ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

В.Н. КРУПИН, О.В. ЩЕБЕТ
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Использование препаратов и процедур, направленных на ликвидацию причин, приводящих к морфофункциональным нарушениям предстательной железы, способствует стойкому выздоровлению больных хроническим простатитом и нормализации показателей эякулята.                      

A use of the preparations and procedures, directed to removal of the causes, leading to the prostate morphofunctional disturbances, favors a stable recovery of patients with a chron prostatitis and normalization of the ejaculate values.

Одним из факторов, нарушающих оплодотворяющую способность эякулята, является патологический состав семенной плазмы, которая на 40—60% состоит из секрета предстательной железы. Следовательно, нарушение функции предстательной железы, происходящее при ее воспалении, неизбежно приводит к развитию изменений в эякуляте и бесплодию [1,2].

Среди этиопатогенетических факторов основным называют инфицирование предстательной железы при хроническом уретрите. Более того, считается, что микроорганизмы, вызывающие воспаление в предстательной железе, почти в 90% случаев проникают из уретры через семявыносящие протоки, а другие пути инфицирования крайне редки [3]. Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной терапии, хотя известно, что противомикробные препараты плохо проникают в простату и концентрация большинства из них в железе значительно меньше, чем в сыворотке крови [4]. И тем не менее, при терапии таких больных основное внимание уделяют подавлению инфекции. При этом лечебные мероприятия, направленные на восстановление функционального состояния предстательной железы, отступают на второй план, хотя сохранение функциональных нарушений является одной из основных причин обострения и рецидивирования заболевания [5].

Мы согласны с утверждением, что первичного инфекционного простатита как такового не существует, а может быть только вторичный инфекционный простатит как осложнение ряда морфологических изменений или нарушение функции предстательной железы [6]. При обследовании больных хроническим простатитом в 23,7% случаев выявляется хроническая венозная недостаточность предстательной железы [7], в 81,3% случаев — камни простаты [8], в 40,9% случаев отмечается отсутствие роста микрофлоры [9]. Кроме того, хронический простатит выявляется у 79,9% больных доброкачественной гиперплазией простаты [10]. Клинические исследования выявили высокую эффективность терапии больных хроническим простатитом, которая преследовала в основном цель восстановления функции предстательной железы, а не подавления роста микроорганизмов [11].

Таким образом, патогенетически обоснованное лечение больных хроническим простатитом, способствующее нормализации ее функции, должно оказывать благотворное влияние на состояние семенной плазмы и качество эякулята у этих мужчин.

Цель исследования — изучение влияния патогенетической терапии больных хроническим простатитом, состоящих в бесплодном браке, на качество их эякулята.

Материалы и методы. Обследована группа вольных хроническим простатитом (40 человек) в возрасте 18-50 лет, состоящих в бесплодном браке. Оценку репродуктивной функции яичек производили на основании исследования эякулята пациентов, полученного в лабораторных условиях методом мастурбации, двухкратно, с интервалом в дне недели.

Наличие макрофагов и специфической — «головка к головке» и «хвостик к хвостику» — агглютинации сперматозоидов в эякуляте бессплодных мужчин с хроническим простатитом определило необходимость исследования, направленного на выявление антиспермальных антител в семенной жидкости. Поскольку нарушение микроциркуляции в ткани предстательной железы при простатите значительно ослабляет и без того непрочный гистогематический барьер в предстательной железе, то вероятность появления антиспермальных антител в сыворотке крови, равно как и в семенной жидкости, очень высока.

Антиспермальные аутоантитела в сыворотке крови определяли реакцией микроспермаг-глютинации по Фрибергу, а антитела в семенной плазме — методом спермагглютинации по Фрибергу в нашей модификации. Для этого эякулят обследуемого пациента центрифугировали в течение 20 мин при скорости 500 об./мин, после чего семенную плазму (надосадочную жидкость) брали для исследования и готовили разведения стерильным физиологическим раствором. Тест на агглютинацию осуществляли с отмытыми донорскими сперматозоидами. Склеивание донорских сперматозоидов в пробирке с семенной плазмой пациента свидетельствует о наличии в ней агглютинирующих антител в титре, соответствующем разведению.

Результаты и обсуждение. При оценке анализов эякулята у обследованных пациентов обращал на себя внимание факт выраженного нарушения физико-химических свойств семенной плазмы, нарушения подвижности сперматозоидов и выраженной их агглютинации во всех случаях (табл. 1.). Только четверо пациентов не имели антител к сперматозоидам, в то время как диагностически значимые титры (1:32 и более) [12] имели 30 человек (табл. 2).

При оценке наличия антиспермальных ауто-антител в семенной плазме отмечено, что практически у всех пациентов титр антиспермальных аутоантител довольно высок (см. табл. 2), что делает у них более вероятной аутоиммунную природу нарушения фертильности эякулята.

Таким образом, нарушение оплодотворяющих свойств эякулята у мужчин с хроническим простатитом обусловлено изменением физико-химических свойств эякулята и наличием в нем антиспермальных антител.

Поскольку развитие подобных состояний возможно при нарушении функции предстательной железы, эта вероятность учитывалась при выборе терапии больных бесплодием. Все больные получали лечение по поводу хронического простатита, однако только у 10 из них оно включало антибактериальные препараты.

Характеристика эякулята бесплодных мужчин с сопутствующим хроническим простатитом (М±т)

Показатели эякулята	Исходный результат	Р	Через 4 ч
Объем, мл	3,3±0,3
Вязкость, см	0,8+0,02
РН	7,1+0,1
Концентрация сперматозоидов, млн./мл	45,1 ±8,2
Общее количество сперматозоидов в эякуляте, млн.	138,1 ±40,1
Нормокинезис, %	37,8±3,6	<0,001	25,6+3,7
Гипокинезис, %	29,4+1,9	<0,1	29,9+1,9
Акинезис, %	33,2±3,5	<0,01	44,5+4,0
Жизнеспособность, %	72,8±2,5	<0,02	65,1 ±2,6
Морфологически нормальные сперматозоиды, %	52,05±3,6
Патология головки, %	18,7±2,0
Патология шейки, %	6,7+1,2
Патология хвостика, %	15,1±2,9
Незрелые сперматозоиды	-
Клетки сперматогенеза	-
Лейкоциты, шт. в п. зр.	15,3+1,5
Эритроциты, шт. в п. зр.	1,6±0,6
Макрофаги, шт. в п. зр.	3,2±0,7
Агглютинация	+++

Таблица  2

Частота и выраженность выявления антиспермальных антител в сыворотке крови и в семенной плазме бесплодных мужчин с хроническим простатитом

			Титр антиспермальных		антител
Показатели	0	1:8	1:16	1:32	1:64	1:128	1:256 и выше
В сыворотке крови:
абс. число	4	3	3	7	11	4	8
%	10	7,5	7,5	17,5	27,5	10	20
В семенной плазме
абс. число	-	1	1	9	18	2	9
%		2,5	2,5	22,5	45	5	22,5

По характеру и выраженности изменений эякулята группы пациентов были примерно однородными.

Лечебная тактика, используемая нами, строится на принципе вторичности инфицирования предстательной железы, уже имеющей те или иные дисциркуляторные, ретенционные и альтернативные изменения.

Поэтому лечение у 30 больных проводилось только с целью восстановления функциональных возможностей простаты без назначения антибактериальных препаратов, невзирая на наличие лейкоцитов в соке простаты и высеваемую микрофлору. Основной акцент в выборе методов терапии делали на восстановлении микроциркуляции в предстательной железе, которая страдает практически всегда, независимо от причины морфофункцио-нальных изменений в простате.

Помимо проведения комплекса физиотерапевтических мероприятий, способствующих укреплению тонуса мышц тазового дна, нормализации микроциркуляции в предстательной железе, больным назначались медикаментозные препараты, обладающие органотропным воздействием на предстательную железу, одним из которых является препарат «Витапрост» (ОАО «Нижфарм»). Действующим началом его является комплекс полипептидных фракций, выделенный из предстательной железы крупного рогатого скота, об эффективности которого при хроническом простатите сообщалось неоднократно [13—16]. «Витапрост» выпускается в виде ректальных свечей, что очень удобно при проведении лечения больных в амбулаторных условиях. Курс всего лечения составил 3—4 нед, причем свечи «Витапрост» применялись в основном в последние две недели.

Установлено, что процесс восстановления подвижности сперматозоидов в группе пациентов с патогенетической терапией происходит значительно быстрее и является более стойким, чем в другой группе, а исчезновение у них макрофагов и спермагглютинации в эякулятах свидетельствует о восстановлении целостности гистогематического барьера в предстательной железе (табл. 3). Кроме того, титр антиспермальных антител в сыворотке крови, если они и обнаруживались, был диагностически не значимым (табл. А).

 

Динамика изменений показателей эякулята у больных хроническим простатитом и бесплодием

	Лечение с включением антибиотиков				Патогенетическая терапия
Показатели эякулята		(п=	10)			(п=30)
	До лечения	Через	3 мес	Через 6 мес	До лечения	Через 3 мес	Через 6 мес
Объем, мл	3,1 ±0,2	3,2d	0,1	3,0±0,1	2,9±0,6	3,3±0,3	3,3±0,6
Вязкость, см	0,75±0,02	0,5:!	0,2	0,6±0,1	0,8±0,7	0,3±0,03	0,2+0,01
рн	7,1 ±0,2	7,2±0,2		7,0±0,1	7,1 ±0,4	7,2±0,3	7,2±0,1
Концентрация спермато-
зоидов, млн./мл	43,1±8,2	48,1	±6,2	42,1 ±3,2	42,8±4,4	46,1 ±3,2	53,2±8,0
Нормокинсзис, %	38,3±4,3	51,1	±2,3	44,4±4,3	39,9±3,3	46,9±4,5	58,9±2,5
Гипокинезис, %	29,5±1,9	20,3	±1,2	33,5±2,3	29,5+1,9	29,5±1,9	29,5±1,9
Акинезис, %	32,2±1,5	22,2	±1,9	26,2±1,1	32,2±1,5	32,2±1,5	32,2±1,5
Жизнеспособность, %	70,9±3,5	69,3	±3,5	71,1+3,3	72,9±3,3	75,1 ±1,5	80,8±4,7
Морфологически нормаль-
ные сперматозоиды, %	53,7±2,6	54,1	±2,4	51,9±2,1	52,4±1,6	51,9+1,9	62,8+2,8
Патология головки, %	17,5 ±2,0	18,5	±1,8	19,6 ±2,0	18,3 +3,0	16,5 ±4,2	15,5 ±1,5
Патология шейки, %	10,7±1,2	11,5	±1,3	11,9±1,9	10,1+1,1	9,7+1,0	9,1+1,1
Патология хвостика, %	18,1+2,9	17,1	±2,2	18,5+1,9	19,1+1,9	15,1+1,7	13,1 ±3,9
ie сперматозоиды	-		-	-	-	-	-
Клетки сперматогенеза	-		-	-	-	-	-
'Питы, шт. в п. зр.	13,3+1,5	5,3±1,3		10,3±1,0	13,0+1,5	11,1+1,5	6,3±1,3
Эритроциты, шт. в п. зр.	1,2±0,6	0,2±0,0		1,2±0,6	1,6+0,1	1,0±0,0	0,2±0,1
Макрофаги, шт. в п. зр.	3,0±0,5	1,0±0,1		3,0±0,5	3,1 ±0,6	0,1 ±0,1	-
Агглютинация	+++	+		++	+++	+	-