ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА "ГЕКСИКОН" В ПРАКТИКЕ ЦЕНТРА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ.

О. В. ЯРЫГИНА.
МЛПУ "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 5" г. ТАМБОВ

РЕЗЮМЕ

Проанализированы результаты клинического применения препарата "Гексикон" у группы пациенток городского центра планирования семьи и репродукции.

"Гексикон" применялся для местного лечения трихомонадного вагинита в комплексе с системной терапией; в качестве монотерапии при лечении бактериального вагиноза, а также для ускорения эпителизации шейки матки в послеоперационном периоде после электролечения доброкачественных заболеваний шейки матки.

В результате исследования получены данные о клинической эффективности, хорошей переносимости препарата "Гексикон", об отсутствии тяжелых побочных явлений. Среди побочных реакций изредка встречались местные аллергические проявления в виде гиперемии, сухости и зуда слизистой влагалища и кожи наружных половых органов.

Учитывая эффективность, безопасность и хорошую переносимость препарат "Гексикон" получил высокую оценку у пациенток центра.

В ближайшем будущем можно ожидать более широкое применение препарата "Гексикон" в гинекологической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), трихомониаз, бактериальный вагиноз (БВ), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), доброкачественные заболевания шейки матки, регенерация эпителия, хлоргексидин биглюконат, "Гексикон".

ЦЕЛЬ

Целью данного исследования в центре планирования семьи явилась оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности вагинальных суппозиториев "Гексикон" при лечении:
-трихомонадного вагинита,
-бактериального вагиноза (БВ), а также для профилактики инфицирования раны и ускорения процессов регенерации эпителия после электролечения шейки матки по поводу предраковых состояний шейки матки.

ВВЕДЕНИЕ

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимает первое место среди заболеваний, передающихся половым путем [2].

Трихомонады выявляются у 30 % пациентов, обратившихся по поводу заболеваний урогенитального тракта. По данным Всемирной организации здравоохранения трихомониазом страдают 10% населения Земли, и заболеваемость неуклонно растет.

В России трихомониаз стоит на первом месте среди других ИППП и заболеваемость по данным статистики на 1998 г. составляет 328,4 на 100 000 населения.

Лечение мочеполового трихомониаза остается актуальной проблемой, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, вариабельной эффективностью этиопатогенетического лечения и значительным количеством осложнений трихомониаза.

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии половых органов женщин преимущественно репродуктивного возраста [2]; показатели заболеваемости БВ остаются высокими как в нашей стране, так и за рубежом [7,8]. По данным разных авторов, на его долю приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций (Cook R.L., 1992; Анкирская А.С., 1997). По данным Научного центра Акушерства - гинекологии РАМН, бактериальный вагиноз выявлен у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте. В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный интерес для врачей. Пациентки с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений во время беременности, в родах, а также после хирургических вмешательств на органах малого таза [9].

Несвоевременная диагностика или неадекватное лечение БВ и трихомониаза может привести к распространению инфекции из нижних отделов урогенитального тракта и формированию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), преимущественно придатков матки.

ВЗОМТ, в свою очередь, являются причинами кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, тазовых болей, внематочной беременности, формирования опухолей тела и придатков матки, т. е. тех процессов, которые причиняют страдания и существенно ухудшают здоровье молодых женщин (рис. 1).

Рис 1.

Своевременное лечение БВ и трихомониаза является профилактикой восходящей инфекции и формирования ВЗОМТ.

Предраковые состояния шейки матки предшествуют (как правило) возникновению рака шейки матки. К ним относятся эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности. Согласно последней классификации принято выделять три степени предраковых состояний шейки матки - CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Первая степень CIN соответствует эпителиальной дисплазии легкой степени, вторая - эпителиальной дисплазии средней степени, третья - включает в себя тяжелую эпителиальную дисплазию и преинвазивный рак шейки матки [2].

Рак шейки матки является одним из частых заболеваний в онкогинекологии. Он составляет около 12% злокачественных опухолей у женщин. Средний возраст больных колеблется от 48 до 50 лет, а в последние годы стабильно уменьшается.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки, являются необходимым компонентом сохранения репродуктивного здоровья женщин и профилактики рака шейки матки.

В последние годы используются различные методы лечения предраковых состояний шейки матки: диатермокоагуляция, диатермоконизация, криодеструкция, лазерная терапия, химическая коагуляция, радиохирургия и др. При отсутствии дорогостоящей современной аппаратуры в нашей стране наибольшее распространение получили диатермокоагуляция и диатермоконизация.

Нужно отметить, что эти методы в умелых руках обладают высокой эффективностью. Тем не менее, при их использовании наблюдается среди прочих такое осложнение, как инфицирование раны, что может привести к неправильной эпителизации шейки матки с образованием рубцовой ткани, множественных кист, к возникновению лейкоплакии на месте коагуляции и др.

Трихомониаз, БВ, раны после диатермокоагуляции/диатермоконизации требуют комплексного подхода к лечению. Причем, местная терапия играет в этой ситуации важную, а в некоторых случаях - первостепенную роль. Поэтому очень важно гинекологам иметь в своем арсенале высокоэффективный и безопасный антимикробный препарат местного действия. Удачным выбором может быть применение антисептиков, в частности препарата "Гексикон".

"Гексикон" (хлоргексидина биглюконат) - антисептический препарат (суппозитории вагинальные) для местного применения. Хлоргексидин является одним из наиболее активных антисептических/дезинфицирующих средств и находит широкое применение в хирургии, стоматологии, урологии, эндоскопической медицине, акушерстве - гинекологии, дерматовенерологии. В химическом отношении это дихлорсодержащее производное бигуанида.

Согласно Типовой клинико - фармакологической статье Государственного реестра лекарственных средств, хлоргексидин, в зависимости от используемой концентрации, проявляет в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий как бактериостатическое, так и бактерицидное действие. Бактериостатическое действие (как водных, так и спиртовых рабочих растворов) проявляется в концентрации 0,01% и менее; бактерицидное - в концентрации более 0,01% при температуре 22?С и воздействии 1 мин. Фунгицидное действие - при концентрации 0,05%, температуре 22?С и воздействии 10 мин. Вирулицидное действие - проявляется при концентрации 0,01-1%. Эффективен в отношении возбудителей инфекций, передаваемых половым путем - хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, трихомониаз, гонорея, сифилис, генитальный герпес; грамположительных и грамотрицательных бактерий - Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., Chlamidia spp., Ureaplasma spp. Не действует на кислотоустойчивые формы бактерий, микробные споры, грибы, вирусы. Сохраняет активность (хотя несколько сниженную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.

Необходимо отметить, что в суппозитории "Гексикон" концентрация хлоргексидина достигает 0,5%, что оказывает бактерицидное, фунгицидное и вирулицидное действие на большинство возбудителей.

Показания для назначения суппозиториев вагинальных "Гексикон": кольпиты трихомонадного и неспецифического происхождения, эрозия шейки матки (для ускорения регенерации эпителия после электролечения, а также для самостоятельного лечения), зуд вульвы, профилактика венерических заболеваний (гонорея, сифилис, трихомониаз, гарднереллез, уреаплазмоз, хламидиоз).

Побочные реакции при применении препарата "Гексикон" (зуд, сухость кожи и слизистых генитального тракта) встречаются редко.

Препарат назначается интравагинально по 1 суппозиторию 3-4 раза в сутки (в некоторых случаях, после электролечения, мы практиковали более редкое введение суппозиториев - 2 раза в сутки). Курс лечения (в зависимости от клинической картины и результатов анализов) может варьировать от 7 до 20 дней.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 50 пациенток городского центра планирования семьи и репродукции.

Все пациентки были распределены по группам следующим образом:
1 группа - 10 женщин с диагнозом трихомонадный вагинит;
2 группа - 10 женщин с диагнозом бактериальный вагиноз;
3 группа - 15 человек с предраковыми состояниями шейки матки, получавших после электролечения суппозитории "Гексикон" интравагинально с профилактической целью для ускорения эпителизации раневой поверхности;
4 группа - контрольная группа пациенток (для 3-ей группы) в количестве 15 человек после электролечения по поводу предраковых состояний шейки матки, получавших в послеоперационном периоде обработку шейки матки другими антисептиками (водный раствор Люголя, 5% раствор марганцевокислого калия).

Первая группа

Возраст пациенток в группе варьировал от 17 до 42 лет (средний 26,2 года). Диагноз трихомониаза ставился на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований (бактериоскопический метод и бактериологические исследования отделяемого из влагалища, уретры, цервикального канала).

У 6 пациенток диагноз трихомониаза был подтвержден бактериоскопией мазков - обнаружены трихомонады и отмечалось количество лейкоцитов более 40 в поле зрения в мазках, окрашенных по Граму.

У 4 пациенток при исследовании мазков трихомонады не обнаруживались, отмечалось большое количество лейкоцитов в поле зрения. Диагноз трихомониаза был поставлен на основании бактериального посева отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища.

У всех пациенток трихомониаз протекал в виде моноинфекции, что подтверждалось лабораторными исследованиями на другие ИППП (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА).

Поскольку одним из основных принципов лечения трихомониаза является сочетание системной и местной терапии, лечение проводилось суппозиториями "Гексикон" интравагинально (по 1 вагинальному суппозиторию 3 раза в день 10 дней) с одновременным назначением препаратов метронидазола перорально 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней.

Для профилактики кандидозного кольпита, согласно рекомендуемым схемам лечения трихомонадного кольпита, к лечению добавлялись препараты флуконазола в дозировке 150 мг однократно перорально. Кроме того, применялись иммуномодуляторы, ферменты, витамины, антигистаминные препараты.

Вторым этапом лечения было восстановление нормального физиологического микробиоценоза влагалища - эубиотики местно (суппозитории "Ацилакт" по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней интравагинально) после исключения кандидоза (контрольный мазок).

Излеченность контролировалась путем бактериоскопических и бактериологических исследований отделяемого влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки на 14 день от начала лечения и после очередной менструации.

Вторая группа

Возраст пациенток в группе варьировал от 21 до 40 лет (средний 27,7 года).

Диагноз БВ устанавливался на основании: клинической картины заболевания, бактериоскопии влагалищных мазков, pH - метрии вагинального отделяемого, аминного теста с 10% КОН, посева отделяемого влагалища на флору. Тип возбудителя и частоту его встречаемости у женщин с БВ, в нашем исследовании, представлены в таб. № 1. В бактериоскопических мазках у всех пациенток отмечались повышенное количество лейкоцитов (от 40 до большого количества в поле зрения), обильная кокковая флора, отсутствие или резкое снижение количества лактобацилл.

Таб. 1. Тип и частота встречаемости патогенных бактерий у женщин с БВ.

Вид возбудителей	Число пациенток	%
E. coli	4	40%
Staphylococcus spp.	1	10%
Proteus spp.	2	20%
Streprococcus faecalis	1	10%
Klebsiella spp.	1	10%
Gardnerella vaginalis	1	10%

У всех пациенток наблюдалась выраженная клиническая картина БВ: гиперемия и отек слизистых, бели, жжение, болезненность при половых сношениях и др.

Во всех случаях были исключены ИППП (использовались культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА).

"Гексикон" применялся во всех случаях как монопрепарат интравагинально по 1 суппозиторию 3 раза в день в течение 7 дней (первый этап лечения).

Вторым этапом проводилась терапия эубиотиками местно (после исключения кандидозного кольпита): ацилакт по 1 суппозиторию в день 10 дней.

Излеченность контролировалась по результатам бактериоскопических исследований отделяемого влагалища на 10 и 14 дни от начала лечения и по результатам контрольного бакпосева на 14 день от начала лечения.

Третья группа

Пациентки с предраковыми состояниями шейки матки (15 женщин), подтвержденными гистологическими исследованиями биоптатов, получали суппозитории вагинальные "Гексикон" с профилактической целью после электролечения. Возраст пациенток колебался от 25 до 46 лет (средний 32,5 года).

У всех пациенток перед биопсией и электролечением были исключены ИППП и имела место нормальная физиологическая картина микробиоценоза влагалища (нормальное количество лейкоцитов, преобладание лактофлоры при бактериоскопии мазков).

Электрокоагуляцию получили 10 пациенток по поводу неосложненной железистой и железисто-кистозной псевдоэрозии, и простой формы лейкоплакии. Электроконизацию получили 5 человек по поводу псевдоэрозии в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки и разрывами шейки матки.

Суппозитории "Гексикон" применялись по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней с 10 по 19 дни после электролечения.

Контрольные бактериоскопические исследования мазков из цервикального канала и влагалища проводились на 7 и 20 дни после электролечения.

Контрольное кольпоскопическое исследование проводилось трехкратно, начиная с 4-ой недели после электролечения 1 раз в неделю.

Четвертая группа

Контрольная группа пациенток (15 человек) после электрокоагуляции шейки матки по поводу предраковых состояний (шейки матки) получала обработку шейки матки водным раствором Люголя и 5 % раствором марганцевокислого калия трехкратно с интервалом в 3 дня, начиная с 7 - 10 дня после электролечения.

В группу вошли пациентки (средний возраст 29,2 года) с неосложненными железистыми и железисто-кистозными псевдоэрозиями шейки матки. Бактериоскопия влагалищных мазков проводилась 3-4-хкратно, начиная со 2-ой недели после электролечения. Контрольная кольпоскопия проводилась 3-4 раза, начиная с 20 дня после электролечения (1 раз в неделю).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Первая группа

У 7 пациенток (70 %) из 10 пролеченных наблюдалось полное выздоровление (см. табл. №2) - исчезновение клинических симптомов (гиперемия, отек слизистых, патологические бели, зуд, жжение и др.) и отсутствие трихомонад в отделяемом мочеполового тракта при двукратном исследовании мазков и бактериологическом посеве. Количество лейкоцитов, определяемых бактериоскопически, снизилось до нормы у всех пациенток.

Таб. 2. Оценка результатов лечения суппозиториями "Гексикон" женщин с вагинальным трихомониазом.

	Оценка результатов врачом	Оценка результатов пациентками
успех	7(70%)	9(90%)
улучшение	1(10%)	1(10%)
Без изменений	2(20%)	-

У 2 пациенток (20 %) отмечалось исчезновение клинических симптомов, субъективных ощущений воспаления, но определялись трихомонады при бактериологическом посеве влагалищного отделяемого. Потребовалась дополнительная терапия тенонитразолом перорально по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 4 суток.

У 1 пациентки (10 %) после лечения, трихомонады микроскопически и при культуральном исследовании (посев) не определялись, но сохранялись клинические симптомы воспаления (гиперемия слизистых, бели, субъективные ощущения). После дополнительного повторного исследования на ИППП выявлена хламидийная инфекция, проведена соответствующая терапия с положительным эффектом.

В целом все пациентки перенесли лечение суппозиториями "Гексикон" хорошо. Лишь у 2 пациенток отмечались приходящие зуд и жжение в области влагалища и наружных половых органов, что не мешало им продолжать лечение. Однозначно связать данные симптомы с применением препарата нельзя, т.к. клиническая картина трихомонадного вагинита также характеризуется зудом и жжением в области влагалища и наружных половых органов. По окончании терапии указанные симптомы полностью исчезли, что подтверждает этиологическую роль инфекции в данном случае.

Вторая группа

Из 10 пациенток у 8 (80 %) наблюдалось полное излечение - исчезновение клинических симптомов заболевания и субъективных ощущений, нормализация влагалищных мазков (появление лактобацилл или увеличение их количества, уменьшение количества патогенной флоры). Бактериологические посевы, после окончания исследования, не показали роста патогенных бактерий в клинически значимых титрах.

У 1 пациентки (10 %), с подтвержденным (бактериологически и бактериоскопически) гарднереллезом, отмечалось улучшение состояния - снижение субъективных ощущений, уменьшение белей, но сохранялись гиперемия слизистых, а также повышенное количество лейкоцитов в мазке, окрашенном по Граму. Продление курса лечения суппозиториями "Гексикон" до 20 дней привело к полному клиническому и лабораторному выздоровлению (проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования).

У 1 пациентки (10 %) отмечалось полное отсутствие эффекта от лечения, что связано с нарушением режима лечения (нерегулярное применение препарата, продолжение половой жизни) (таб. 3).

Таб. 3. Оценка результатов лечения суппозиториями "Гексикон" женщин с БВ.

	Оценка результатов врачом	Оценка результатов пациентками
успех	8 (80%)	9 (90%)
улучшение	1 (10%)	-
Без изменений	1 (10%)	1(10%)

Эффективность препарата пациентками оценена как хорошая, переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось.

Третья и четвертая группы

У всех пациенток с предраковыми состояниями шейки матки через 7-10 дней после электролечения раневая поверхность была свободна от струпа и представлена грануляциями с умеренным количеством серозного или серозно-гнойного отделяемого. Цитологически определялась умеренно выраженная картина воспаления (повышенное количество лейкоцитов, кокковая флора).

Через 20 дней после электрохирургического лечения в группе применения препарата "Гексикон" (третья группа) у всех пациенток отмечалась нормализация влагалищных мазков (снижение количества лейкоцитов до 20-25 в поле зрения, нормализация микробиоценоза влагалища).

На расширенной кольпоскопии была зарегистрирована частичная эпителизация раневой поверхности, серозно-гнойное отделяемое отсутствовало. Полная эпителизация шейки матки наступила между 4 и 5 неделями после электролечения.

В контрольной группе (четвертая группа) пациенток наблюдалась более поздняя эпителизация шейки матки (5-6 неделя), а нормализация влагалищных мазков отмечалась только у 12 женщин (80 %) к 6 неделе после электролечения. У 3 пациенток (20%) потребовалась дополнительная местная противовоспалительная терапия (суппозитории "Осарбон" по 1 суппозиторию в течение 7 дней), после чего произошла нормализация количества лейкоцитов и влагалищной микрофлоры.

В процессе регенерации эпителия наблюдались осложнения в обеих группах пациенток (кровотечения, неправильная эпителизация с образованием наботовых желез). В группе женщин, применявших "Гексикон" (третья группа), осложнения развились у 1 пациентки (6,6%). В контрольной группе (четвертая группа), осложнения развились у 3-х женщин (20%). У пациенток, применявших "Гексикон", не было выявлено посткоагуляционных изменений эпителия (таб. 4). Повышение относительной пользы (ПОП) лечения в третьей группе (по сравнению с четвертой) составило 80%, что соответствует клинически значимому эффекту. Пациенткам с неправильной эпителизацией шейки матки (наботовы железы) планируется повторное электролечение после соответствующей подготовки.

Таб. 4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у пациенток с предраковыми состояниями шейки матки после электрохирургического лечения на фоне применения препарата "Гексикон" и без него.

	Группа применения Гексикона	Контрольная группа
Нормализация микрофлоры	к 20 дню - 100%	к 6 неделе - 80%
Полная эпителизация шейки матки	4-5 недель после электролечения	5-6 недель после электролечения
Осложнения после электролечения
Абсолютное число пациенток	1	3
в %	6,6 %	20 %

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование клинического применения препарата "Гексикон" в практике городского центра планирования семьи и репродукции показало, что "Гексикон" является высокоэффективным и безопасным местным антисептиком в терапии вагинального трихомониаза, БВ, а также для профилактики инфицирования раны и ускорения процессов регенерации эпителия после электролечения шейки матки по поводу предраковых состояний шейки матки.

Гексикон может быть рекомендован для широкого применения в практике гинеколога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем (Методические материалы). Под ред. проф. Борисенко КК. М., АССОЦИАЦИЯ САНАМ, 1998. 188 с.
2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции). Под ред. проф. Прилепской ВН. М., МЕДпресс, 2000. 432 с.
3. Кисина ВИ, Канищева ЕЮ, Дмитриев ГА, Яковлев ВП и др. Клинико-микробиологические и морфологические особенности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Ж инфекции, передаваемые половым путем 2002; 2: 10-15.
4. Прилепская ВН. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения. Ж гинекология 2000, т. 2; 2: 57-59.
5. Справочник РЛС - Доктор. М., "РЛС-2001"; 356 с.
6. Шарапова ГЯ. Трихомонадная инфекция в гинекологии. Ж контрацепция и здоровье женщины 1999; 2: 30-44.
7. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В.//Рус. мед. журнал. - 2001 - т. 6, № 5: 276 - 282.
8. Яцуха М.В., Баткаев Э.А., Крутских Е.С. и др. Вестник последипломного образования. М.: 1999; 19: 225 - 304.
9. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1996.