Применение препарата Гексикон Д в лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек c изучением биоценоза влагалища

Косых С.Л.
Кемеровский центр охраны репродуктивного здоровья МУЗ ДГКБ №5
г. Кемерово

В последние годы резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков.
Несмотря на значительные достижения в области диагностики, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте воспалительные заболевания гениталий являются одной из актуальных проблем детской гинекологии, их частота в структуре гинекологических заболеваний девочек достигает 65%. Согласно анализу распространенности и выявляемости вульвовагинитов в Российской Федерации по данным Уваровой Е.В., Латыповой Н.Х. хронический вульвовагинит обнаружен у 48,1% девочек в ходе профилактических осмотров и у 29,8% - по данным обращений к детским гинекологам.

В структуре выявленной гинекологической патологии у девочек и девушек по обращаемости в нашем Центре Охраны Репродуктивного Здоровья вульвовагиниты составляют 58%.

Клиническое значение этих воспалительных поражений в том, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма в репродуктивном возрасте.

Хронические заболевания урогенитальной системы способствуют формированию синехий (сращений) малых половых губ вплоть до закрытия мочевого канала, что приводит к нарушениям оттока мочи и способствует инфицированию мочевой системы.

При длительно текущем вульвовагините возможно образование полипов, кондилом, рубцовых изменений во влагалище. Возможен переход воспалительного процесса на матку и придатки, что чревато возникновением нарушений менструальной функции. В дальнейшем все это может значительно затруднить половую жизнь и негативно повлиять на репродуктивную функцию.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, которые более выражены в период полового покоя или нейтральный период (от рождения до 7-8 лет) предрасполагают к развитию воспалительных процессов наружных половых органов и влагалища: низкое расположение отверстия мочеиспускательного канала, отсутствие задней спайки, вход во влагалище зияет, девственная плева тонкая, гипоэстрогения обуславливает восприимчивость слизистой оболочки влагалища к инфекциям. Кожа детей раннего возраста тонкая, разрыхленный роговой слой легко подвергается вредным воздействиям.

Инфицированию так же способствует близкое расположение прямой кишки, отсутствие оволосения, недостаточное развитие малых половых губ и жировой ткани больших половых губ. Также имеют значение недостаточно сформировавшиеся гигиенические навыки у детей.

В последние годы наблюдается увеличение частоты и тяжести течения воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии, что очевидно связано с ухудшением экологии, распространение дисбиотических состояний, изменение микрофлоры, которые часто являются следствием неоправданного использования антибактериальных препаратов, что тем самым способствует снижению иммунно-биологического состояния растущего организма.

В связи с этим актуальным является разработка высокоэффективных методов лечения этой патологии с учетом возраста детей. Обилие лечебных схем свидетельствует об их недостаточной эффективности. Было решено применить местное лечение препаратом ГЕКСИКОН Д у девочек и девушек страдающих вульвовагинитами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оценить эффективность применения препарата Гексикон Д у девочек и девушек с неспецифическими вульвовагинитами с изучением микробного пейзажа влагалища до менархе и после менархе.

Гексикон Д (ОАО «НИЖФАРМ»), – суппозитории вагинальные, которые предназначены и выпущены специально для детей и девушек-девственниц. Каждый суппозиторий содержит 8 мг. активного вещества хлоргексидина и имеет полиэтиленоксидную основу, которая активно адсорбирует экссудат и обеспечивает быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани. Хлоргексидин является антисептиком широкого спектра действия, активен в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, при этом он не нарушает функциональную активность лактобацилл. Размер суппозитория препарата Гексикон Д оптимален для применения у девочек, удобен для введения во влагалище.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Настоящее иссследование проводилось на базе Детской многопрофильной больницы КЦОРЗ.
Под наблюдением находились 58 девочек от 2 до 15 лет.

I группу составили 26 девочек в возрасте от 2 до 7 лет.

II группу составили девочки в возрасте от 7 до 15 лет. В их числе оказалось 13 девочек до менархе и 19 девочек имевших менструации.

Все девочки получали комбинированное местное лечение путем орошения слизистой влагалища антисептиками либо местную противовоспалительную терапию с применением настоев лечебных трав (сидячие ванночки с ромашкой, календулой, шалфеем), с последующим применением вагинальных суппозиториев Гексикон Д 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При поступлении у всех пациенток отмечались жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов, при осмотре выявлены местные катаральные проявлениями в виде гиперемии вульвы, в некоторых случаях с переходом в область промежности, наличие желтоватых выделений из половых путей, иногда зуд и ощущение жжения.

У 43 (74,1 %) девочек заболевание возникло впервые, у 15 (25,9 %) имело место рецидивирующее течение.

Комплексное обследование пациенток включало: оценку жалоб, осмотр наружных половых органов, бимануальное гинекологическое исследование per.rectum, бактериоскопическое и бактериологическое исследование биоптата из влагалища, которые производили до и после лечения. Также проводили обследование на выявление специфических возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, гонококки) методом ПЦР диагностики с исследованием первой порции утренней мочи.

По данным Уваровой Е.В. обследование детей на наличие у них так называемой оппортунистической инфекции выявило, что инфекции передаваемые половым путем (ИППП), составляют 33% в структуре острых и 25% в структуре хронических вульвовагинитов.

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют с последующими осложнениями.

У всех пациенток специфический вульвовагинит был исключен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Девочкам и девушкам проводилось обследование на общесоматические заболевания, принимая во внимание, что они могут являться провоцирующими факторами для возникновения вульвовагинитов.

34 (58,6 %) девочки имели отягощенный соматический анамнез. Из них 10 (29,4%) имели дисбактериоз кишечника, высокий инфекционный индекс преобладал у 7 (20,6 %) девочек, у 8 (23,5%) – инфекции мочевыводящих путей, 5 (14,7%) – с аллергическим дерматитом, у 4 (11,8%) девочек выявлена глистная инвазия.

При бактериологическом исследовании наиболее часто из неспецифической бактериальной микрофлоры влагалища определялась кокковая микрофлора:

стафилококк эпидермальный, стафилококк золотистый, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, мобилункус, лактобактерии, бифидобактерии и другие.

Эффективность терапии оценивали по времени исчезновения клинических проявлений, нормализации результатов бактериоскопического и бактериологического исследований. Одновременно с местным лечением проводили санацию очагов хронической инфекции.

В процессе лечения жалобы на дискомфорт в области гениталий, наличие патологических выделений из влагалища, зуд исчезли у всех пациенток на 3-4 день применения лечения препаратом Гексикон Д.

При гинекологическом исследовании у этих пациенток состояние вульвы и влагалища не имело признаков воспалительного процесса.

Вследствие индивидуальной непереносимости применение препарата Гексикон лечение было прекращено у двух девочек первой группы (2 и 4 лет) и одной девочки в возрасте 11 лет. После отмены лечения явления непереносимости исчезли самостоятельно без лечения на следующие сутки.

Таблица №1. Динамика изменения лейкоцитоза во влагалищных мазках до менархе и менструирующих девочек до и после лечения.

показатели	До менархе	После менархе
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
лейкоциты	15-18	0-1	18-20	2-3
слизь	++	+	+++	+
эпителий	6-8	1-2	10-12	3-4
флора	грамм(±)кокки грамм(±)палочки в большом кол-ве	грамм(+)кокки единичные	грамм(±)кокки грамм(±)палочки в большом кол-ве диплококки(+)единичные гарднереллы	грамм(±)кокки незначит.кол-во
лактобациллы	-/+	-/+	-/+	+

В микробном пейзаже влагалища у девочек допубертатного возраста до лечения преобладали микроорганизмы кишечного происхождения. При контрольном обследовании спустя 5-7 дней после окончания курса терапии кишечная микрофлора исчезла, значительно уменьшилось количество эпидермального стафилококка и содержание условно патогенных микроорганизмов обнаруживались в количествах, соответствующих нормативным значениям.

В то же время применение препарата Гексикон Д не оказало негативного влияния на содержание представителей нормальной микрофлоры влагалища – лактобактерий и бифидобактерий.

У 12 девочек с неспецифическим вульвовагинитом до менархе в микробном пейзаже влагалища до лечения доминировали Е.coli (в 8 случаях), St.saprofiticus и Prot. mirabilis (в 7 случаях), St. epidermidis (у 6 девочек). Остальные представители условно-патогенной микрофлоры встретились реже: St. aureus и Enter. faecalis - в 5, St. vaginalis – в 4, mobikuncus и bifidobacterium – в 3, klebsiella и lactobacillus – в 2 случаях.

При контрольном обследовании после окончания лечения препаратом Гексикон Д по 10-дневной схеме интравагинального применения в микробном пейзаже у девочек до менархе исчезли стрептококки, энтерококк, золотистый стафилококк и E.coli, уменьшилось количество эпидермального стафилококка.

У 19 менструирующих девушек с неспецифическим вульвовагинитом во влагалищном биотопе микробный состав был представлен ассоциациями лактобактерий (у 11 пациенток), E.coli (у 9), St. saprofiticus (у 8), St.aureus и klebsiella (у 6), Gardnerella vaginalis выявлена в 4 случаях. Другие микроорганизмы условно-патогенной микрофлоры ассоциировались реже.

При контрольном обследовании так же как и у девочек препубертатного периода, у менструирующих подростков через 5 дней после окончания курса лечения в микробном пейзаже влагалища E.coli, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, энтерококк, кишечная палочка обнаружены не были. Исчезли гарднереллы. Тогда как эпидермальный стафилококк и клебсиелла были ассоциированы в 1 случае. Концентрация молочнокислых бактерии, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды влагалища у менструирующих пациенток не снизилась.

На диаграмме представлена общая структура преобладавших микробных ассоциаций влагалищного биотопа.

В таблице №2 отображена динамика изменения микроценоза влагалища с учетом возраста девочек до и после лечения препаратом Гексикон Д.

Виды микрофлоры	I группа (2-7) (N=24)	II группа (7-15)
	До лечения	После лечения	До менархе (N=12)	После менархе (N=19)
			до лечения	После лечения	До лечения	После лечения
St.aureus	10 (41,7%)	-	5 (41,6%)	-	6 (31,6%)	-
St.epidermidis	12 (50%)	6 (25%)	6 (50%)	1 (8,3%)	5 (26,3%)	1 (5,3%)
St.saprofiticus	2 (8,3%)	-	7 (58,3%)	-	8 (42,1%)	-
Echerichia coli	15 (62,5%)	-	8 (66,6%)	-	9 (47,3%)	-
Enter.faecalis	18 (75%)	-	5 (41,6%)	-	4 (21%)	-
St.vaginalis	8 (33,3%)	1 (4,2%)	4 (33,3%)	-	4 (21%)	-
Klebsiella	2 (8,3%)	-	2 (16,6%)	-	6 (31,6%)	1 (5,2%)
Prot.mirabilis	16 (66,6%)	-	7 (58,3%)	-	3 (15,8%)	-
Mobiluncus	6 (25%)	1 (4,2%)	3 (25%)	-	2 (10,5%)	-
Lactobacillus	2 (8,3%)	2 (8,3%)	2 (16,67%)	2 (16,7%)	11(57,9%)	12(63,2%)
Bifidobacterium	4 (16,6%)	6 (25%)	3 (25%)	4 (33,3%)	9 (47,4%)	12(63,2%)
Gardnerella vag.	-	-	-	-	4 (21%)	-

Разный видовой состав микроценоза влагалища у обследованных пациенток объясняется различием гормонального фона и особенностью развития слизистой у девочек в различные периоды (детство и препубертатный период). В период гормонального покоя (от 0 до 8 лет), особенности микроэкологического состояния влагалища характеризуются преобладанием в мазках парабазальных и базальных клеток, кокковой флоры, отсутствием палочек Дедерлейна, слабым развитием механизмов самоочищения. Слизистая оболочка влагалища и вульвы истончена и легко ранима. Кроме того, физиологическая гипоэстрогения является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии.

ВЫВОД:
Исходя из полученных результатов обследований, можно сделать вывод о том, что более высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных явлений, относительная простота применения, хорошая переносимость позволяет рекомендовать применение препарата Гексикон Д, суппозитории вагинальные, предлагаемого ОАО «НИЖФАРМ» для местного лечения неспецифического вульвованинита, вызванного микрофлорой кишечника.

Важно отметить, что Гексикон Д не влияет на функциональную активность бифидо- и лактобацилл влагалищного пейзажа.

Применение препарата Гексикон Д интравагинально вызывает настороженность родителей, боязнь дефлорации. Эти страхи совершенно необоснованны. Данный метод лечения врач назначает индивидуально, с учетом анатомо-физиологических особенностей каждой девочки, формы и диаметра девственной плевы. Проводит демонстрацию введения вагинальных суппозиторий в гинекологическом кабинете, дает особые указания самостоятельного применения в домашних условиях.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Богданова Е.А. Восвалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек //Гинекология.-1999.-Т.1-№3.-С.86-89.
2.Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек: этиология, клиника, лечение.-СПбГПМА, 1998.-64с.
3. Кира К.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть II). Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней.-1999.-№3.
4. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков.- M.: МИА, 1998.-С.23-80.
5. Кравченко М.Е.Возрастная динамика микрофлоры влагалища у девочек // Сб.науч. трудов IV Всерос.конф.по детской и подростковой гинекологии “Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии”.- М.,2000.-С.62.
6. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология.-2000.-Т.2, №2.
7. Садолина И.В.Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: дис.,канд. мед. наук.- М., 2000.
8.Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов: Автореф. дис., канд. мед. наук.- М.,2003.
9. Уварова Е.А., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2005.- №2. – С.26-39.