Современные подходы к лечению неспецифических вульвовагинитов в детском возрасте.
К.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии УрГМА М.Г. Аскерова Е.А. Ткаченко г.Екатеринбург.Воспалительные заболевания наружных половых органов занимают лидирующее место среди патологии, встречающейся в детской практике, и являются причиной обращения к детскому гинекологу.
Наибольшая заболеваемость в детском возрасте приходится на период от 3 до 7 лет. Это обусловлено рядом особенностей эндокринной и иммунной систем, а также анатомо-физиологических особенностей строения гениталий:
избыточная складчатость слизистых оболочек; низкая эстрогенная насыщенность; истонченность, замедленная пролиферация эпителия полового тракта; нейтральная или щелочная среда влагалища; недостаточное смыкание половых губ в задних отделах; преобладание во влагалище кокковой флоры; сниженный местный иммунитет. Такие защитные механизмы, как десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием половых гормонов, вследствие минимальной активности яичников, практически отсутствуют. Также в этом возрасте в вагинальном секрете низкий уровень интерферона и других гуморальных факторов защиты, постепенно увеличивающийся в процессе полового созревания девочек. Важную роль играет сопутствующая экстрагенитальная патология. В дошкольном возрасте вульвиты и вульвовагиниты составляют около 90% среди гинекологических заболеваний и более чем у половины носят рецидивирующий характер.
Основными возбудителями являются: Enterococcus spp., E. Coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, стрептококки группы В и G, Staphylococcus aureus, а также анаэробы: Peptococcus spp., Veilonella spp, и др.
Клинические проявления вульвовагинита: гиперемия вульвы и преддверия влагалища, воспалительный отек малых половых губ и девственной плевы, желтоватый липкий налёт, экскориации, значительное скопление смегмы между малыми и большими половыми губами и под крайней плотью клитора .
Диагностика основывается на детализации жалоб, клинической картине и лабораторно-инструментальных методах исследования.
Для лечения преимущественно используются местные препараты и в редких случаях системная терапия. Поэтому препарат должен обладать высокой эффективностью, быть удобен в использовании и с минимумом побочных реакций.
Гексикон® (производство "Нижфарм") - противомикробный и противопротозойный препарат, предназначенный для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций. Выпускается в виде геля и Гексикон®Д вагинальных суппозиториев, является антисептическим препаратом, обладает широким спектром антимикробного действия; оказывает быстрое и сильное действие на грамотрицательные бактерии (гонококки, хламидии, гарднереллы, уреаплазму, кишечную палочку, клебсиеллу и др.), грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки и др.), простейшие (трихомонады) и трепонемы.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе поликлинического отделения МУ ДГКБ № 9 г. Екатеринбурга. Было проведено клинико-лабораторное исследование 65 пациенток в возрасте от 1 года до 16 лет с диагнозом неспецифический вульвовагинит. Из них - 40 девочек до менархе и 25 девочек - менструирующие.
Оценивались жалобы, длительность течения процесса, клиническая картина заболевания, сопутствующая патология, эффективность предыдущего лечения.
Основными жалобами при обращении были - наличие патологических белей - у 58 (89%) девочек, зуд вульвы - у 51 (78%), гиперемия слизистых - у 30 (46%), болезненность при мочеиспускании - у 17 (26%), неприятный запах - у 16 (25%), отечность слизистых - у 15 (23%) и 7 (10%) пациенток жалоб не предъявляли.
До начала лечения было проведено обследование: бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного отделяемого, анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз, общий и биохимический анализ крови, серологическое исследование (ИФА) и ПЦР при подозрении на ИППП (урогенитальные хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2 типа), вагиноскопия по показаниям.
Сочетание вульвовагинита и сопутствующей патологии представлено в таблице № 1.
Анализ сопутствующей патологии показал, что основное место занимает патология желудочно-кишечного тракта, представленная гастродуоденитами, дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, глистно-паразитарной инвазией. На втором месте патология мочевой системы (хронический пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия) и кожные процессы. Далее - заболевания ЛОР органов (хронический тонзиллит), транзиторные иммунодефицитные состояния и вульвовагиниты на фоне гипогормональных состояний.
Лечение неспецифического вульвовагинита включает в себя:
соблюдение личной гигиены; диетотерапию с уменьшением количества углеводов, раздражающих веществ (пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов), увеличение употребления свежих овощей и фруктов; лечение сопутствующего заболевания; повышение защитных сил организма (витаминизация, десенсибилизация, стимулирующая терапия); местную терапию; коррекцию биоциноза влагалища. После обследования было рекомендовано лечение препаратом Гексикон®Д в виде суппозиториев вагинальных (42 девочкам) в возрасте от 10 до 16 лет, а девочкам до 10 лет Гексикон®гель (23 пациенткам) по схеме 2 раза в день, продолжительностью 7 - 10 дней. После противовоспалительной терапии, II этап - коррекция биоциноза с использованием биопрепаратов местного (бифидумбактерин, нарине) девочкам до 10 летнего возраста и системного действия - вагилак, пациенткам более старшего возраста.
Результаты исследований.
На фоне лечения 62 (95%) из 65 пациенток отметили улучшение самочувствия, отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспалительных изменений слизистой оболочки вульвы и влагалища. У 57 (87%) пациенток нормализовались лабораторные данные, у - 5 (7%) пациенток по результатам микроскопии сохранялся воспалительный тип мазка при отсутствии жалоб (количество лейкоцитов уменьшилось с 60-70-100, сплошь в поле зрения до 20-40-50). 3 (4%) девочкам (две 4 лет и одна 8 лет лечение Гексикон гелем было прекращено на 2 -3-е сутки из-за индивидуальной непереносимости, проявившейся в зуде, резкой отечности, дизурии и яркой гиперемии вульвы. После отмены препарата отмечалось исчезновение симптомов. Среди пациенток, которым был назначен Гексикон®Д (42 девочки) не было отмечено случаев непереносимости препарата.
До лечения при микроскопии преобладала кокковая (38%), коккобацилярная грамположительная флора (25%), мелкая палочка (11%), но и встречалась палочка Додерлейна (26%) в ассоциации.
При бактериологическом исследовании до и после лечения было выявлено:
Таблица №2.
Микроорганизмы Частота выделения, абс.(%) до лечения (из 65 пациенток) после лечения (62 пациентки) Staphylococcus spp. 4 (6,2%) 2 (3,2%) Streptococcus spp. 3 (4,6%) 2 (3,2%) Enterobacteriaceae 10 (15,4%) - E.coli 14 (21,5%) - Bacteroides spp 5 (7,7%) - Lactobacillus 17 (26,1%) 27 (43,5%) Bifidobacterium 6 (9,2%) 13(21%) Peptostreptococcus spp. 5 (7,7%) 2 (3,2%) Микрофлора не выявлена 7 (10,8%) 16(25,9%) У пациенток, во влагалищном содержимом которых присутствовали лактобактерии до лечения, после окончания лечения отмечалось увеличение количества.
Через месяц после лечения из 65 пациенток рецидивирующее течение отмечено у 2 (3%) девочек 7-ми и 8-ми лет, применявших Гексикон®гель, на фоне отягощенного соматического анамнеза (хронический колит, хронический пиелонефрит, транзиторная иммунная недостаточность), что проявилось в возобновлении клинико-лабораторной картины. Остальные 60 (92,3%) пациентки, применявшие Гексикон®Д (вагинальные свечи) и Гексикон®гель жалоб не предъявляли, а при микроскопии влагалищного отделяемого выявлена 1-2-я степень чистоты влагалища.
Итак, общая эффективность геля Гексикон®составила 78,3% (стойкий эффект от лечения был достигнут у 18 пациенток из 23,включенных в исследование), эффективность свечей Гексикон®Д - 100%. 3 пациенткам из 23 (13%), применявшим Гексикон®гель, лечение было прекращено в связи с индивидуальной непереносимостью. У пациенток, применявших Гексикон®Д, не было отмечено случаев индивидуальной непереносимости препарата.
Заключение
Достоинствами применения препаратов является:
широкий спектр антимикробного действия; не подавляют нормальную микрофлору; оптимальное соотношение цена / качество; Дополнительными преимуществами препарата Гексикон®Д являются
более высокая эффективность хорошая переносимость, отсутствие аллергических реакций удобная лекарственная форма - детская вагинальная свеча (имеет уменьшенные размеры, благодаря чему легко вводится во влагалище, не нарушая целостности девственной плевы). После проведенного исследования, с учетом свойств и качеств препарата Гексикон®Д, можно рекомендовать его для лечения неспецифических вульвовагинитов в детской практике, как эффективное средство с хорошей переносимостью.
Список литературы
- Айламазян Э.К., "Гинекология от пубертата до постменопаузы". - Москва. - МЕДпресс-информ,2004.
- Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. "Гинекология". - "Феникс", Ростов-на-Дону,2002.
- Гуркин Ю.А. "Гинекология подростков". - Спб Фолиант,2000.
- Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. "Гинекология детей и подростков": Руководство для врачей, 2-е изд., испр. И доп. - Л.: Медицина,1988.
- Коколина В.Ф. "Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста". - М.: "Медпрактика-М",2005.
- Коколина В.Ф. "Детская и подростковая гинекология": Руководство для врачей. М.: "Медпрактика-М",2006.
- Чайка В.К., Матыцина Л.А. "Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у девочек и девушек". - Донецк: 1996.
| Март 2009 г. |
