Опубликовано в журнале:
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006, т. 5, №2

Смешанные вульвовагинальные инфекции -проблемы терапии и экстренной профилактики

П.В.Буданов, А.И.Давыдов
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В статье приведены современные представления об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций смешанной этиологии. Проведено комплексное обследование 241 женщины, включая беременных накануне родоразрешения. Нарушения микроценоза влагалища были представлены бактериальным вагинозом, генитальным кандидозом, трихомониазом и их сочетаниями. В результате исследования было показано, что эффективность лечения с применением Гексикона при смешанных вульвовагинальных инфекциях превышает 90%. Использование Гексикона в качестве профилактики послеоперационных/послеродовых осложнений приводит к выраженному уменьшению инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, Гексикон, бактериальный вагиноз, кандидоз, лечение

Mixed vulvovaginal (genital) infections: problems of therapy and urgent prophylaxis

P.V. Budanov, A.I. Davydov
I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

The article presents current ideas on the etiology and pathogenesis of mixed vulvovaginal infections. A complex examination involved 241 women, including pregnant women the day prior to parturition. Disturbances of vaginal microcenosis were represented by bacterial vaginosis, genital candidiasis, trichomoniasis and their combinations. The study demonstrated that the use of Hexicon in mixed vulvovaginal infections exceeds 90%. The use of Hexicon to prevent postoperative/postpartum complications results in a marked decrease of infections.

Key words: vulvovaginal infections, Hexicon, bacterial vaginosis, candidiasis, treatment

Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций в настоящее время имеют особую значимость. Это связано с высокой частотой микст-инфекций, сложностями диагностики и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. В то же время, видовой состав и спектр возбудителей генитальных инфекций чрезвычайно широк. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) в качестве этиологического фактора воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей [4, 8].

Современные методики лабораторной идентификации возбудителей не всегда достаточно эффективны для выбора оптимальной этиотропной терапии. Это связано как с используемыми технологиями, так и с особенностями самих микроорганизмов.

В то же время, смешанные инфекции представляют собой наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки, приводящие к развитию выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения в акушерстве и гинекологии [3, 4].

Отдельной проблемой выступают инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта женщины - вульвовагинальные инфекции. Частота их в последние годы не имеет тенденции к снижению, достигая 60-85% у пациенток гинекологических стационаров. Эти инфекции представляют собой одно из ведущих заболеваний в мире.

В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4, 5, 8]. Необходимо также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [6].

Очевидно, что наличие генитальных инфекций во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [4, 6, 11]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Известно, что вульвовагинальные инфекции также представляют серьезную опасность для пациенток, которым предстоят хирургические вмешательства на органах малого таза. Наличие бактериального вагиноза, генитального кандидоза или трихомониаза увеличивает риск воспалительных послеоперационных осложнений минимум в 3-6 раз. При этом для трансвагинальных операций частота осложнений возрастает в 6-8 раз, а при проведении чревосечения -в 3-5 раз, причем отмечается увеличение нагноений послеоперационной раны [4].

Современные представления об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций показывают ведущую роль нарушений нормального микроценоза влагалища в их развитии. У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10⁸ КОЕ/мл (5, 7, 9, 10). Колонизируя слизистую влагалища и метаболизируя основные субстраты, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым колонизационную резистентность влагалищного биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются за счет антагонистической активности к другим микроорганизмам, способности продуцировать молочную кислоту, пероксиды и лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8-4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты - продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия [3, 4].

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства [5-7].

В настоящее время, любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как состояние дисбиоза влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания условно-патогенных микроорганизмов могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода [4].

В связи с изложенным, представляется актуальным выяснение эффективности антисептических препаратов для интравагинального применения, обладающих комплексной активностью относительно широкого спектра возбудителей генитальных инфекций. Учитывая изложенные особенности патогенеза становится понятным, что для лечения вульвовагинальных инфекций использование антибактериальных препаратов для системного применения ведет к потенцированию явлений дисбактериоза, неэффективности лечения и развитию дополнительных осложнений (например, такого как дисбактериоз кишечника). Вместе с тем важным является наличие высокой эффективности препаратов относительно анаэробных микроорганизмов, отсутствие воздействия на лактобациллы и кислую среду влагалища, возможность их использования для экстренной профилактики перед хирургическим вмешательством или родоразрешением и безопасность использования во время беременности.

Среди имеющихся препаратов для интравагинального применения, обладающих вышеперечисленными свойствами, следует выделить препарат Гексикон.

Гексикон представляет собой антисептический препарат в виде свечей для интравагинального применения. По сравнению с другими препаратами, содержащими биглюкониды, Гексикон является единственным в форме свечей, то есть предназначенным для самостоятельного использования пациенткой. Хлоргексидин - активный компонент препарата -один из наиболее активных местных антисептических средств, который проявляет свое действие уже в незначительных концентрациях и обладает широким спектром антимикробного действия. Благодаря остаточной активности, он обеспечивает длительность бактерицидного эффекта. В расплавленном виде (расплавление суппозитория происходит при интравагинальном использовании) Гексикон представляет собой 0,5% раствор хлоргексидина в полиэтиленоксиде. В данной концентрации препарат проявляет губительное действие на бактерии, грибы и вирусы.

Гексикон оказывает быстрое губительное действие на:
1. Возбудителей инфекций, передаваемых половым путем:

Trichomonas vaginalis (трихомониаз);

Neisseria gonorrhoeae (гонорея);

Treponema pallidum (сифилис);

Chlamidia spp. (хламидиоз);

Ureaplasma spp. (уреаплазмоз);

Herpes-virus (генитальный герпес).
2. Широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микробов:

Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus spp., Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella spp., Shigella spp., Corynebacterium spp., Diphteroides spp., Micrococcus flavus;

в том числе эффективен в отношении анаэробов - возбудителей бактериального вагиноза: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium;

дрожжевые грибы: Candida albicans.

Применение Гексикона способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. При этом препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.

Гексикон в качестве основы содержит полиэтиленоксиды (98% ПЭО - 1500 и 2% ПЭО - 400)- водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCl, 20% раствор сахара) осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше - в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии. Поэтому в известном смысле ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой - повышает ее восприимчивость к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Таким образом, водорастворимая основа суппозитория Гексикон, обладающая высокой осмотической активностью и слабым бактерицидным действием, призвана активно адсорбировать экссудат, способствовать подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивать более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани.

Преимуществами использования Гексикона в гинекологии и акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, поддержание рН вагинального секрета и возможность использования данного препарата для санации влагалища накануне родоразрешения, операции.

В гинекологии показаниями к применению Гексикона являются лечение бактериального вагиноза, вагинитов (в том числе неспецифических, смешанных, трихомонадных), хронических экзо- и эндоцервицитов; профилактика инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, половой герпес); инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве-гинекологии (подготовка перед гинекологическими операциями, родоразрешением, абортом, до и после установки внутриматочной спирали), до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед внутриматочными исследованиями).

В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций и профилактики послеоперационных и послеродовых осложнений у беременных.

Для решения поставленной цели были отобраны четыре группы пациенток. В первую группу вошли 82 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования были выявлены вульвовагинальные инфекции. Вторая группа включала 28 женщин, которым предстояло органоуносящее хирургическое вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний. Третью группу пациенток составили 56 женщин с генитальными инфекциями накануне родоразрешения. В четвертую группу обследованных включили 26 беременных и 19 небеременных женщин накануне хирургического вмешательства или родоразрешения с нормоценозом влагалища. В качестве группы сравнения были отобраны 30 женщин (из них 12 беременных) с различными вариантами смешанной вульвовагинальной инфекции.

В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном, анализ исходов родов проводили с учетом способа родоразрешения.

Структура инфекционной патологии влагалища была представлена бактериальным вагинозом у 73,93% женщин, генитальным кандидозом - у 60,66%, трихомониазом - у 11, 73%. При этом отмечено, что относительная частота встречаемости бактериального вагиноза и генитального кандидоза приближается к 50%, а количество смешанных инфекций составило 79,62% (рис. 1).

Рис. 1. Частота вульвовагинальных инфекций у больных акушерско-гинекологического стационара.

Диагноз бактериального вагиноза и генитального кандидоза основывался но оценке современных расширенных критериев мазка вагинального содержимого, окрашенного по Граму. Диагностику трихомонадного кольпита проводили на основании сочетания положительных результатов микроскопического исследования и культуральной идентификации трихомонад во влагалищном отделяемом.

В ходе проведения исследования у всех пациенток были исключены: генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея.

В качестве препарата выбора для лечения инфекций нижнего отдела половых путей женщины использовали Гексикон, который применяли в различных режимах. Так, пациенткам первой группы назначали Гексикон интравагинально 2 раза в сутки на протяжении 5-10 дней, руководствуясь показателями микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Среди группы беременных пациенток, которым предстояло плановое оперативное родоразрешение - 21,95% (операция кесарево сечение) Гексикон использовали два раза в сутки на протяжении 5 дней.

Среди 56 женщин, беременность у которых завершилась родами через естественные родовые пути Гексикон в качестве санации влагалища применяли за 3-5 дней до родоразрешения по 1 свече два раза в сутки.

В результате проведения исследования были получены следующие результаты. Использование Гексикона у больных гинекологического стационара с вульвовагинальными инфекциями оказалось эффективным при проведении санации влагалища на протяжении трех дней (рис. 2).

Рис. 2. Основные микробиологические показатели состояния микроценоза влагалища на фоне использования Гексикона.

При этом пролонгирование курса терапии более 10 дней не оказало существенного влияния ни на микробиологические характеристики вагинального биотопа, ни на эффективность лечения, ни на продолжительность безрецидивного промежутка.

Эффективность терапии вульвовагинальных инфекций у 28 пациенток перед хирургическим вмешательством (субтотальная и тотальная гистерэктомия) достигала 92,86%. При этом в послеоперационном периоде не было отмечено ни одного осложнения инфекционно-воспалительного характера. Вместе с тем, в группе сравнения у 11,11% женщин, не получавших лечения после гистерэктомии были диагностированы воспалительные изменения культи влагалища, а у 22,22% - осложнения со стороны послеоперационной раны.

В настоящее время высокую значимость имеет комплексная санация родовых путей накануне родоразрешения, которая приводит не только к снижению материнской заболеваемости, но и улучшает состояние здоровья плода и новорожденного. Так, применение Гексикона у 56 беременных в третьем триместре гестации, показало высокую эффективность данного препарата для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций. Эффективность Гексикона у беременных для лечения бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза и их сочетаний составила 91,07%.

При этом не было отмечено ни одного наблюдения аллергических реакций и других побочных эффектов.

При сравнении перинатальных исходов было отмечено, что в группе сравнения и во всем стационаре общая заболеваемость новорожденных составила 500‰ и 614‰ соответственно. При этом среди беременных, у которых заблаговременно было проведено лечение генитальных инфекций Гексиконом, частота перинатальной заболеваемости не превышала 285,7‰. В структуре заболеваемости новорожденных преобладали инфекционные поражения. Однако среди детей третьей группы (санация родовых путей матери Гексиконом) частота инфекционно-воспалительных заболеваний была меньше в 3-4 раза. Среди всех обследованных не было зарегистрировано ни одного случая перинатальной смертности.

Наиболее интересными представляются данные о профилактике воспалительных заболеваний с помощью Гексикона у пациенток с нормоценозом влагалища. Так, среди 26 беременных с отсутствием генитальных инфекций, которым проводилась дородовая санация влагалища Гексиконом, ни у одной не было выявлено инфекционных осложнений послеродового/послеоперационного периода. Подавляющее большинство операций у пациенток гинекологического стационара четвертой группы составили интравагинальные вмешательства (68,42%). После проведения предоперационной профилактики с помощью использования Гексикона, у всех женщин течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями.

Таким образом, в результате проведения исследования была доказана высокая эффективность препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций - более 90%. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, показавших высокую эффективность Гексикона при любых вариантах влагалищных инфекций. Использование Гексикона не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность препарата. Отсутствие отрицательного влияния на лактобациллярное звено микрофлоры влагалища благоприятно сказывается на эффективности не только терапии, но и профилактики воспалительных заболеваний.

Безопасность и эффективность использования Гексикона у женщин накануне родоразрешения, позволяет рекомендовать Гексикон для обязательного использования перед родами и в качестве профилактики перед родами, операцией кесарево сечение.

Профилактическое интравагинальное применение Гексикона перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и повысить состояние здоровья новорожденных.

Литература
1. Антисептики в профилактике и лечении инфекций. Палий Г. К., Киев: Здоров'я, 1997, 195.
2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. Акушерство и гинекология. 1995: 6, 13.
3. Буданов П.В., Баев О.Р., Пашков В.М. Нарушения микроценоза влагалища. Ж. "Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии". 2005; 4(2): 78-88.
4. Генитальные инфекции. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. М.: Издательский дом "Династия", Москва, 2003; 140.
5. Медицинская микробиология. Покровский В.И. Москва: Гэотар-Медицина, 1998; 1183.
6. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Студеная Л.Б. Вагиниты. Вестник акушера-гинеколога. 1992; 4: 35-43.
7. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Amer J Med 1983; 74(1): 14-22.
8. Barbone FJ, Austin H, Louv WC, et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Amer J Obstet Gynec 1990; 163(2): 510-4.
9. Livengood CH, Thomason JL, Hill GB. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy. Amer J Obstet Gynecol 1990; 163(2): 515-20.
10. Symonds J, Biswas AK. Amoxicillin, Augmentin, and Metronidazole in bacterial vaginosis associated with Gardnerella vaginalis [Letter]. Genitourin Med 1986; 62(1): 136.
11. Sweet RL. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 69(2.pt.2): 479-82.