Опубликовано в:
Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 3)

Остеоартроз

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

В зарубежной литературе вместо термина "остеоартроз" нередко используют более адекватный термин "остеоартрит", подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессирования заболевания.

Классификация

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний:

1. Первичный (идиопатический)

   А. Локализованный (<3 суставов)

   1. Суставы кистей
   2. Суставы стоп
   3. Коленные суставы
   4. Тазобедренные суставы
   5. Позвоночник
   6. Другие суставы

   Б. Генерализованный (3 и более суставов)

   1. С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов
   2. С поражением крупных суставов
   3. Эрозивный

2. Вторичный

   А. Посттравматический

   Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)

   В. Метаболические болезни

   1. Охроноз
   2. Гемохроматоз
   3. Болезнь Вильсона
   4. Болезнь Гоше

   Г. Эндокринопатии

   1. Акромегалия
   2. Гиперпаратиреоз
   3. Сахарный диабет
   4. Гипотиреоз

   Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

   Е. Нейропатии (болезнь Шарко)

   Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

Эпидемиология

Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин.

Этиология

Факторы риска:

• генетические — женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов;
• приобретенные — пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия);
• внешней среды — избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др.

Патогенез

• В основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими.
• Нарушение выработки медиаторов и ферментов при патологии хондроцитов включает:
• синтез “провоспалительных” цитокинов, особенно ИЛ-1 под действием которых хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща;
• гиперэкспрессию ЦОГ-2, индуцирующей синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления;
• гиперэкспрессию индуцируемой формы синтетазы оксида азота, регулирующей образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ;
• нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 (анаболический медиатор);
• нарушение синтеза трансформирующего фактора роста (анаболический медиатор);

О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют:

• гиперплазия и мононуклеарноклеточная инфильтрация синовиальной оболочки сустава (неотличимая от РА);
• увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-кB, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов;
• связь между стойким (но умеренным) увеличением концентрации СРБ и прогрессированием остеоартроза;
• благоприятный клинический эффект глюкокортикоидов и новых антиартрозных препаратов, связанный с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов.

Клинические признаки и симптомы

Остеоартроз проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдаются.

Боли в области пораженного сустава (или суставов)
Ведущий клинический признак остеоартроза.
Боли не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами.
Боли обычно имеют "механический" характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.
О наличии "воспалительного" компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство “вязкости геля” в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита).
Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Крепитация в суставах
Характерный симптом остеоартроза — крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады “суставной мышью” (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

Увеличение объема суставов
Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов.

Припухлость, локальное повышение температуры
Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Гонартроз
Для поражения коленного сустава (гонартроз) характерны:

• боли при ходьбе (особенно при спуске с лестнице), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании;
• у 30—50% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность.

Коксартроз
При поражении тазобедренного сустава (коксартроз):

• вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое;
• боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме;
• постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Диагноз и рекомендуемые исследования

Для первичного (идиопатического) остеоартроза изменения стандартных лабораторных показателей не характерны. У пациентов пожилого возраста, составляющих большинство больных с остеоартрозом, небольшое увеличение СОЭ и титров РФ может быть связано с возрастными факторами и не исключает диагноза остеоартроза.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительное помутнение, повышение вязкости; количество лейкоцитов — менее 2000/мм3, нейтрофилов — менее 25%.

Наиболее важно для диагностики остеоартроза рентгенологическое исследование. В тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, позднее — внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.

Для определения рентгенологической стадии гонартроза использую классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957):

0.Изменения отсутствуют.
I.Сомнительные рентгенологические признаки.
II.Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
III.Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV.Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

При постановке диагноза руководствуются диагностическими критериями остеоартроза (Althman R.D., 1995)

Клинические критерии
Коленные суставы (чувствительность 89%, специфичность 88%) Боли + Крепитация + Утренняя скованность < 30 мин + Возраст >38 лет      или Боли + Утренняя скованность < 30 мин + Увеличение объема сустава      или Боли + Увеличение объема сустава
Кисти (чувствительность 92%, специфичность 98%) Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФ + Увеличение объема 2 или более ДМФС      или Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФС + Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей
Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
Коленные суставы (чувствительность 94%, специфичность 88%) Боли + Остеофиты      или Боли + Синовиальная жидкость, характерная для ОА + Утренняя скованность<30 мин + Крепитация      или Боли + Возраст >40 лет + Утренняя скованность <3 мин + Крепитация
Тазобедренные суставы (чувствительность 91%, специфичность 89%) Боли + Остеофиты      или Боли + СОЭ < 20 мм/ч + Сужение суставной щели

ДМФС — дистальные межфаланговые суставы,
ПМФС — проксимальные межфаланговые суставы,
ПЗС — пястно-запястные суставы.
* Двухстороннее поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС.

Дифференциальный диагноз

Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют пациенты с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями.

Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков остеоартроза. Для постановки окончательного диагноза нельзя ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных исследований. Требуется всесторонняя оценка клинических проявлений и при необходимости — проведение дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.

Общие принципы лечения

Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей (рис. 1):

• замедление прогрессирования заболевания;
• уменьшение боли и воспаления;
• снижение риска обострений и поражения новых суставов;
• улучшение качества жизни;
• предотвращение инвалидизации.

1. Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов.

Ни один из указанных методов не является универсальным. При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать:

• особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента;
• индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства ЛС.

Нефармакологические методы лечения

1. Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса — важные факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, снижение избыточного веса и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение веса уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые).

   Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие, как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.

Фармакотерапия

Согласно современной классификации противоартрозные ЛС подразделяют на 3 группы:

• Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП).
• Симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).
• ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).

Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином и колхицином:

Гидроксихлорохин 200 мг/сут
Колхицин 1 мг/сут

1. У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.

В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью и по очень строгим показаниям.

Симптоматические ЛС быстрого действия

1. У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ.

   В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления.

“Анальгетическая” доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут).

2. При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол.

2. Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).

Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ:

Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.).
2. Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща.

1. Пациентам пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (100—200 мг/сут).

Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП.

Симптоматические ЛС медленного действия

2. Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.

Лечение хондроитин сульфатом (1000—15000 мг/сут 2—3 р/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 мес, повторными курсами.

Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.

2. Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000—730000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000000 дальтон).

2. Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся.

   Очень редко при их ведении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.

Хирургическое лечение

Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

Профилактика

Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволят снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.

Прогноз

Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после артропластики очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% пациентов.

Хондроксид® в лечении остеоартроза

Остеоартроз (ОА) относятся к наиболее широко распространенным заболеваниям. Клинические симптомы ОА наблюдаются более чем у 10—20% населения и у 97% лиц в возрасте старше 65—70 лет. ОА является самым частым показанием для эндопротезирования суставов и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 40% мужчин и 28% женщин в возрасте 55—64 лет. В России ОА страдают более 25 млн человек.

Важное значение в патогенезе ОА принадлежит нарушению обмена хрящевой ткани и преобладанию катаболических процессов над анаболическими. Поврежденный хондроцит начинает вырабатывать не способные к агрегации протеогликаны и коллаген I, IX и X типов, не образующий фибрилл. Нарушение функции хондроцитов приводит к развитию дегенеративного процесса, изъязвлению и истончению хряща. Субхондральная кость, лишенная хрящевого амортизатора, не может противостоять возросшей нагрузке и подвергается вторичным изменениям, обусловливающим развитие субхондрального остеосклероза и остеофитов.

Замедление прогрессирования дегенерации хряща и максимальное сохранение функции сустава являются основными целями терапии ОА. Важное место в их лечении принадлежит хондропротекторам — препаратам, модифицирующим структуру хряща и способствующим нормальному функционированию его главных составляющих — хондроцитов и матрикса. К их числу относится хондроитин сульфат натрия — натуральный структурный модулятор, синтезирующийся в организме. Экзогенный хондроитин сульфат натрия, введенный в составе лекарственных средств, встраивается в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

Препараты хондроитина сульфата натрия обладают комплексным механизмом действия: ингибируют ферменты, вызывающие поражение хрящевой ткани, стимулируют синтез глюкозаминогликанов, тормозят дегенеративные процессы в хряще, способствуют регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивают продукцию внутрисуставной жидкости.

Клинический эффект хондроитина сульфата натрия проявляется не только при системном, но и при наружном, применении. К числу наружных лекарственных форм относится мазь Хондроксид® (Нижфарм, Россия), содержащая хондроитин сульфат натрия и диметилсульфоксид.

Последний ингредиент оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует проникновению хондроитина через клеточные мембраны и его поступлению в периартикулярные ткани, мышцы и полость сустава.

В клинических исследованиях показано, что применение Хондроксид® приводит к достоверному уменьшению болей и улучшению функции суставов, уменьшению выраженности синовита и продолжительности утренней скованности, повышению качества жизни пациентов. Положительные результаты лечения зарегистрированы у 78,3—82,5% больных остеоартрозом I—II стадии.

Таким образом, по фармакотерапевтическому эффекту хондроитин сульфат натрия относится к группе симптоматических препаратов медленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), своевременное и регулярное назначение которых обеспечивает профилактику, стабилизацию и торможение развития деструктивных процессов в суставе.

Литература

1. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. РМЖ 2002; 19 (22): 996—1002.
2. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Фоломеева, Ю., Насонов Е.Л. Применение трамадола гидрохлорид (Трамала) в ревматологической практике Клин. фармакол.терапия 1999; 8(1): 69—72.
3. Osteoarthritis Ed. KD Brandt, M. Doherty, L.S. Lohmander. Oxford University Press 1998; 598 p.
4. Pendleton A., Arden N., Dougados M., et al. EULAR recommendation for the manage, ment of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for Inter, national Clinical Studies Including Thera, peutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936—944.
5. Courtney P., Doherty M. Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 787—773.
6. American College of Rheumatology Sub, committee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendation for the management of osteoathritis of the hip and knee 2000 up, date. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905 1915.