисленные жалобы пациентов могут быть связаны с эмоциональными расстройствами (тревожность, депрессия) либо быть проявлением другого неврологического заболевания -головных болей напряжения, периферической вестибулопатии и т.д., они не могут быть единственной основой диагноза дисциркуляторной энцефалопатии. В то время как без проведения хотя бы скрининговых нейропсихологических тестов невозможна диагностика когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, особенно в случае их бессимптомного развития на начальной стадии, диагноз хронической цереброваскулярной патологии не выставляется, необходимо также исследование эмоционального статуса, позволяющее выявить депрессию (псевдодеменцию), которая при значительной степени выраженности вызывает сходные с деменцией когнитивные расстройства.

Большое значение в лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, у которых отмечаются когнитивные расстройства, имеет коррекция сосудистых факторов риска. Если в анамнезе у пациента был ишемический инсульт или инфаркт миокарда, показано применение антитромбоцитарных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол), а при наличии мерцательной аритмии -непрямых антикоагулянтов [6,10]. У пациентов с артериальной гипертензией показано применение антигипертензивных лекарственных средств, эффективность которых была доказана в плане снижения риска развития инсульта и когнитивных расстройств (комбинации диуретика индапамида с ингибитором АПФ периндоприлом, блокатора рецепторов к ангиотензину II эпросартана, блокатора кальциевых каналов нитрендипина) [4,6,12, 15,17]. Результаты повторных магнитно-резонансных томограмм показывают, что длительная антигипертензивная терапия благоприятно сказывается на состоянии головного мозга и способствует снижению частоты развития немых лакунарных инфарктов и замедлению прогрессирования лейкоареоза [11]. Рекомендованы также рациональная диета, отказ от злоупотребления алкоголем и курения, контроль уровня сахара крови и снижение уровня холестерина с использованием статинов, умеренные регулярные физические упражнения.

При наличии значительных эмоциональных нарушений рекомендуется рациональная психотерапия и назначение антидепрессантов и анксиолитиков, в зависимости от характера имеющихся эмоциональных расстройств. Лечение показано как в тех случаях, когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие органического поражения головного мозга.

Для улучшения памяти и других когнитивных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией рекомендуют достаточную умственную нагрузку, тренировку памяти, а также использование лекарственных препаратов. Для коррекции когнитивных нарушений могут быть использованы различные лекарственные средства: ноотропные (пирацетам), аминокислотные и пептидергические, ацетилхолинергические (донепизил, галантамин, ривастигмин), глутаматергические, стандартизированный экстракт гинкго билоба, а также винпоцетин, глиатилин, инстенон и ряд других лекарственных средств [3,10]. Выбор конкретного лекарственного средства определяется тяжестью и характером когнитивных нарушений, наличием сопутствующих заболеваний у пациента, переносимостью данного лекарственного препарата.

При наличии когнитивных расстройств в стадии деменции у пациентов с цереброваскулярной патологией положительный эффект может быть достигнут применением ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил) и блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина [3,10,14]. В большинстве случаев рекомендуется длительное (пожизненное) лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить когнитивные и двигательные функции пациента, облегчить уход за ним со стороны родных. В последние годы обсуждается возможность применения комбинированной терапии, сочетающей ацетилхолинергические средства и акатинола мемантина, обеспечивающей комплексное воздействие на разные звенья патогенеза когнитивных нарушений, эффективность такой терапии в настоящее время широко изучается [10,14].

Ноотропный препарат пирацетам (синтезированный аналог гамма-аминомасляной кислоты) улучшает утилизацию глюкозы в коре головного мозга, усиливает церебральную холинергическую проводимость, микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию тромбоцитов, улучшает интегративную деятельность мозга. Пирацетам дает положительный эффект у пациентов с легкими когнитивными расстройствами, а также у пациентов, перенесших инсульт при наличии афазии. Циннаризин, наиболее традиционный вазоактивный препарат, применяемый в неврологии, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол и реакцию на эндогенные вазоконстрикторы, повышает устойчивость тканей к гипоксии, влияет на вязкость крови благодаря повышению эластичности мембран эритроцитов и их способности к деформации. Сосудорасширяющий эффект циннаризина не сопровождается существенным влиянием на системное артериальное давление.

В отечественной неврологии традиционно применяется использование пирацетама в комбинации с вазоактивными препаратами, способствующее взаимному потенциированию положительных эффектов и коррекции таких побочных действий пирацетама, как подавленность, раздражительность, нарушения сна. Наиболее распространена комбинация пирацетама с циннаризином, используемая в отечественном лекарственном препарате Омарон фармацевтической компании «Нижфарм». Омарон - отечественный комбинированный препарат многофункционального действия, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Курс лечения подбирается индивидуально и составляет от 1 до 3 месяцев по 1-2 таблетки в сутки. Омарон назначается прежде всего при цереброваскулярных заболеваниях, а также энцефалопатиях различного генеза, заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся снижением когнитивных функций. Курсовое лечение Омароном способствует уменьшению утомляемости, улучшению памяти и настроения. Многолетнее использование пирацетама в клинической практике подтвердило его хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов, а положительное действие пирацетама наиболее выигрышно проявляется в комбинации с циннаризином.

Таким образом, нарушение памяти и других когнитивных функций является наиболее ранним и объективным проявлением хронического цереброваскулярного заболевания. Для лечения когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии большое значение имеет коррекция сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний сердца, сахарного диабета), что способствует профилактике ишемического инсульта и предупреждению прогрессирования поражения головного мозга. В лечении сосудистой деменции ведущее значение имеет применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил) и блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина, а также их сочетания. Лекарственное лечение сосудистых когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, может включать различные ноотропные и вазоактивные препараты. Перспективным представляется использование комбинированных лекарственных средств, представителем которых является Омарон .

Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. - 228 с.
2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» / Под ред. Н.Н. Яхно. - М. Медицина, 2005. - Т.1. - С. 231-302.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005 - 71 с.
4. Парфенов В.А, Старчина Ю.А., Яхно Н.Н. Эпросартан (теветен) в профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений. Неврологический журнал.-2007.- №1.-с.46-51.
5. Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Автореф. Дисс.на соиск.к.м.н.-Москва.- 2006.
6. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001 - 192 с.
7. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. невропатол. психиатр. -1985. -N 9. - С. 1281-1288.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства. РМЖ-Т 13.- №12-2005-стр.789-793.
9. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврологический журнал -2006. - Приложение № 1. - С.4-12.
10. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J, Ames D., Gustafson L. Et al.-Martin Dunitz-2004.
11. Dufouil С, Chalmers J, Coskun O. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) Magnetic Resonance Imaging Substudy//Circulation.-2005.-112(1 l).-P.1644-1650.
12. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. // Lancet 1998; 352: 1347-1351.
13. Hachinski V, Bowler JV. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Neurology 1993;43:2159-2160.
14. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack // Lancet 2001; 358: 1033 - 1041.
16. Rockwood K., Wentzel C, Hachinski V.et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology 2000;54:447-451
17. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Mortality and morbidity after stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). // Stroke 2005; 36: 1218-1226.
18. Shah R.C., Wilson R.S., Bienias J.L et al. Relation of blood pressure to risk of incident Alzheimer's disease and change in global cognitive function in older persons//