«Утверждаю» Гл. врач ММУ род. дом №1 В.Новгорода Д.Д. Хмара ________________ «_____» _____________ 2009г.
ОТЧЁТ о клиническом исследовании «Лечение кандидозного вульвовагинита в третьем триместре беременности влагалищными суппозиториями «Ливарол»
Великий Новгород. 2009г.

Главный исследователь – зав. кафедры акушерства и гинекологии ИМО НовГУ Ю.М. Уваров

Исследователь – зав. женской консультации № 1 род. дома № 1 В.Новгорода В.Ю. Мишекурин

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение биоценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной инфекцией. По данным различных авторов 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод кандидозного вульвовагинита (КВВ) [1,3,9]. Особо важное значение вагинальные инфекции приобретают в акушерской практике. Нарушение биоценоза влагалища (в частности КВВ) при беременности приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, хорионамниониту, несвоевременному излитию вод, рождению детей с малой массой тела, хронической гипоксии плода, инфекционным осложнениям у женщин и новорожденных [1,2,12]. Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов встречается в 2-3 раза чаще при беременности. Это обусловлено рядом факторов: изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и др. [3,10,13]. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения КВВ.

Беременные и родильницы с кандидозным вульвовагинитом могут быть источником внутриутробного и/или постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% [1,9]. Возбудителем КВВ является дрожжеподобные грибы рода Candida. Чаще всего (70- 95%) возбудителем является C. Albicans [8,11,13].

Препараты, применяемые у беременных для лечения КВВ, должны отвечать следующим требованиям: отсутствием токсичности для матери и плода, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, минимальной частотой возникновения резистентности к возбудителю. Интравагинальное применение противогрибковых препаратов следует признать оптимальным из-за низкой абсорбции препаратов. Существует множество лекарственных препаратов и схем лечения КВВ при беременности. Однако до настоящего времени нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел стопроцентную эффективность [2,4,5,7,14].

Нами проводилась оценка эффективности препарата «ЛИВАРОЛ» (ОАО «Нижфарм»), который выпускается в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 400 мг кетоконазола. В состав суппозиториев помимо кетоконазола входит полиэтиленоксидная основа, способствующая увлажнению слизистых оболочек и улучшающая взаимодействие активного компонента с эпителием [7].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность и безопасность влагалищных суппозиториев «ЛИВАРОЛ», производства ОАО «Нижфарм» у беременных в III триместре. Исследования проводились с сентября по декабрь 2008 года в женской консультации № 1, родильного дома № 1 В.Новгорода.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 32 беременные с клиническими проявлениями и микробиологической верификацией диагноза кандидозного вульвовагинита. Для постановки диагноза КВВ применялись клиническое и акушерско-гинекологическое обследование: сбор анамнестических данных, жалоб пациенток, осмотр вульвы, слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Микробиологическая диагностика основывалась на оценке биоценоза влагалища по результатам микроскопии вагинальных мазков окрашенных по Грамму. Контрольное исследование проводили через 1 и 4 недели после окончания лечения. Всем пациенткам с подтвержденным диагнозом КВВ назначался ЛИВАРОЛ по стандартной схеме, одна свеча на ночь в течение 5 дней.

Оценка клинической эффективности проводилась по следующим критериям.

Полный эффект – отсутствие жалоб и других клинических и лабораторных признаков кандидозной инфекции.

Частичный эффект – отсутствие клинических проявлений и/или значительные улучшения, при этом микроскопически определялись споры и мицелии грибов.

Отсутствие эффекта – сохранение жалоб, клинических проявлений и лабораторное подтверждение КВВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 32 беременные в возрасте от 19 до 36 лет. Из них до 20 лет – 2 (6,2%), 20–30 - 21 (65,6%), старше 30 лет – 8 (28,2%). Первородящих было 18 (56,3%), из них первая беременность была у 11, у 7 в анамнезе были медицинские (11) и самопроизвольные аборты (4). Повторнородящих было 14 (43,7%), количество родов у них колебалось от 1 до 3. Экстрагенитальная патология встречалась у 13 беременных (40,6%). Чаще наблюдались: анемия – у 8, у 3 выставлен диагноз ВСД по гипертоническому типу, у двух - хронический пиелонефрит. Из патологии гениталий чаще встречались: эрозия шейки матки – 6, сальпингоофорит – 2, различные инфекции половых путей – 12. Со слов пациенток КВВ до беременности наблюдался только у двух беременных. Им проводилось лечение флюконазолом. Т.е., различная патология гениталий наблюдалось у 22 женщин (62,5%).

Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания у 11 (34,4%), ранним гестозом у 8 (25,0%), поздним гестозом у 4 (12,5%). У одной беременной диагностирована ФПН и гипотрофия плода. Т.е., различная патология беременности наблюдалась у 75,0% пациенток. У 13 беременных (40,6%) КВВ выявлялся в I и II триместрах беременности, эти женщины лечились натамицином.

Основными жалобами были: обильные творожистые выделения у 27 (84,3%), зуд в области наружных половых органов различной интенсивности наблюдался у 21 (65,6%), у двух беременных (6,2%) основной жалобой только был зуд, у одной (3,1%) – диспареуния. Всем беременным лечение проводилось по стандартной схеме – препарат Ливарол по 1 вагинальной свече на ночь в течение 5 дней.

Препарат переносился всеми женщинами хорошо, побочных эффектов не наблюдалось. У всех беременных уже через 1–2 суток отмечалось исчезновение зуда в области половых органов. После окончания лечения прекращались выделения из половых путей. При контрольном исследовании через 1 и 4 недели после проведенной терапии получены следующие результаты (см. таблицу).

Время исследования	Эффект от лечения (кол-во больных, %)
	Полный	Частичный	Отсутствие эффекта
Через 1 нед.	27 (84,4)	5 (15,6)	0
Через 4 нед.	22 (68,8)	8 (25,0)	2 (6,2)

Таким образом, через 1 неделю терапии лечение было эффективным у всех пациенток (100%), причем полный эффект наблюдался у 84,4 % беременных, частичный – у 15,6%. При оценке терапии через 1 месяц эффект от лечения сохранился у 93,8% пациенток (полный у 68,8% и частичный у 25,0% беременных), отсутствие эффекта наблюдалось у 2 беременных (6,2%). Следует отметить, что многие авторы указывают на большую вероятность рецидивов КВВ при беременности, несмотря на различные варианты лечения [4,6,13,14]. Учитывая вероятность возникновения рецидивов КВВ, мы считаем, что наиболее рационально местное применение препарата Ливарол в III триместре в более поздние сроки (37 – 39 нед. беременности). По-видимому, наиболее эффективно местное назначение препарата непосредственно перед разрешением, особенно если предполагается оперативное родоразрешение – кесарево сечение. По нашему мнению, в случае возникновения рецидива можно повторить местное введение препарата Ливарол. Для подтверждения этого положения требуется дополнительные исследования.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми клиническими проявлениями КВВ у беременных являлись: обильные творожистые выделения (84,3%) и зуд в области наружных половых органов (65,6%).
2. Эффект от лечения непосредственно после окончания терапии наблюдался у 100% пациенток, через 1 месяц после лечения – у 93,8%.
3. Полный эффект от лечения КВВ вагинальными суппозиториями ЛИВАРОЛ непосредственно после приёма препарата наблюдался у 84,4% беременных, через один месяц он несколько снижался до 68,8%.
4. Применение свечей ЛИВАРОЛ приводило к быстрому (в течение 1-2 дней) исчезновению зуда в области наружных половых органов. Побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось.
5. Учитывая возможные рецидивы, мы считаем, что вариантом лечения может быть назначение его в более поздние сроки – 37-39 нед. беременности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). Дисс… канд. мед. наук. – М. – 1996. – 141с.
2. Аржанова О.Н. Лечение кандидозного вульвовагинита препаратом Микосист у женщин в третьем семестре беременности. //Тезисы научно-практической конференции «Новые возможности терапии урогенитального кандидоза» С-Пб. –2003. –С.9-11.
3. Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз – современный взгляд на проблему // Гинекология (журнал для практических врачей). – 2007. – С. 12-14.
4. Байрамова Г.Р., Прилепская В.И. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении влагалищного кандидоза// Гинекология (журнал для практических врачей). 2001. – Т.3. - №3. – С.91-93.
5. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии. Методическое пособие. Подготовлено д.м.н., проф. А.Л. Тихомировым, к.м.н. Ч.Г. Олейник. Под ред. Академика РАМН, проф. В.Н. Серова, М. – 2004. – 20с.
6. Кузьмин В.Н. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита // Гинекология (журнал для практических врачей). – 2003. – Т.5 - №3 – С.94-96.
7. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колоб З.К. и др. Опыт применения вагинальных суппозиториев «Ливарол» у больных с острым кандидозным вульвовагинитом. Сборник статей. Нижфарм. – 2007. – С. 8-12.
8. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микроциноз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) (лекция) // Клиническая и лабораторная диагностика. – 2003. - №2. – С. 25-32.
9. Прилепская В.И. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) // Гинекология (журнал для практических врачей). – 2001. – Т.1. - №6. – С. 201-205.
10. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит: Современные методы диагностики и лечения (клиническая лекция)// Контрацепция и здоровье женщин. – 2001. – С. 14-19.
11. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Муравьева В.В. и др. Отчет о клиническом исследовании «Открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата «Ливарол», суппозитории вагинальные, в терапии хронического вульвовагинального кандидоза. - М. – 2006. – 16с.
12. Симчера И.А., Кира Е.Ф., Добрынин В.М. Терапия кандидозных вульвовагинтов при беременности // Журнал акушерства и женских болезней. – 1998. – Вып. 1. – С. 24-26.
13. Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. Вагинальный кандидоз и беременность.//РМЖ. – 2001. – Т.9. - №19 (138). – С. 833-835.
14. Уваров Ю.М., Громова А.Л. Кандидозный вульвовагинит. Методические рекомендации. В.Новгород. – 2004. – 12с.