Остеоартроз: основы терапии

Н.А. Шостак
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями, а также исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (хряща, субхондральной части кости синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц). Широко используется также другое название этого заболевания «остеоартрит», из-за частых выявлений сопутствующих признаков воспаления.

ОА – самое распространенное заболевание суставов, поражающее как мужчин, так и женщин, и чаще развивающееся у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин старше 55 лет. Распространенность ОА одинакова у лиц обоего пола старше 70 лет (встречается практически у каждого в этой возрастной группе).

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), I запястно-пястном, I плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника (особенно шейного и поясничного отделов).

В зависимости от распространенности процесса выделяют две формы первичного ОА:

• локальную (характеризующуюся поражением одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника);
• генерализованную, для которой характерно поражение 3 и более суставов или группы суставов (проксимальные и дистальные межфаланговые суставы оценивают как две разные группы).

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Ведущими патогенетическими факторами при ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающиеся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться этой нагрузке.

Наиболее выраженные патоморфологические изменения при ОА происходят в хрящевом матриксе. Его основу составляет коллагеновая сеть, стабильность которой обеспечивают белково-полисахаридные комплексы – протеогликаны. Количественные и качественные изменения протеогликанов, а также вызванное ими нарушение стабильности коллагеновой сети лежат в основе изменения структуры хряща. Неблагоприятные изменения в строении макромолекул хрящевой ткани являются результатом повышенного синтеза и освобождения из хондроцитов коллагеназы, стромелизина (металлопротеаз), разрушающих протеогликаны и коллагеновую сеть. Увеличение в пораженном хряще синтеза коллагеназы и стромелизина может быть генетически обусловленным и находится под контролем цитокинов.

Таким образом, концепция ОА как дегенеративного поражения суставного хряща, дополнена новыми данными о роли хронического воспаления в его формировании и прогрессировании (см. рисунок).

Основные звенья патогенеза ОА.

Основными клиническими проявлениями ОА являются боль, деформация и тугоподвижность суставов.

Боль в пораженных суставах является основным клиническим симптомом ОА (табл. 1).

Таблица 1. Основные типы болей при остеоартрозе. «Механические боли» – самый частый тип болей при ОА, характеризующийся возникновением под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием в период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Непрерывные тупые ночные боли чаще возникают в первой половине ночи и связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления. «Стартовые боли», непродолжительные (15–20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности, обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь»). Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При обследовании пациентов также необходимо учитывать факторы, способствующие развитию ОА:

• наличие хронической микротравматизации хряща;
• возраст пациентов;
• наличие ожирения;
• нагрузку на суставы;
• наличие врожденных или приобретенных дефектов опорно-двигательного аппарата;
• наследственную предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА).

Основными целями терапии ОА являются замедление прогрессирования дегенерации хряща и максимально возможное сохранение функции сустава. Терапевтическая тактика при ОА предполагает:

1. механическую разгрузку пораженных суставов;
2. купирование синовита;
3. предотвращение прогрессирования заболевания.

Известные факторы прогрессирования ОА, представленные в табл. 2, указывают на то, что немедикаментозные методы являются важнейшими при лечении больных с ОА.

Таблица 2. Факторы риска прогрессирования ОА

Фактор риска ОА	Уровень доказательности
Коленных суставов
низкий уровень образования	С
ожирение	В
снижение мышечной силы	С
продолжительность и тяжесть симптомов ОА	В
рентгенологические признаки ОА, в частности ширина суставной щели	В
наличие варусной или вальгусной деформации	В
у женщин возраст 40 лет и старше	В
низкий уровень приема с пищей витамина D и низкий уровень акт вит D в сыворотке крови	В
Тазобедренных суставов
низкий уровень образования	С
интенсивная физическая нагрузка во время работы	В
клинические симптомы ОА	С
высокий индекс массы тела (фактор риска протезирования)	В
старший возраст (фактор риска протезирования)	С
Факторы, препятствующие прогрессированию функциональной недостаточности при ОА
хорошее ментальное состояние, способность обслуживать себя самостоятельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений	В

Таблица 3. Основные механизмы действия хондропротекторных препаратов Увеличивают синтез макромолекул хондроцитами (глюкозаминогликаны, протеогликаны, коллагены, протеины, РНК, ДНК) Увеличивают синтез гиалуронана синовиоцитами Ингибируют ферменты, разрушающие макромолекулы хряща Мобилизуют фибрин, липиды, депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды) Уменьшают боль в суставе Уменьшают синовит

К немедикаментозным методам лечения относят знакомство пациента с особенностями ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений. Было показано, что уменьшение массы тела у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава, а уменьшение массы тела на 5 кг или до нормального, рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе. Пациентам с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, занятия в бассейне. Кроме того, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила: ограничить длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени, с пребыванием на корточках. Для разгрузки пораженных суставов рекомендуется также использовать при ходьбе трость, а при выраженной деформации и нестабильности сустава – ортезов, эластичного бандажа или адгезивной повязки.

Для уменьшения отека и увеличения функциональной активности суставов при гонартрозе рекомендуется использовать прерывистое воздействие локальным охлаждением (пакеты со льдом). Среди физиотерапевтических методов воздействия на симптомы ОА наиболее показано применение переменного магнитного поля низкой частоты, а при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – чрескожной электронейростимуляции.

Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 3 основные группы: симптомомодифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств), симптомомодифицирующие средства замедленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты), структурно-модифицирующие препараты (возможно, к этой группе будут отнесены хондроити нсульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, стронция ранелат, диацерин).

Лекарственные средства, относящиеся к группе структурно-модифицирующих препаратов, часто называют хондропротекторами, имеющими комплексный механизм действия. Обладая тропностью к хрящу, они способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию (табл. 4).

Таблица 4. Современные рекомендации по применению симптоммодифицирующих препаратов медленного действия и структурно-модифицирующих препаратов

Рекомендация	Уровень доказательности
Глюкозаминсульфат и хондроитинсульфат, назначаемые внутрь, эффективнее плацебо уменьшают боль и улучшают функциональную активность при ОА коленных суставов легкой или средней степени тяжести	А
Анальгетическое действие при использовании глюкозамина и хондроитина сопоставимо с таковым при использовании НПВП: эффект развивается медленнее, но сохраняется дольше после отмены препарата	А
Имеются данные о том, что при гонартрозе эти средства замедляют (приостанавливают) сужение суставной щели по рентгенографическим признакам, однако в настоящий момент доказательств хондропротективного эффекта этих препаратов недостаточно	В
Есть данные о симптоматическом эффекте хондроитинсульфата при коксартрозе, по глюкозаминсульфату таких сведений нет	В

Примечание. Данные таблицы предоставлены по «Клиническим рекомендациям» [2].

Адекватное количество хондроитин сульфата в хрящевой ткани необходимо для поддержания нормальной функции суставов и регенерации суставных поверхностей суставов при их повреждении. Являясь естественным глюкозамингликаном, расположенным в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, хондроитин сульфат ингибирует свободные радикалы, способные вызывать разрушение хряща и коллагена, угнетает активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, участвует в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости.

Хондроитинсульфат играет важную роль в реализации эффектов других симптомомодифицирующих препаратов медленного действия и хондропротекторов. Он стимулирует синтез гиалуроновой кислоты, необходимой для подержания адекватного уровня гидратации и вязкости синовиальной жидкости, обусловливающей хорошую конгруентность суставных поверхностей костей.

На сегодняшний день имеется большое число данных о симптоммодифицирующих свойствах хондроитин-сульфата, а также о его структурно-модифицирующем действии. Так, например, результаты рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого проспективного исследования хондроитин сульфата у больных ОА суставов кистей, представленного Verbruggen G., в которое было включено 119 больных (34 больных принимали хондроитин сульфат по 400 мг 3 раза в сутки, 85 больных – плацебо 3 года) показали, что за 3-летний период наблюдения выявлено не только уменьшение боли в суставах, но и достоверное уменьшение числа новых эрозий в суставах кистей по данным рентгенографии. Исследование, проведенное Michel B.A. с соавт., было первым, в котором использовалась структурная «конечная точка» (динамика изменения ширины суставной щели) в качестве главного критерия оценки действия хондроитин сульфата. В данном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании принимали участие 300 пациентов с остеоартрозом коленного сустава: 150 человек принимали 800 мг хондроитин сульфата и 150 человек – плацебо 1 раз в день в течение 2 лет. Было показано, что терапия хондроитин сульфатом оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом при длительном (2-х летнем) лечении.

Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща – усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства глюкозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. Глюкозамин стимулировал включение маркера синтеза глюкозаминогликанов в хондроциты и усиливал синтез глюкозаминогликанов в культуре клеток. Повышение синтетической активности хондроцитов сопровождалось ингибированием хондролизиса, обусловленным торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.), что и является основой хондропротекторного и остеотропного эффектов.

Глюкозамин проявляет умеренное противовоспалительное действие на различных моделях воспаления, которое не связано с подавлением синтеза простагландинов, а реализуется за счет антиоксидантной активности (путем блокирования образования супероксидных радикалов) и подавления активности лизосомальных ферментов.

В большинстве сравнительных клинических исследований, установлено, что эффективность хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и НПВП аналогична таковой диклофенака и ибупрофена в терапевтических дозах. Эти препараты в большей степени, чем плацебо, уменьшали выраженность боли и способствовали увеличению подвижности суставов у больных ОА, т.е. реализовали выраженные симптомомодифицирующие свойства. Хотя эффекты хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата наступали несколько позже (на 6–8-й нед лечения), чем НПВП (на 1–2-й нед лечения), после лечения они сохранялись дольше. Важным преимуществом препаратов является хорошая переносимость: побочные проявления при их приеме оказались минимальными (около 1–3% случаев), тогда как при приеме НПВП наблюдались серьезные нежелательныеявления (желудочно-кишечные кровотечения, язвы, перфорации и т.п.), встречающиеся в 30–40% случаев.

Так, в рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании действия хондроитин сульфата и диклофенака, проведенном с участием 146 пациентов, выраженность клинических симптомов быстрее редуцировалась у больных, получавших НПВП, однако сразу после отмены терапии эти симптомы возобновлялись. Терапевтиче6ское действие хондроитин сульфата оказалось отсроченным: оно характеризовалось более медленным началом, однако до 3 мес после окончания лечения. Результаты другого рандомизированного контролируемого исследования свидетельствовали о преимуществах хондроитин сульфата перед плацебо у 130 пациентов с ОА коленных суставов и еще раз подтвердили сохранение терапевтического эффекта до 1 мес после окончания лечения.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивали эффект глюкозамин сульфата с ибупрофеном. В первом, продолжавшемся 8 нед, выраженность болевого синдрома в течение первых 2 нед эффективнее уменьшал ибупрофен, однако к 8-й нед преимущество перешло к глюкозамин сульфату. Во втором исследовании также наблюдалось более быстрое начало действия ибупрофена, однако к 4-й нед терапии оба препарата в одинаковой степени влияли на выраженность боли и функциональную подвижность сустава.

Таблетки Хондроксид®, содержащие хондроитин сульфат 250 мг, особенно показаны для лечения остеохондроза и генерализованной формы остеоартроза, когда требуется помощь сразу нескольким суставам. При исследовании фармакокинетических свойств препарата показано, что максимальная концентрация в плазме достигается через 3–4 часа, а в синовиальной жидкости через 4–5 часов. Хондроксид® замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза, положительно влияет на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, стимулирует регенерацию суставного хряща и хрящевых поверхностей суставов, замедляет процессы разрушения хрящевой и соединительной ткани, ингибирует ферменты, вызывающие ее поражение. Таблетки Хондроксид® рекомендуется применять по 500 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. Начальный курс лечения должен составлять не менее 6 месяцев.

Терапию таблетками Хондроксид® целесообразно дополнять мазью для наружного применения Хондроксид®. Учитывая, что биодоступность хондроитин сульфата при наружном применении выше, чем при пероральном приеме [11], насыщение хрящевой ткани наиболее страдающих отделов позвоночника и суставов хондроитинсульфатом при комбинированном применении пероральной и местной формы Хондроксида® происходит быстрее. Кроме того, диметилсульфоксид, входящий в состав мази обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием, улучшает проникновение хондроитин сульфата через кожу.

Обычно мазь для наружного применения Хондроксид® наносят тонким слоем над пораженным суставом и втирают 2–3 мин до полного впитывания. Процедуру повторяют 3 раза в сутки; курс лечения должен составлять не менее 2 нед.

В клинических исследованиях показано, что мазь для наружного применения Хондроксид® способствует достоверному уменьшению болей и улучшению функции суставов, уменьшению выраженности синовита и продолжительности утренней скованности, повышению качества жизни пациентов. Положительные результаты лечения зарегистрированы у 78,3–82,5% больных ОА I–II стадии.

Таким образом, результаты новейших исследований подтверждают клиническую значимость хондропротекторов при лечении ОА.

Литература

1. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава. Consilium Medicum 2002; 4 (8): 396–9.
2. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. Под ред. О.М.Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
3. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М.: НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН, ЗАО «ШИКО», 2001.
4. EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–55.
5. Jordan JM, Kington RS, Lane LE et al. Osteoarthritis: New Insights. Pt I: The disease and its risk Factors. Ann Intern Med 2000; 133: 635–46.
6. Grosh P et al. Second-Line Agents in the Treatment of Rheumatic Disease. Eds. J.Dixon, D.Furst. New York, 1992; 363–427.
7. Health care Guidline: Diagnosis and treatment of adult Degenerative Joint Disease of the knee (Institute for Clinical system Improvement)/May 2002/Available from: http//www.icsi.org.
8. Kennet D, Brandt M. Diagnosis and non surgical management of osteoarthrtis. Published by professional communications, 2000.
9. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K et al. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 205–11.
10. Towheed TE, Anastassiades TP, Shea B et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Review. Oxford: Update Software, 2001; 3.
11. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под общей редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. 2003; 62.