Локальная терапия кандидозного вульвовагинита, возникшего на фоне приема антимикробных препаратов

Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов, О.М. Новик

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Т.Ю. Пестрикова) ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава(г. Хабаровск)

Генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida, являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу. Частота кандидозного вульвовагинита (КВВ), по мнению различных авторов, колеблется от 30 до 75% [3;4].

Принципиально важно различать два варианта поражения слизистых оболочек: с инвазией Candida sрp. и без нее. Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления (в типичных случаях – так называемой «молочницей»), а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки [1;2;3;4]. Кроме того, в зарубежной литературе нередко употребляются термины «осложненный» и «вторичный» КВВ. К осложненному КВВ относят как хронические формы, так и формы с нетипичной этиологией, когда выраженные клинические симптомы КВВ проявляются, но фоне имеющихся, предрасполагающих факторов (экстрагенитальная патология, иммунодефицитные состояния и т.д.). К вторичному КВВ, обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов. При неинвазивной кандидозе клиническая картина существенно варьирует. Переходу кандидоносительства в заболевание способствует наличие у пациенток, как неспецифических, так и специфических нарушений (в звеньях резистентности) на местном и системном уровнях иммунной системы [2;3;4].

Цель исследования: провести комплексное обследование пациенток с острыми проявлениями КВВ, возникающими на фоне приема антибиотиков, и оценить эффективности локального применения препаратов антимикотического действия (кетаконазол).

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 35 пациенток в возрасте от 20 до 30 лет с острой формой КВВ, возникшей на фоне приема антибиотиков, составившие группу обследования (ГО).

Все пациентки группы наблюдения обратились к врачу гинекологу после приема курса антибиотиков, которые им были назначены в связи с наличием у них следующей патологии: ангина, отит, ларингит, бронхит и т.д. Диагноз острого КВВ выставляли на основании жалоб пациенток, клинических проявлений (данные осмотра шейки матки в зеркалах), а также данных лабораторного обследования. Лабораторная диагностика КВВ была основана на микроскопическом исследование мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Граму), ПЦР- диагностики.

Кроме этого, в алгоритм обследования пациенток были включены дополнительные методы, включающие определение клинического анализа крови и мочи; гликемического профиля крови с нагрузкой; серологическое исследование (реакция Вассермана, ВИЧ). Данные методы были использованы для исключения сахарного диабета, герпетической и папилломовирусной инфекции и т.д.

Лечение пациенток заключалось в назначении 1 суппозитория ливарола 1 раз в сутки в течение 10 дней. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляли в динамике: через 3 дня от начала терапии (клинический эффект); через 7 и 28 дней после окончания терапии (клинический эффект и проведение лабораторной диагностики).

Препарат ливарол, вагинальные суппозитории которого включают кетоконазола 400 мг; основа – полиэтиленоксид 1500, полиэтиленоксид 400. Механизм действия ливарола заключается в угнетении биосинетеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. Препарат активен в отношении стафилококков и стрептококков.

Результаты исследования

В результате проведенного клинического исследования, нами были получены данные, свидетельствующие о том, что пациентки ОГ (35 чел.) ранее не состояли у врачей гинекологов на диспансерном учете (по поводу какой либо гинекологической патологии). Проведение бимануального исследования и осмотра шейки матки в зеркалах, также подтвердило отсутствие (на момент осмотра) другой гинекологической патологии, кроме КВВ. С целью контрацепции 16 (45,71±8,42%) пациенток ГО использовали ВМС (в течение 2-3 лет), остальные женщины применяли барьерные методы контрацепции. Наличие симптомов (зуд, жжение в области промежности, усиление влагалищных выделений и т.д.) появилось у женщин ГО только на фоне приема антибиотиков, которые им были назначены и связи с наличием экстрагенитальной патологии воспалительного генеза (ангина, отит и т.д. ).

Как следует из данных представленных в табл. 1 и табл. 2, верификация диагноза КВВ проводилась на основе клинической оценки типа влагалищных выделений, их консистенции, цвета; наличия гиперемии и расчёсов на промежности, а также отека, гиперемии, и повышенной кровоточивости слизистой влагалища (табл.1). Кроме этого, результаты лабораторного исследования (табл. 2) подтвердили наличие у пациенток, в вагинальном отделяемом, дрожжеподобных грибов.

Таблица 1. Клиническая эффективность использования антимикотика (кетоконазол) у пациенток с КВВ на фоне приема антибиотиков

Параметры	ГО (n=35) до лечения	ГО (n=35) через 3 дня от начала лечения	ГО (n=35) через 7 дней после окончания лечения	ГО (n=35) через 28 дней после окончания лечения
1. Тип влагалищных выделений:
- обильные	24 (86,57±7,85%)	-	-	-
- умеренные	11 (31,43±7,84%)	29 (82,86±6,37%)	19 (54,29±8,42%)	10 (28,57±7,64%)
- минимальные	-	6 (17,14±6,37%) (Р<0,001)	16 (45,71±8,42%) (Р<0,001)	25 (71,43±7,64%) (Р<0,001)
2. Консистенция
- творожистые	29 (82,86±6,37%)	10 (28,57±7,64%)	-	-
- слизистые	6 (17,14±6,37%)	25 (71,43±7,64%) (Р<0,001)	35 (100,00%) (Р<0,001)	35 (100,00%) (Р<0,001)
3. Цвет
- белый	30 (85,71±5,91%)	5 (14,29±5,91%)	-	-
- беловатый	5 (14,29±5,91%)	30 (85,71±5,91%) (Р<0,001)	35 (100,00%) (Р<0,001)	35 (100,00%) (Р<0,001)
4.Зуд, жжение, раздражение кожи промежности, расчесы	33 (94,29±3,92%)	5 (14,29±5,92%) (Р<0,001)	-	-
5.Дискомфорт во влагалище, диспареуния	32 (91,43±4,74%)	5 (14,29±5,92%) (Р<0,001)	-	-
6. Состояние слизистой влагалища:
- отек	29 (82,86±6,37%)	5 (14,29±5,92%) (Р<0,001)	-	-
- гиперемия	29 (82,86±6,37%)	5 (14,29±5,92%) (Р<0,001)	-	-
- кровоточивость	29 (82,86±6,37%)	5(14,29±5,92%) (Р<0,001)	-	-
7.Диуретические расстройства	14 (40,00±8,28%)	-	-	-

 

Таблица 2. Лабораторная оценка эффективности использования антимикотика (кетоконазол) у пациенток с КВВ на фоне приема антибиотиков

Параметры	ГО (n=35) до лечения	ГО (n=35) через 3 дня от начала лечения	ГО (n=35) через 7 дней после окончания лечения	ГО (n=35) через 28 дней после окончания лечения
1. рН = 4,5	18 (51,43±8,45%)	5 (14,29±5,91%)	3 (8,57±4,73%)	-
рН < 4,5	17(48,57±8,45%)	30 (85,71±5,91%) (Р<0,001)	32 (91,43±4,73%) (Р<0,001)	35 (100,00%) (Р<0,001)
рН > 4,5	-	-	-	-
2. Дрожжеподобные грибы:
- псевдомицелии	29 (82,86±6,37%)	17 (48,57±8,45%) (Р<0,01)	-	-
- бластоспоры без псевдомицелия	6 (17,14±6,37%)	5 (14,29±5,92%)	-	-
3. Лейкорея	18 (51,43±8,45%)	7 (20,00±6,76%) (Р<0,01)	-	-

После проведенного обследования и верификации диагноза, пациенткам ГО было проведено указанное выше лечение препаратом кетаконазол (ливарол). Полученные результаты представлены в табл. 1 и табл. 2.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, наличие клинических симптомов до начала лечения было отмечено у всех пациенток ГО. Наиболее часто встречающимся симптомом, у пациенток ГО, было усиление зуда во время сна, coitus, водных процедур (94,29±3,92%). Пациенток беспокоил дискомфорт во влагалище, диспареуния (91,43±4,74%). Через 3 дня от начала лечения (табл.1) кетоканазолом (ливарол) произошло достоверное улучшение самочувствия пациенток и снижения у них клинической симптоматики: зуда, жжения, раздражения кожи промежности (Р<0,001); дискомфорта во влагалище (Р<0,001). При объективном осмотре отмечено достоверное уменьшение влагалищных выделений (Р<0,001); изменение их консистенции и цвета (Р<0,001; Р<0,001, соответственно); исчезновение отека, гиперемии, повышенной кровоточивости слизистой влагалища (Р<0,001; Р<0,001, Р<0,001; Р<0,001, соответственно). Полученные результаты свидетельствовали о положительной динамике в лечении КВВ с помощью локального использования кетаконазола (ливарол).

Проведение микроскопического исследования вагинального отделяемого (табл. 2), также подтвердили наличие положительного эффекта в лечении КВВ с помощью локального использования кетаконазола (ливарол). Было выявлено достоверное снижение частоты выявления псевдомицелий (Р<0,01), по сравнению с аналогичными данными, полученными до начала лечения. Подтверждением эффективности локального использования кетаконазола (ливарол) является также нормализация рН влагалищного содержимого (Р<0,001) и уменьшение частоты лейкореи (Р<0,01).

Дальнейшее наблюдение, через 7 и 28 дней (после окончания лечения), показало, что наличие клинической симптоматики отсутствовало у всех пациенток ГО (табл.1). Критериями излечиваемости КВВ являлось отсутствие в вагинальном отделяемом дрожжеподобных грибов и нормализация рН влагалища, как через 7 дней, так и через 28 дней, после окончания локальной терапии кетаконазолом (табл.2).

Наличие побочных действий во время приема препарата кетаконазол (ливарол) нами отмечено не было.

Обсуждение

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Ряд авторов отдают предпочтение в использовании при лечении кандидоза системных препаратов, особенно в тех случаях, где имеют место наличие рецидивирующих форм заболевания [1;2].

В нашем исследовании была выбрана группа пациенток, у которых КВВ развился на фоне приема антибиотиков, назначенных в связи с наличием у них экстрагенитальной патологии воспалительного генеза. Проведение клинического и лабораторного исследования, у женщин ГО, показало отсутствие у них какой либо другой гинекологической патологии, а также встречающихся ранее симптомов КВВ.

По нашему мнению, выбор тактики лечения (с использованием системной, локальной или комбинированного использования системной и локальной терапии) должен проводиться с учетом данных гинекологического и экстрагенитального анамнеза, наличия факторов риска по развитию КВВ, с учетом имеющихся гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии.

Проведенный анализ клинико-лабораторных данных, полученных при лечении пациенток ГО, страдающих КВВ, на фоне приема антибиотиков свидетельствует о том, что локальное использование препарата кетаконазол (ливарол) было эффективным, о чем свидетельствовали данные клинического и лабораторного исследования, полученные через 3 дня от момента начала курса лечения. Положительный эффект был подтвержден также через 7 и 28 дней после окончания лечебного курса с использованием ливарола (табл.1; табл.2).

Преимущество использования локальных препаратов (ливарол) позволяет, по нашему мнению, избежать ряд побочных эффектов от действия препаратов на желудочно-кишечный тракт и другие системы организма, которые могут возникнуть при приеме системных препаратов перорально. Кроме этого, использование препарата ливарол позволило более быстро обеспечить исчезновение симптомов, в основном за счет компонентов основы данного препарата.

Таким образом, полученные клинико-лабораторные данные, с помощью которых оценивались результаты лечения КВВ, возникшего на фоне приема антибиотиков, с 10-дневным использованием препарата локального действия кетаконазол (ливарол), подтверждает высокую эффективность терапии и хорошую переносимость данного препарата.

Авторы:

1. Пестрикова Т.Ю. – д.м.н.. профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава

2. Юрасова Е.А. – к.м.н.. доцент кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава

3. Юрасов И.В.- к.м.н., ассистент акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава

4. Новик Г.М. – заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава

ЛИТЕРАТУРА
1.Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. Системная терапия урогенитального кандидоза. Русский медицинский журнал. – 2005.- т.13, №1 (225) – С.19-21.
2. Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., Юрасова Е.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз. Акуш. и гин. – 2005. - №3 – С. 41-42
3. Поликлиническая гинекология / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕД-пресс-информ, 2004. - 624 с.
4.Практическая гинекология / Под ред. Акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. - М.:МЕД пресс-информ, 2001. - 720 с.