Опубликовано в журнале:
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2007, №4

Применение препарата Гексикон^® в лечении воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии

Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва

Вульвовагиниты у девочек - наиболее частая причина обращения к детскому гинекологу. В последние годы отмечается рост данной патологии, что связано с анатомическими особенностями детского организма, ухудшением экологии, применением антибактериальных препаратов. В статье отражены результаты исследований применения препарата Гексикон^®, суппозитории вагинальные (в половинной дозе), у девочек с вульвовагинитами. Гексикон^® является эффективным средством для лечения неспецифического вульвовагинита, вызванного микрофлорой кишечника.
Ключевые слова: дети, вульвовагиниты, Гексикон^® E.V. Uvarova, N.Kh. Latypova The use of Gexicone^® in the treatment of inflammatory vaginal diseases of non-specific etiology

Vulvovaginites in girls - are the commonest cause of consulting a pediatric gynecologist. This pathology has become prominent in recent years due to anatomic peculiarities of children' organism, unfavorable ecological situation and the use of antibacterial drugs. The paper presents the results of the investigations studying the use of Gexicone® in the treatment of the girls with vulvovaginites, caused by intestinal microflora.
Key words: children, vulvovaginites, Gexicone'

В последние годы наблюдается увеличение частоты и тяжести течения воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии, что, очевидно, связано с широким распространением дисбиотических состояний, которые являются следствием часто неоправданного использования антибактериальных препаратов.

Согласно анализу распространенности и выявляемости вульвовагинитов в Российской Федерации, хронический рецидивирующий вульвовагинит бактериальной этиологии обнаружен у 48,1% девочек по данным профилактических осмотров и у 29,8% - по данным обращений к детским гинекологам [15]. В результате профилактического осмотра, проведенного в 52 дошкольных детских учреждениях Москвы, воспалительные заболевания гениталий выявлены у 26,4%, в их числе вульвиты и вульвовагиниты - у 17,0% девочек.

Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальная доля вульвовагинитов приходится на возраст 3 и 7 лет [2, 3, 5]. Первый подъем заболеваемости объясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, наиболее выраженной аллергизацией детей 2-3 лет. Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 3-7 лет.

У здоровых девочек защитные механизмы сохранения микробиоценоза влагалища обеспечиваются несколькими факторами: десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, фагоцитоз, вовлечение неспецифических иммунных и гуморальных компонентов. В результате микробиологическая картина биотопа влагалища девочек до менархе представлена контаминацией более 20 видами микроорганизмов, титр которых колеблется на низком уровне (10³-10⁵ КОЕ/мл). Колонизационную резистентность влагалища обеспечивают ассоциации 4-5 видов факультативных и строгих анаэробов [1, 10, 16].

Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, по мнению многих исследователей, являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы. Из их числа наиболее патогенными свойствами обладают микроорганизмы кишечного происхождения (энтеробактерии и проблемные колиформные бактерии). Аналогичные качества довольно часто имеют неферментирующие бактерии (синегнойная палочка), а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, микрококк, стрептококки, пневмококк), представители рода коринебактерий. Из строгих факультативных анаэробов наиболее патогенными являются пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, мобилункусы и другие [1, 2, 4, 5, 7, 8, 11].

В последние годы все большее значение в генезе неспецифических вульвовагинитов приобретают микробные ассоциации с участием 2-6 возбудителей аэробного и анаэробного происхождения. Полимикробную природу подтверждают исследования, в ходе которых от каждой больной выделяли 2,3-3,9% анаэробных и 1,5-4,3% аэробных культур [9, 13-15]. Смешанные инфекции составляют примерно 20-30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей, т.е. почти у каждой третьей пациентки выявляется инфекционный процесс, вызванный несколькими возбудителями.

Исследования последних лет показали, что у многих больных вульвовагинитами в ассоциации с аэробными и анаэробными условно-патогенными микроорганизмами обнаруживаются гонококки, трихомонады, хламидии и другие, так называемые специфические, возбудители [12, 13, 16]. Причем этиологическим фактором выступает микробная ассоциация в целом с присущими только ей биологическими свойствами. Обследование детей на наличие у них так называемой оппортунистической инфекции выявило, что инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), составляют 33% в структуре острых и 25% в структуре хронических вульвовагинитов. Наиболее частой ИППП при хроническом вульвовагините оказалась уреаплазма (24,2%). Частота обнаружения у детей дошкольного и раннего школьного возраста микоплазм составила 13,6%, а хламидий - 10,9 и 6,3% соответственно [16]. О.В. Зубакова приводит данные о выявлении хламидий у 28,4% и уреа/микоплазменной инфекции у 13,6% девочек с вульвовагинитами [6]. При этом на фоне острых процессов хламидийная (31,7%) и уреа/микоплазменная (18%) инфекции выявлены значительно чаще, чем при хронических вульвовагинитах (20,8 и 3,7% соответственно). Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют и на их фоне нередко возникают различные осложнения. Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться излечения без дальнейшего рецидивирования процесса значительно труднее.

Согласно данным, полученным Ф.Ш. Султановой [15], у девочек 3-8 лет с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами наиболее частыми представителями микробной флоры оказались морфотипы грамположительных кокков (59%) и колиформных палочек (57%). В их числе гемолитический стрептококк A и B обнаружен в ассоциации 2-5 видов условно-патогенной микрофлоры у 81%, а негемолитический стрептококк - у 18% обследованных больных. Реже, но в титре 6-7 1g КОЕ/мл, выявлялись строгие анаэробы (14%), лактобациллы (11%), дрожжеподобные грибы (6%).

К развитию воспалительного процесса гениталий предрасполагают индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, рубцовые деформации, неполные синехии, аномалии развития наружных половых органов и влагалища.

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора. Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от возбудителя. Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждается только лабораторными исследованиями.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что за кажущейся простотой клинических случаев у девочек с вульвовагинитами нередко скрывается многокомпонентный и далеко не всегда распознаваемый в деталях патологический процесс. Сложность интерпретации данных, получаемых при обследовании девочек, приводит к недооценке риска их возможного влияния на здоровье растущего организма. Несмотря на использование в лечении все возрастающего числа антибактериальных средств, число воспалительных заболеваний вульвы и влагалища не имеет тенденции к снижению.

Обилие лечебных схем, применяемых для данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. Длительное антибактериальное лечение хронических неспецифических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору, обусловливая увеличение числа устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов. Именно поэтому большинство исследователей главную роль отводят местному лечению вульвовагинитов. Преимущества местного лечения заключаются в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата) и в возможности применения при экстрагенитальной патологии [13].

В этой связи изучение эффективности применения препарата Гексикон^®, суппозитории вагинальные в половинной дозе, для лечения девочек с неспецифическими, в том числе рецидивирующими вульвовагинитами, имеет важное практическое значение.

Гексикон^®, суппозитории вагинальные -противомикробный и противопротозойный препарат, предназначенный для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций. В каждом суппозитории содержится 16 мг хлоргексидина биглюконата и водорастворимая свечевая основа. Гексикон производится отечественной фармацевтической компанией "Нижфарм". Гексикон - антисептический препарат, проявляющий активность в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis. К препарату слабочувствительны некоторые штаммы Pseudomonas spp., Proteus spp., а также устойчивы кислотоустойчивые формы бактерий, споры бактерий. Важным свойством препарата Гексикон^® является отсутствие влияния на функциональную активность бифидо- и лактобацилл влагалищного биотопа, а также сохранение активности (хотя и несколько пониженной) в присутствии крови, гноя. Туалет наружных половых органов также не влияет на эффективность и переносимость суппозиториев Гексикон^®, т.к. препарат применяется внутривлагалищно. Принцип бактериостатического и бактерицидного действия препарата Гексикон^® заключается в последовательно протекающих процессах диссоциации солей хлоргексидина, связывании катионов с отрицательно заряженными оболочками бактерий, нарушении осмотического равновесия бактериальных клеток (потеря калия, фосфора). Помимо хлоргексидина в состав препарата включена водорастворимая полиэтиленоксидная основа, которая потенцирует противомикробное действие препарата, что обусловлено наличием в молекуле различных гидроксильных групп. Полиэтиленоксидная основа активно адсорбирует экссудат, обеспечивает быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани.

Фармакокинетической особенностью препарата, заслуживающей внимания в педиатрической практике, является то, что он практически не всасывается из ЖКТ. Даже после случайного проглатывания 300 мг максимальная концентрация в крови (C_max) составляет 0,206 мкг/л через 30 мин. В экспериментах на животных и на здоровых добровольцах с использованием радиоактивно меченного хлоргексидина установлено, что при пероральном приеме биодоступность составляет менее 1%. Выводится препарат в основном с каловыми массами (90%), менее 1% выделяется почками.

Благодаря своей катионной природе, хлоргексидин хорошо связывается с кожей и слизистыми оболочками. Всасывание радиоактивно меченного хлоргексидина при местном применении исследовалось в экспериментах на новорожденных макаках-резус при ежедневном купании в течение 90 дней в моющем средстве, содержащем 8% хлоргексидина биглюконата. Незначительные количества хлоргексидина выявлены в пробах жировой ткани (15-19 мкг/кг), почек (18-44 мкг/кг), в одной пробе ткани печени (14 мкг/кг). Заметные концентрации хлоргексидина (70-200 мкг/кг) обнаруживались в коже. В пробах крови хлоргексидин не определялся. Последнее наблюдение нашло подтверждение также при использовании 4% раствора хлоргексидина для купания детей, при однократном местном нанесении 5% раствора на участок кожи площадью 50 см² у волонтеров, при ежедневном использовании в течение 6 мес 5% раствора в качестве средств предоперационной обработки.

Хлоргексидин обладает низкой острой токсичностью. При пероральном приеме хлоргексидина биглюконата LD₅₀ составляет 2515 и 2547 мг/кг у самцов и самок мышей линии Alderley Park, 2270 и 2000 мг/кг у крыс линии Вистар и более 3000 мг/кг у крыс линии Alderley Park. При подкожном введении LD₅₀ составляет 637 и 632 мг/кг и самцов и самок мышей и превышает 1000 мг/кг у крыс.

Исследование влияния хлоргексидина на пери- и постнатальное развитие проводилось у беременных крыс, начиная с 15-го дня гестации до 21-го послеродового дня, включая период лактации. Животные получали хлоргексидин перорально в течение этого периода в дозе 10 и 50 мг/кг в день. У крыс, получавших высокую дозу препарата, выявлена повышенная возбудимость в течение первой недели исследования. Других свидетельств токсического действия препарата на организм матери и плода не выявлено.

Хлоргексидин в концентрации 0,002-2% не проявляет мутагенного действия в бактериальных тестах на мутагенность in vitro.

Исследования канцерогенности хлоргексидина проводились на мышах и крысах линии Вистар в соответствии с правилами GLP. Хлоргексидин в дозе 100, 200, 400 и 800 мг/кг включали в состав корма мышей в течение 78 нед. У группы, получавшей максимальную дозу, отмечалась высокая летальность. В группах, получавших 200 и 400 мг/кг хлоргексидина, отмечалось снижение массы тела животных. В составе корма крыс доза хлоргексидина составляла 5, 25, и 50 мг/кг в течение 105 нед. Снижение массы тела отмечалось у животных, получавших 50 мг/кг хлоргексидина, и у самок, получавших 25 и 50 мг/кг хлоргексидина. Данных, указывающих на канцерогенное действие хлоргексидина, не выявлено.

Цель нашего исследования - изучить микробный пейзаж влагалища девочек и девушек с неспецифическим вульвовагинитом до и после лечения препаратом Гексикон^®.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на базе отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий.

В исследование было включено 25 больных с диагнозом неспецифический вульвовагинит. В их числе оказалось 19 девочек до менархе (от 2,5 до 11 лет) и 6 пациенток в возрасте от 12 до 23 лет, имевших менструации.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу.

Все больные обратились с жалобами на желтоватые выделения из влагалища, реже на зуд и чувство дискомфорта в области наружных половых органов.

У всех обследованных пациенток был исключен специфический вульвовагинит.

В комплекс обследования, помимо гинекологического осмотра с оценкой состояния наружных и внутренних половых органов и характера выделений, была включена бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму и Романовскому, которую производили до и после окончания лечения.

Препарат Гексикон^® (ОАО "Нижфарм"), суппозитории вагинальные, мы применяли в половинной дозе (8 мг) как монотерапию 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Результаты исследований

В процессе лечения жалобы на патологические выделения из влагалища и зуд исчезли у 12 из 23 пациенток. Из них у 8 - неменструирующих девочек и у 4 - менструирующих. При гинекологическом исследовании больных состояние вульвы и влагалища позволило исключить наличие у них воспалительного процесса. У 11 больных отмечено уменьшение выделений, исчезновение зуда.

Наряду с клиническим эффектом применение препарата Гексикон^® способствовало положительной динамике влагалищного биотопа. Следует отметить, что у двух девочек (8 и 9 лет) лечение было прекращено на 2-е сутки из-за индивидуальной непереносимости, проявляющейся в резкой гиперемии, отечности, зуде и жжении в области вульвы.

У 19 девочек с неспецифическим вульвовагинитом до менархе в микробном пейзаже влагалища до лечения доминировали энтерококки и E. coli (в 11 случаях) и эпидермальный стафилококк (у 9 девочек). Остальные представители условно-патогенной микрофлоры встретились реже: дифтероиды - в 6, стрептококки - в 5, лактобактерии - в 4, золотистый стафилококк - в 2, негемолитический стрептококк - в 1 случае.

У 6 менструирующих девочек с неспецифическим вульвовагинитом во влагалищном биотопе микробный состав был представлен ассоциациями лактобактерий с эпидермальным стафилококком (у 4 пациенток), энтерококком и кишечной палочкой (у 4 девочек), дифтероидами (у 2), стрептококками группы В (у 1) и негемолитическим стрептококком (у 1 больной).

При контрольном обследовании, спустя 5 дней после окончания лечения препаратом Гексикон^® по 10-дневной схеме интравагинального применения в микробном пейзаже влагалища девочек допубертатного возраста исчезли E. coli, энтерококк и золотистый стафилококк, уменьшилось количество эпидермального стафилококка, тогда как дифтероиды, стрептококки группы B, клебсиеллы и негемолитический стрептококк были обнаружены вновь во влагалищном биотопе в тех же концентрациях.

Так же как у девочек препубертатного периода, у менструирующих девочек через 5 дней после окончания лечения в микробном пейзаже влагалища E. coli и энтерококки обнаружены не были. Вместе с тем дифтероиды, бактероиды, стрептококки группы В и негемолитический стрептококк определялись в титрах и ассоциациях, обнаруженных до лечения.

Важно отметить, что у пациенток, во влагалищном содержимом которых присутствовали лактобактерии, через 5 дней после окончания лечения их концентрация не изменилась (см. таблицу).

Таблица. Динамика микроценоза влагалища до и после лечения препаратом Гексикон

Вид микрофлоры	До лечения, %	После лечения, %
Энтерококк и кишечная палочка	58,0	-
Эпидермальный стафилококк	47,4	31,6
Дифтероиды	24,9	25,0
Стрептококк	31,6	30,0
Лактобактерии	12,0	12,0
Клебсиелла	5,3	5,0
Золотистый стафилококк	10,5	-
Бифидобактерии	-	32

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что препарат Гексикон^® (в половинной дозе) является эффективным для лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, вызванного микрофлорой кишечника. Важным свойством препарата Гексикон^® является отсутствие влияния на функциональную активность бифидо- и лактобацилл влагалищного биотопа. На основании полученных результатов можно рекомендовать применение препарата в гинекологии детей и подростков для местного применения. т.к. Гексикон^® редко вызывает аллергические реакции, раздражение кожи и тканей.

К выпуску готовится препарат Гексикон^® Д (суппозитории вагинальные), который предназначен специально для детей и девушек-девственниц. Каждый суппозиторий содержит 8 мг хлоргексидина и полиэтиленоксид-ную основу. Размер суппозитория препарата Гексикон^® Д оптимален для применения у девочек, удобен для введения во влагалище. Новый препарат будет включен в аптечный ассортимент в первой половине 2008 г. В связи с этим в настоящее время предлагаем воспользоваться взрослой дозировкой вагинальных суппозиториев Гексикон^® (доза по хлоргексидину биглюконату 0,016 г). Перед применением взрослой формы суппозиториев Гексикон^® рекомендуется разделить суппозиторий пополам и повторно сформировать уменьшенный в объеме суппозиторий вручную.

Литература
1. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Новые подходы в диагностике // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000, № 2 (17). -С. 23-28.
2. Асаналиева Л.У. Клинико-этиологические особенности вульвовагинитов у детей: Дис. ... канд. мед. наук. - Бишкек,1999. - С. 62-69.
3. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. - 1999. - Т. 1.- № 3. - С. 86-89.
4. Гоман Д.Н., Коновалов С.А., Замалова В.А. Вульвовагиниты у детей: Мат. 2-й Респ. науч.-практ.конф. "Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии". - Уфа, 1996. - С. 41-43.
5. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек: этиология, клиника, лечение. - СПбГПМА, 1998. - 64 с.
6. Зубакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 26 с.
7. Кира К.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть II). Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - № 3.
8. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. - М.: МИА, 1998. - С. 23-80.
9. Коровина НА,, Мумладзе Э.Б., Захарова И.Н. Циститы у детей (учебное пособие). - М., 1998. - 26 с.
10. Кравченко М.Е. Возрастная динамика микрофлоры влагалища у девочек // Сб. науч. трудов IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии "Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии". - М., 2000. - С. 62.
11. Кузнецова М.Н. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек и девушек // В кн. "Руководство по эндокринной гинекологии" / Под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: МИА,1998. - С. 307-323.
12. Никонов АЛ, Сехин С.В., Анкирская А.С. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Инфекционные вульвовагиниты: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского. - Антибактериальная терапия. -М., 2000.
13. Прилепская ВН. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. - 2000. - Т. 2, № 2.
14. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
15. Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2003.
16. Уварова ЕВ, Султанова Ф.Ш. Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 2. - С. 26-39.