Опубликовано в сборнике статей:
«Опыт клинического применения суппозиториев вагинальных Ливарол^® при остром и хроническом вульвовагинальном кандидозе» c.20-26

Применение препарата «Ливарол®», вагинальные суппозитории, для купирования рецидива хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, обусловленного не-albicans Candida spp.

А. К. Мирзабалаева, Ю. В. Долго-Сабурова, О. Н. Жорж, И. А. Босак, И. В. Выборнова, Н.Н. Климко
Кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии, НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и медицинскому образованию»

Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) является актуальной проблемой, этим заболеванием страдают 5–15% женщин репродуктивного возраста. Основной возбудитель ХРКГ – C.albicans, но в последние годы стали чаще выявлять ХРКГ, обусловленный другими видами Candida spp. [5, 11, 21]. Клиническое значение заболеваний, обусловленных не-albicans Candida spp., связано со сниженной эффективностью антимикотической терапии. Известно, что чувствительность возбудителя к антимикотикам in vitro зависит от его вида. Например, практически все штаммы C.krusei первично устойчивы к флуконазолу in vitro, а большинство изолятов C.glabrata отличается дозозависимой чувствительностью или резистентны к флуконазолу и итраконазолу. Понятно, что подобные варианты ХРКГ могут быть рефрактерны к «обычной» антимикотической терапии [1, 7, 12].

Методы лечения ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., не разработаны. Одним из вариантов лечения может быть применение интравагинальных лекарственных препаратов, при котором возникает высокая концентрация действующего вещества в очаге инфекции, что может привести к преодолению резистентности возбудителей ХРКГ к антимикотикам [21]. Данные об эффективности применения интравагинальных препаратов группы азолов для лечения этой категории больных отсутствуют.

В микологической клинике СПб МАПО с сентября 2006 г. по июнь 2007 г. провели проспективное клиническое открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности применения вагинальных суппозиториев «Ливарол®» (производство фармацевтической компании ОАО «Нижфарм», Россия), содержащих 400 мг кетоконазола, для купирования рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp.

Методы исследования, характеристика больных

В открытое несравнительное исследование включили 30 больных ХРКГ, обусловленным не-albicans Candida spp.

Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие не менее четырех лабораторно подтвержденных рецидивов кандидоза гениталий в течение года; возбудитель, не относящийся к виду Сandida albicans.

Критерии исключения: наличие острых и хронических (в фазе обострения) заболеваний органов малого таза, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), индивидуальная непереносимость компонентов препарата, психические заболевания, алкоголизм, наркозависимость, а также беременность и кормление грудью.

Возраст больных варьировал от 18 до 59 лет, средний возраст составил 33,8±8,7 года. У 77% больных длительность заболевания была от 1 до 5 лет, у 23% – от 6 до 17 лет. Частота рецидивов в среднем составила 8,6±3,3 в год. У 60% больных частота рецидивов составила 4–6 раз в год, у 40% обследованных (преимущественно у больных с эндокринопатиями – сахарный диабет, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит) обострения кандидоза происходили практически ежемесячно, 9–12 раз в год.

Всех больных обследовали с целью выявления фоновой генитальной и экстрагенитальной патологии. Средний возраст менархе составил 13,2±0,2 года. У 32% женщин были выявлены нарушения менструальной функции (альгодисменорея, гипо-, гиперменоррея, предменструальный синдром). Средний возраст полового дебюта – 18,1±0,3 года. Репродуктивная функция была реализована у 60% пациенток. 7% женщин использовали современные методы контрацепции (комбинированные эстроген-гестагенные препараты), остальные пациентки эпизодически использовали барьерные и спермицидные средства контрацепции, календарный метод Огино-Кнауса.

При анализе особенностей менструальной (возраст менархе, ритм и объем менструальных кровотечений), сексуальной (возраст полового дебюта, количество половых партнеров), репродуктивной (количество беременностей, родов, искусственных и самопроизвольных абортов) функций, особенностей контрацепции у больных ХРКГ существенных отличий по сравнению с показателями в общей популяции женщин не выявлено.

Применение антибактериальных препаратов (преимущественно макролидов и полусинтетических пенициллинов в течение 7–10 дней), назначенных по поводу соматической и гинекологической патологии (инфекции ЛОР-органов, мочевыводящих путей, ИППП) отмечено у 13,3% обследованных женщин. Эндокринная патология (сахарный диабет II типа, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз) выявлена у 13,3% женщин.

Всех больных обследовали в соответствии с протоколом исследования: сбор анамнеза, учет жалоб (зуд, жжение, выделения из половых путей, дизурические явления, диспареуния), клинических проявлений ХРКГ (отечность, гиперемия слизистых оболочек вульвы влагалища, экто- и эндоцервикса, губок уретры, наличие эрозий и трещин слизистых оболочек вульвы, вагины, различные по интенсивности выделения из половых путей).

Во всех случаях диагноз был установлен на основании стандартных критериев: наличие характерных клинических признаков в сочетании с выявлением почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при микроскопии окрашенных по Граму мазков, взятых из пораженных участков слизистых оболочек нижнего отдела полового тракта, а также выявление Candida spp. при посеве исследуемого материала [1, 7].

Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp. из исследуемого материала, определение вида и чувствительности возбудителей к флуконазолу in vitro. Материал из пораженных участков слизистых облочек полового тракта засевали на среду Сабуро с последующим количественным учетом колоний Candida spp. Идентификацию C.albicans проводили с помощью экспресс-теста на образование ростковых трубок в сыворотке крови. Далее биохимические тесты выполняли с культурами Candida spp., неспособными к образованию ростковых трубок. С этой целью использовали тест-системы Auxacolor-2 и Fungiscreen-4h (BIO RAD).

Определение чувствительности выделенных изолятов грибов к флуконазолу in vitro проводили диско-диффузионным методом согласно протоколу CLSI M-44A. Использовали стандартные диски производства компании Becton Dickinson (США), содержащие 25 мкг флуконазола. Учет результатов проводили после инкубации путем считывания диаметра зоны подавления роста грибов с помощью прибора BIOMIC Vision. Чувствительность оценивали на основании эквивалентности диаметра зон подавления роста (ЗПР) Candida spp. и минимальных ингибирующих концентраций (МИК) антимикотичеких препаратов. Штаммы Candida spp. считали чувствительными, если ЗПР составляла ≥ 19 мм для флуконазола (МИК ≤ 8 мкг/мл). Штаммы обладали дозозависимой чувствительностью к флуконазолу, если ЗПР составляли 15–18 мм, а МИК 16–32 мкг/мл. Резистентными считали штаммы, для которых ЗПР и МИК для флуконазола составили ≤ 14 мм, ≥ 64 мкг/мл соответственно [1, 7, 16].

После клинико-лабораторного подтверждения диагноза обострения ХРКГ пациенткам был назначен «Ливарол®» по 1 свече на ночь интравагинально в течение 10 дней.

В период наблюдения пациентки не получали других антимикотических и антибактериальных препаратов. Больные были предупреждены о необходимости применения контрацептивных средств на период проведения лечения.

Первый контрольный осмотр с целью оценки клинической эффективности и переносимости лечения проводили через 5 дней от начала применения «Ливарол®». Эффективность десятидневного курса лечения рецидива ХРКГ оценивали через 7 дней после окончания терапии на основании данных клинического и лабораторного обследования пролеченных больных.

Для определения эффективности лечения использовали следующие критерии:

• хороший эффект - отсутствие субъективной симптоматики (зуд, жжение, боль); отсутствие клинических проявлений воспаления (гиперемия, отек) и лабораторных признаков кандидоза гениталий;
• удовлетворительный эффект - отсутствие лабораторных признаков кандидоза гениталий, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории «хороший эффект»;
• неудовлетворительный эффект - отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, или нежелательные явления, требующие отмены препарата. Для определения безопасности лечения учитывали нежелательные явления.

Результаты исследования

У всех пациенток, включенных в данное исследование, диагноз ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp,. был установлен на основании сочетания жалоб, результатов гинекологического осмотра (осмотр слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование) и лабораторных признаков кандидоза (табл. 1).

Таблица 1. Клинические симптомы ХРВК

Жалобы и клинические признаки		%
Творожистые выделения из влагалища	36,7	Выраженные
	40	Умеренные
	23,3	Незначительные
Зуд наружных гениталий	16,7	Выраженный
	40	Умеренный
	23,3	Незначительный
	16,7	Отсутствует
Жжение наружных гениталий	20	Выраженное
	26,7	Умеренное
	23,3	Незначительное
	30	Отсутствует
Болезненность наружных гениталий	3,3	Выраженная
	10	Умеренная
	36,7	Незначительная
	46,7	Отсутствует
Отечность слизистых оболочек	0	Выраженная
	26,7	Умеренная
	43,3	Незначительная
	26,7	Отсутствует
Гиперемия слизистых оболочек	16,7	Выраженная
	33,3	Умеренная
	13,3	Незначительная
	30	Отсутствует

Более чем у половины обследованных пациенток отмечены умеренные или незначительные клинические проявления воспалительного процесса, что, характерно для ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp. [3, 4]. У 60% женщин клинические признаки заболевания появлялись во II фазу менструального цикла, у остальных пациенток не имели четкой связи с менструальным циклом.

Во всех случаях диагноз кандидоза был верифицирован на основании стандартных лабораторных диагностических критериев [1, 7]. Возбудителями ХРКГ у обследованных больных были C.tropicalis (27%), C.krusei (26%) и C.glabrata (20%), реже – C.dubliniens, C.papapsilosis и C.kefyr (рис. 1).

Рисунок 1. Возбудители хронического рецидивирующего кандидоза гениталий

Чувствительны к флуконазолу in vitro были 63,3% возбудителей, в том числе все штаммы C.tropicalis, C.dubliniensis и C.parapsilosis, 66,7% изолятов C.glabrata, а также 50% изолятов C.kefyr. Сниженную чувствительность к флуконазолу in vitro выявляли у 36,7% изолятов, из них 26,7% штаммов были резистентны к флуконазолу (C.krusei – 100%), а 10% были чувствительными – дозозависимыми (C.glabrata – 33,3%, C.kefyr – 50%) (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность возбудителей хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у обследованных больных к флуконазолу in vitro (n = 30)

Оценка чувствительности штаммов	%
Чувствительные (S)	63,3
Чувствительные дозозависимые (SDD)	10
Резистентные (R)	26,7

Эффективность препарата

Клинико-лабораторную эффективность купирования рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., оценивали по результатам клинико-лабораторного обследования через 7 дней после окончания лечения.

У 96,7% больных результат лечения рецидива ХРКГ оценили как «хороший», у 3,3% больных – как «неудовлетворительный» (табл. 3). Лечение сочли неэффективным у больной ХРКГ, обусловленным C.glabrata. Через 7 дней после окончания лечения при микологическом исследовании выделили C.glabrata в количестве 10³ КОЕ/мл. При этом было отмечено улучшение состояния пациентки (уменьшение выделений из половых путей, исчезновение зуда и жжения наружных гениталий).

Таблица 3. Жалобы и клинические проявления у больных ХРКГ, обусловленным не-albicans Candida spp., через семь дней после окончания лечения (n=30)

Жалобы и клинические признаки		%
Творожистые выделения из влагалища	0	Выраженные
	0	Умеренные
	0	Незначительные
	100	Отсутствуют
Зуд наружных гениталий	0	Выраженный
	0	Умеренный
	3,3	Незначительный
	96,7	Отсутствует
Жжение наружных гениталий	0	Выраженное
	0	Умеренное
	0	Незначительное
	100	Отсутствует
Болезненность наружных гениталий	0	Выраженная
	0	Умеренная
	0	Незначительная
	100	Отсутствует
Отечность слизистых оболочек	0	Выраженная
	0	Умеренная
	0	Незначительная
	100	Отсутствует
Гиперемия слизистых оболочек	0	Выраженная
	0	Умеренная
	0	Незначительная
	100	Отсутствует

Все больные отмечали хорошую переносимость препарата и удобство применения. Только у одной пациентки (3,3%) были отмечены нежелательные явления в виде покраснения и зуда нижних конечностей на восьмой день лечения. Связь с исследуемым препаратом возможна, степень тяжести – легкая. Указанные нежелательные явления не потребовали отмены препарата, антифунгальная терапия была выполнена в полном объеме.

Таким образом, клинико-лабораторная эффективность купирования рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., составила 96,7%.

Обсуждение

Хронический рецидивирующий генитальный кандидоз остается актуальной проблемой. Это связано как с увеличением частоты заболевания, так и с появлением рефрактерных к стандартной антимикотической терапии клинических случаев заболевания.

Хронический рецидивирующий генитальный кандидоз – особая форма кандидоза гениталий, предполагающая наличие не менее четырех рецидивов в течение года. Основной причиной хронического рецидивирующего течения заболевания является дефицит компонентов местного иммунитета [13, 19]. Определенное значение в патогенезе кандидоза гениталий представляют факторы, снижающие сопротивляемость макроорганизма, например дисбиотические процессы на уровне вагинального эпителия, применение половых стероидов [12, 18, 19]. Увеличение частоты ХРКГ связывают с применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, распространенностью эндокринопатий (сахарный диабет, снижение функциональной активности щитовидной железы), использованием иммуносупрессивной терапии. Кроме того, отмечена тенденция к возрастанию частоты ХРКГ у женщин старшей возрастной группы в связи с применением местной и системной заместительной терапии эстрогенами [7, 12, 15, 23].

Данные о частоте ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., разноречивы как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По результатам различных исследований частота выделения Candida spp., не относящихся к виду Candida albicans, у больных ХРКГ составляет от 8% до 69% [5, 6, 14, 22]. При изучении этиологии ХРКГ у 251 женщины, находившихся в клинике НИИ медицинской микологии им. П. Н. Каш-кина, частота выделения не-albicans Candida spp. составила 17% [4].

Известна связь вида возбудителя и его чувствительности к флуконазолу in vitro. Ранее мы установили, что 98% изолятов C. albicans, выделенных от больных ХРКГ, чувствительны к флуконазолу in vitro. Вместе с тем 42% возбудителей ХРКГ, не относящихся к виду C.albicans, были резистентны к флуконазолу in vitro [3, 4]. Поэтому случаи ХРКГ, обусловленные не-albicans Candida spp., могут быть рефрактерны к «стандартной» терапии.

Лечение ХРКГ включает купирование обострения и последующую профилактику рецидива. С этой целью обычно используют как системные, так и интравагинальные антимикотические препараты (вагинальные свечи, таблетки, кремы). Методы лечения ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., не разработаны. Одним из вариантов лечения может быть применение интравагинальных лекарственных препаратов. Предполагается, что высокие концентрации действующего вещества в очаге инфекции способны преодолеть резистентность возбудителей ХРКГ к азолам [7, 9, 11, 23].

Для ответа на этот вопрос мы провели проспективное клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности купирования рецидива ХРКГ, обусловленным не-albicans Candida spp., с помощью вагинальных суппозиториев «Ливарол®», содержащих 400 мг кетоко-назола. Кетоконазол является азольным антимикотиком. Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол – основной структурный компонент клеточной стенки грибов. Кетоконазол активен в отношении дрожжей (Candida spp., Malassezia spp.), дерматомицетов (Trichophyton spp., Epidermophyton flocossum, Microsporum spp.), а также некоторых грамположительных кокков и коринебактерий. Известно, что длительное использование кетоконазола в качестве системного препарата может сопровождаться токсичностью, в связи с чем был разработан препарат «Ливарол®» для интравагинального применения.

В состав вагинальных суппозиториев «Ливарол®» помимо кетоконазола входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Ранее препарат «Ливарол®» успешно примяли для лечения острого кандидоза гениталий. По результатам проспективного открытого клинического исследования клинико-лабораторная излеченность через 7 дней после окончания лечения составила 100%, через 30 дней после окончания лечения – 96% [10].

Наиболее частыми возбудителями ХРКГ у обследованных больных были C.tropicalis (27%), C.krusei (26%), хотя в многочисленных исследованиях наиболее частый возбудитель среди не-albicans Candida spp. – C.glabrata [11, 14]. Чувствительны к флуконазолу in vitro были 63% возбудителей, резистенты - 26,7% изолятов (в том числе, все изоляты C.krusei), чувствительными дозозависимыми оказались 10% штаммов.

Клинико-лабораторную эффективность купирования рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., оценивали по результатам клинико-лабораторного обследования через 7 дней после окончания лечения.

Применение препарата «Ливарол®» для лечения рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., было эффективным у 96,7% обследованных больных, несмотря на то, что чувствительность к флуконазолу in vitro была снижена у 37% возбудителей. Отмечена хорошая переносимость препарата: не потребовавшие отмены препарата нежелательные явления в виде покраснения и зуда нижних конечностей были выявлены у 3,3% пациентов.

Исследование показало, что вагинальные суппозитории «Ливарол®» являются эффективным и безопасным препаратом для лечения рецидива хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, обусловленного не-albicans Candida spp.

Выводы

• Возбудителями хронического рецидивирующего генитального кандидоза у обследованных больных были C.tropicalis (27%), Ckrusei (26%), Cglabrata (20%), C.parapsilosis (10%), C.dubliniensis (10%) и C.kefir (7%).
• Чувствительны к флуконазолу in vitro были 63% возбудителей (C.tropicalis, C.dubliniensis и C.parapsilosis – 100%, C.glabrata – 67%, C.kefyr – 50%). Чувствительность к флуконазолу была снижена у 37% изолятов, из них 27% были резистентны (C.krusеi – 100%), а 10% -чувствительны-дозозависимы (C.kefyr – 50%, C.glabrata – 33%).
• Эффективность применения препарата «Ливарол®» (кетоконазол 400 мг) для лечения рецидива хронического рецидивирующего генитального кандидоза, обусловленного не-albicans Candida spp., составила 96,7%.
• Применение препарата «Ливарол®» было безопасным: не потребовавшие отмены препарата нежелательные явления были отмечены у 3,3% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. – СПб. 2004; 185 с.
2. Букетова А.Б., Шурпицкая О.А., Выборнова И.В., Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Клинико-лабораторные особенности кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин.// Проблемы мед. микологии. – 2007. – Т. 9. - № 1. – c. 12-15.
3. Долго-Сабурова Ю.В., Мирзабалаева А.К.,Васильева Н.В., Богомолова Т.С., Выборнова И.В., Колб З.К., Шурпицкая О.А., Климко Н.Н. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин.// Проблемы мед. микологии. – 2005. – Т. 7. - № 3. – c.12-15.
4. Долго-Сабурова Ю.В. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. – СПб, 2006, 22 с.
5. Захарова Т.П. Вульвовагинальный кандидоз. Проблемы и решения.// Consilium medicum. Экстра выпуск. – Симпозиум «Микозы. Рациональная фармакотерапия» – 2004. – с. 10-14.
6. Кисина В.И. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: перспективы лечения орунгалом (итраконазолом) //Consilium medicum-Дерматология и венерология. – 2002. – Т. 6. - № 2. – с. 5-9.
7. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. – Москва, 2007, 335 с.
8. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога // Проблемы мед. микологии. – 2004. – Т. 6. – № 3. – c. 18-24.
9. Мирзабалаева А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути ее решения. // Акуш. и гинек. – 2005. – № 6. – c. 51-55
10. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб З.К., Шурпицкая О.А. Климко Н.Н. Опыт применения вагинальных суппозиториев «Ливарол» у больных острым кандидозным вульвовагинитом. //Гинекология, Т. 8, № 2, 2006, с. 11-14
11. Прилепская В.Н. Отчет о клиническом исследовании препарата «Ливарол». – М, 2006.
12. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Пробиотики в комплексном лечении кандидозного вульвовагинита.// Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии – 2007. – № 4, с. 13-17
13. Шабашова Н.В.,Фролова Е.В. Особенности иммунитета слизистых оболочек полости рта и женской половой сферы при кандидозе // Проблемы мед. микологии. – 2005 – Т. 7, № 2. – с. 70.
14. Asticcioli S., Migliavacca R., Nucleo E. et al. Reccurent vulvovaginal candidiasis: prevalens antifungal susceptibility patterns and genotyping of different species. Clinical Мicrobiology and Infection, 2004, vol.10 (suppl. 3) p. 266 -71.
15. Eschenbach D.A., Chronic Vulvovaginal Candidiasis // N Еngl J Med 2004; 351; 911-7.
16. Jilek P., Spasek J., et al. Factors associated with reccurent vulvovaginal candidiasis dietary intake, cloting, sexual activities, personal hygiene, antibiotic use and allergies.// 3rd Trends in Medical Mycology. – 2007. – Turin., р. 99
17. Mardh P.A., Rodrigues A.G., Genc N., et al. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis – a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy //Int J. of STD &AIDS – 2002. – № 13 – р. 522-539.
18. Patel D.A., Gillespie B., Sobel J.D. et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study //Am. J. Obstet and Gynecol. – 2004. – 190(3) – р. 644-653.
19. Fidel P.L., Immunity in vaginal candidiasis.// Current Opinion in Infectious Diseases 2005, 18:107-111
20. Sobel J. D. Mucocutaneous candidiasis in Infectious diseases. – 2000. – New York.
21. Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. Fluconasol susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated Cand. vaginitis: clinical implications //Antimicrob. Agents Chemother. – 2003. – Т. 47. – № 1. – р. 34-38.
22. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis advances in patogenesis and treatment.//3rd Trends in Medical Mycology. – 2007. – Turin.
23. Spasek J., Buchta V., Jilek P., et al. Gestagens in the management of reccurent vulvovaginal candidiasis.// 3rd Trends in Medical Mycology. – 2007. – Turin., р. 101