Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов.
Юбилейный сборник научных трудов, Москва, 2001

Возможен ли контроль острых респираторных заболеваний у детей? (Новый взгляд на старую проблему)

Ершов Ф. И., Т. И. Гаращенко

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости как у детей, так и у взрослых и составляют у детей до 14 лет 68-72%, а до 4-х лет 76-82% . Несмотря на обширный арсенал лекарственных средств, терапия их не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается так называемой группы часто болеющих детей (ЧБД), в которой не только наиболее высока частота респираторных инфекций, но и довольно часто встречаются осложненные формы риносинуитов, отитов, которые в ряде случаев могут вести даже к летальному исходу на фоне сепсиса, внутричерепных осложнений, могут стать одной из причин синдрома внезапной смерти, особенно острый эпиглотит.

ОРВИ относятся к числу убиквитарно распространенных болезней, которые на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные болезни, вместе взятые. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты.

К группам высокого риска относятся, прежде всего, дети раннего возраста, у которых ОРВИ составляют до 65% от всех регистрируемых заболеваний. ОРВИ часто вызывают повторные заболевания, что обусловлено типоспецифичностью возбудителей, сочетающейся с полиэтилогичностью болезней. Так, контингент часто болеющих детей (4-12 раз в год) составляет до 1/4 детского населения. Большой удельный вес имеют также смешанные вирусо-бактериальные и вирусо-вирусные инфекции дыхательных путей.

Причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) могут быть более 200 различных вирусов, представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы и герпесвирусы) (табл. 1). Естественно, такая полиэтиологичность ОРВИ создает серьезные трудности для профилактики и терапии этих заболеваний.

Таблица 1. Вирусы, вызывающие ОРВИ у людей

Вирусы	Серотипы		Серотипы, вызывающие ОРВИ у детей		Серотипы, вызывающие ОРВИ у взрослых
	кол-во	является причиной ОРВИ	до 2 лет	от 2 до 10 лет
Аденовирусы	70	9	1, 2, 3, 5, 7	1, 2, 3, 5, 7	3, 4, 7, 14, 21
Коронавирусы	9	3	-	-	-
Герпесвирусы: Герпес симплекс	2	1	1	1	1
Эпштейн-Барр	1	1		1	1
Ортомиксовирусы: Гриппа	3	3	А, В	А, В	А, В
Парамиксовирусы: парагриппа	4	4	1,3	1,3	-
Респираторно- синтициальный	1	1	1	1	-
Пикорнавирусы энтеровирусы	72	19	-	Коксаки А2	Коксаки А2
Риновирусы	>100	>100	Все	4, 5, 8, 10

Ведущая роль в структуре ОРВИ, бесспорно, принадлежит гриппу, т. к. только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии, поражая людей всех возрастов. Так в России гриппом ежегодно болеет до 60-70 млн. человек.

При ОРВИ вирусы передаются от больных здоровым воздушно-капельным путем, распространяясь чрезвычайно быстро.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ, которые вызывают близкие по клинической картине гриппоподобные заболевания, является непростой, но вполне решаемой задачей. Основными отличительными признаками можно считать начало заболевания, симптомы интоксикации, характер лихорадки и катаральных явлений, тип осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторного анализа, в большой степени определяет тактику терапии. Важно отметить, что характер клинических синдромов зависит от вируса-возбудителя (табл. 2)

Таблица 2. Этиология основных клинических синдромов поражения верхних дыхательных путей у детей (В.К. Таточенко, 1987)

Возбудитель	Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей	Другие синдромы
Грипп	Ринофарингит, круп с лихорадкой	Бронхит, пневмония, синдром Рея
Парагрипп	Ринофарингит, круп	Фебрильное заболевание
PC-вирус	Ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афебрильный	Бронхит, пневмония, у старших детей - обострения бронхиальной астмы
Аденовирусы	Ринофарингит, ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афебрильный, фарингит с налетами, фаринго-конъюнктивит, лихорадка	Бронхит, пневмония, бронхиолит
Вирусы ECHO	Ринофарингит у грудных детей	ЕСНО-экзантемы
Риновирусы	Ринофарингит, круп с лихорадкой или без нее	Бронхиолит у грудных детей
Вирусы Коксаки	Фарингит без налетов, герпангина	Экзантемы, поражения ЦНС, миокардит, гепатит, лимфаденит, эпидемическая миалгия
Коронавирусы	Ринофарингит - чаще у детей старше года	Мало изучены
Микоплазма	Ринофарингит, ринит, тонзилит без налетов	Бронхиолит, пневмония

Число осложнений при ОРВИ, особенно в эпидемические периоды, достигает 20-30%. Это, прежде всего, риниты, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии (первичные вирусные и вторичные бактериальные), а также синуситы, обострения хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, почек и мочевыводящих путей. Основные причины осложнений - нарушения иммунной защиты, приводящие к длительно протекающим иммунодефицитам, сочетающимся с резким снижением антибактериальной резистентности организма. Особое место среди осложнений занимает т. н. синдром послевирусной астении (СПА), который может развиваться у 65% больных в течение 1 месяца от начала инфекции. СПА отличается пестрой клинической картиной. Ведущими симптомами СПА является усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства.

Круг препаратов, используемых при ОРВИ, широк и разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины и химиопрепараты этиотропного действия, а также препараты для иммунокоррегирующей и патогенетической терапии.

Тем не менее, грипп и другие ОРВИ продолжают оставаться малоконтролируемыми инфекциями. Это связано не только с уже упоминавшейся выше полиэтиологичностью данных заболеваний, но и, в случае с гриппом, уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий. Распространение ОРВИ в значительной степени определяется экологической обстановкой, социально-экономической ситуацией, наличием аллергических заболеваний и рядом других факторов. Поэтому в целом для этой группы заболеваний вакцинопрофилактика не имеет больших перспектив, так как вряд ли возможна прививка сотнями вакцин. Более перспективным следует считать использование химиотерапевтических препаратов, наряду с повышением неспецифической резистентности, с помощью интерферона и других иммуномодуляторов. Последние приобретают особое значение в терапии парагриппа и риновирусных инфекций, против которых до настоящего времени не получено химиопрепаратов. Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и других ОРВИ может быть получен при сочетанном применении препаратов, т. к. только в этом случае достигается подавление репликации вирусов с одновременной коррекцией нарушений систем иммунитета и интерферона.

Среди химиопрепаратов, используемых для профилактики и лечения гриппа A, в период эпидемий у взрослых и детей от 2 лет и старше наиболее изучен ремантадин. Опыт массового применения препарата в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении (первые дни заболевания).

Из других препаратов следует упомянуть отечественные:

дейтифорин - синтетический препарат класса бициклогантенов, который по эффективности вполне сопоставим с ремантадином, но отличается меньшей токсичностью;

адапромин - синтетический препарат класса адамантанов. Разрешен для применения в качестве средства профилактики и лечения гриппа A и B, превосходит ремантадин и дейтифорин по спектру противовирусного действия, активен в отношении ремантадинрезистентных вирусов гриппа A;

арбидол - синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов. Разрешен для применения в качестве средства лечения гриппа A и B. Обладает иммуномодулирующим эффектом;

рибавирин (виразол) - синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов. Разрешен для лечения респираторно-синтициальной (PC) инфекции у детей. При тяжелых формах PC - вирусной инфекции используется аэрозольный способ введения.

Для экстренной профилактики рино-, корона-, аденовирусных инфекций и защиты групп риска (дети, лица пожилого возраста) показаны препараты интерферона. Так, выраженный клинический эффект получен при использовании бетаферона, реаферона и ЧЛИ, которые используются в виде аэрозольных ингаляций. Перспективным представляется также применение индукторов интерферона, которые можно рассматривать как новую и весьма перспективную группу противовирусных препаратов. Они представляют собой весьма разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование собственного (эндогенного) интерферона. Индукторы интерферона обладают антитуморогенными, противовирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для интерферона эффектами.

В результате многолетнего целенаправленного скрининга среди соединений различной природы (флуореноны, акриданоны, аналоги госсипола, синтетические полинуклеотиды, природные двуспиральные РНК и др.), выявлены несколько весьма перспективных для медицины индукторов интерферона, которые имеют достаточно высокий химиотерапевтический индекс и пригодны для профилактики и лечения вирусных инфекций и ряда других заболеваний (табл. 3).

Таблица 3. Классификация индукторов интерферона, пригодных для клинического использования

Химическая природа	Название препаратов
А. Синтетические соединения 1. Низкомолекулярные (ароматические углеводороды): Флуореноны Акриданоны	Амиксин Камедон, Циклоферон, Неовир
2. Полимеры Поли(А). поли(У) Поли(Г). поли(Ц) Поли(И). поли(Ц)	Полудан Полигуацил Амплиген
Б. Природные соединения 1. Низкомолекулярные Полифенолы (производные госсипола)	Мегасин, Кагоцел, Саврац, Рагосин, Гозалидон
2. Полимеры Двуспиральные РНК	Ларифан, Ридостин

Начатое недавно широкое системное использование группы индукторов ИФН различной природы (амиксин, циклоферон, неовир, ларифан и ридостин) показало, что их противовирусная активность, в целом, совпадает с ранее выявленной активностью экзогенных интерферонов (табл. 4).

Таблица 4. Индукторы ИФН для клинического использования

Препараты	Показания к применению
Синтетические соединения Низкомолекулярные	Грипп, ОРВИ, герпес, гепатит А, энцефалит, бешенство, рассеянный склероз
Флуорены (Амиксин) Азотные основания (Камедон, Циклофен, Неовир)	Острые вирусные инфекции (энцефалиты, гепатиты, бешенство, СПИД)
Полимеры	Герпетические поражения глаз
Полудан	Грипп, гепатит В, энцефалиты, бешенство, СПИД
Полигуацил Амплиген	СПИД
Природные соединения Низкомолекулярные
Полифенолы (Мегасин, Кагоцел, Саврац, Рагосин, Гозалидон)	Грипп, ОРВИ, герпес, гепатит, бешенство, энцефалит, энтеровирусные инфекции
Полимеры
Двуспиральные РНК (Ларифан, Ридостин)	Грипп, ОРВИ, герпес, энцефалит, бешенство

Рассматривая возможности использования индукторов интерферонов в педиатрии для массовой профилактики ОРВИ, следует отметить, что в настоящее время аппробированным и разрешенным для использования у детей является новый отечественный препарат циклоферон, производимый санкт-петербургской научно-технологической фармацевтической фирмой "Полисан". Циклоферон эффективен при наиболее массовых вирусных инфекциях (грипп и другие ОРВИ, вирусные гепатиты, герпетические поражения кожи и слизистых, нейровирусные инфекции). Кроме того, препарат оказался эффективен при хламидиозах и нейроборрелиозах.

Циклоферон имеет следующие преимущества перед собственно интерфероном:

в отличии от наиболее широко используемых в настоящее время рекомбинантных ИФНов, циклоферон не обладает антигенностью;

синтез ИФНов при введении циклоферона сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировках ИФНов;

даже однократное введение индуктора приводит к длительной продукции ИФНов в терапевтических дозах, тогда как для достижения подобных концентраций при использовании ИФНов требуется многократное введение значительных доз ИФНов, срок полужизни которых составляет приблизительно 20-40 мин. Это может вызвать ряд известных побочных эффектов и значительно увеличивает стоимость интерферонотерапии, особенно при многомесячном использовании препаратов (онкозаболевания, вирусные гепатиты и др.);

и, наконец, циклоферон обладает уникальной способностью "включать" синтез ИФНа в определенных популяциях клеток или органах-мишенях, что, в ряде случаев, имеет определенные преимущества перед по-ликлокальной стимуляцией иммуноцитов интерферонами.

Применение индукторов интерферонов для профилактики респираторных вирусных заболеваний следует считать перспективным в педиатрии. Широкое использование иммуномодуляторов (дибазол) для этой цели нельзя считать оправданным.

Например, дибазол, согласно нашим клинико-лабораторным наблюдениям, обладает кратковременным защитным действием, длящимся примерно 24 часа с момента приема препарата. Поэтому он используется 2-3 раза в день в течение 5 дней, то есть годен для экстренной профилактики в начале эпидемии или в первые часы после инфицирования (подобно ремантадину). До сих пор неизвестна эффективность дибазола в отношении более 200 других, кроме гриппа, респираторных вирусов (адено-, короно-, парамиксо-, РС-, рино- и т. д.). Наконец, вся основная фармакологическая активность дибазола как вазодилятатора исключает возможность его использования при гипотонии, столь распространенной среди детей.

Более оправдано включение иммуномодуляторов в план лечения вторичных иммунодефицитов в результате длительно текущих вирусных инфекций. Кроме того, применение иммуномодуляторов показано в следующих случаях:

1. начавшийся сезонный подъем инфекционной заболеваемости;
2. посещение районов, гиперэндемичных по инфекционным заболеваниям;
3. наличие групп риска, связанных с иммуно- и интерферонодефицитами.

Особую группу высокого риска при острых респираторных вирусных заболеваниях составляют дети с иммунологической недостаточностью, которые особенно тяжело болеют. Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) на первом месте стоят синуиты, за ними идут отиты и тонзиллофарингиты.

Синуиты могут являться причиной тяжелых осложнений со стороны орбиты вплоть до слепоты, со стороны черепа - с развитием менингита, абсцесса головного мозга, что может привести к летальному исходу. Исследования последних лет указывают, что наиболее частыми возбудителями острых риносинуитов являются Str. pneumoniae (25-30%), Н. influenzae (15-20%), М. catarrhalis (15-20%), Str. pyogenes (бета-гемолитический стрептококк Группы А) (2-5%), Staph. aureus (до 5%), иные возбудители (20%). При обострении же хронического процесса спектр возбудителей значительно изменяется, но среди возбудителей также присутствуют Str. pneumoniae (2-7%), Н. influenzae (9-24%), Str. pyogenes (9-10%), Staph. aureus (6-16%). У детей до 5 лет часто возбудителем является именно М. catarrhalis, а не анаэробная микрофлора.

Другая проблема ЛОР-заболеваний - часто болеющие дети, имеющие от 6 до 12 эпизодов инфекций верхних дыхательных путей в год. Половина таких случаев при неадекватной терапии осложняется латентным или явным синуитом, поражением нижних дыхательных путей.

Вторым по частоте встречаемости осложнением заболеваний ВДП являются средние отиты. Как показали исследования в США, 62% детей переносят отит в течение первого года жизни, а к 3-м годам 95% детей были охвачены этой патологией. Формирование экссудата в барабанной полости выявляли у 53% детей на фоне отита, причем у 30% имелась тенденция к рецедивам. Формирование острого экссудата в барабанной полости ведет к длительному (до 3-х месяцев) снижениею слуха, а в последующем при рецидивирующем течении - к хроническому экссудативному отиту, адгезивному процессу, тимпаносклерозу, что является причинами стойкой тугоухости, требует сложных микрохирургических вмешательств, слухопротезирования. Кроме того, острые отиты нередко становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов), пареза п. facialis, развития остеомие-литического процесса с деструкцией различных отделов височной кости. Бактериологические исследования показали, что превалирующей миклофлорой, вызывающей острые средние отиты у детей, являются Str. pneumoniae, Н. influenzae, M. catarrhalis, в то же время при хронической инфекции доля этих возбудителей составляет 7, 15, 10% соответственно (в сумме 32%) (табл. 5).

Таблица 5. Основные возбудители инфекций верхних и нижних дыхательных путей

Микроорганизм	Синуит	Отит	Тонзиллит	Бронхит
Streptococcus pneumoniae	+++	+	+++	+++
Hemophilus influenzae		+++	+++	+++
Streptococcus viridans		+	+	+++
Streptococcus pyogenes		+	+	+++
Klebsiella pneumoniae			+	+
Klebsiella ozaenae		+
Staphylococcus aureus		+	+	++
Moraxella catarrhalis		+++	+++	+++

Третьей важнейшей проблемой оториноларингологии, неразрывно связанной с повседневной работой педиатра, является рациональная терапия острых ангин, тем более, что с ними связано до 80 наиболее опасных и тяжелых осложнений, течение которых может оканчиваться инвалидностью и даже летальным исходом. Более половины случаев ангин у детей (а у детей до 3-х лет практически в 95% случаев) - носят вирусный характер. Эффективность лечения банальной ангины, связанной более чем 50% случаев со Str. pyogenes, природными и полусинтетическими пенициллинами, резко снизилась. В настоящее время неэффективность лечения составляет до 30%, а персистирование бета-гемолитического стрептококка A в лакунах миндалин после повторных курсов обычными природными пенициллинами может составить до 60%. Это явление может быть связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, в глубине лакун миндалин (особенно у больных с хроническим тонзилитом) часто присутствуют Н. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, продуцирующие в 44-100% бета-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее эффективной и побуждает искать более эффективные классы современных препаратов (ко-амоксиклав, цефалоспорины 2-го поколения, макролиды).

Однако во всем мире, несмотря на активную разработку новых антибиотиков, отмечается рост резистентности основных возбудителей инфекций ВДП. Несмотря на обширный арсенал имеющихся лекарственных средств, современных методов хирургических вмешательств, новых физиотерапевтических методов, терапия ЛОР-заболеваний не всегда оказывается эффективной. В последние годы достижения в области иммунологии стали основой для активной разработки методов коррекции в системе иммунитета у больных с различными заболеваниями ЛОР-органов.

Разработка этого направления чрезвычайно важна для оториноларингологии, особенно педиатрической оториноларинглогии. Именно инфекция ЛОР-органов, наряду с ОРВИ, преимущественно поражающая дыхательные пути детей, отличают детей самой проблемной и насущной группы, которую педиатры называют часто болеющие дети (ЧБД).

Достижения иммунологии, иммунохимии, иммуногенетики объясняют многие пути патогенеза заболеваний верхних дыхательных путей. Поэтому иммунная коррекция или, как говорят, "иммунная реанимация" в настоящее время - один из главных разделов комплексного лечения как хронических заболеваний ЛОР-органов у детей, так и вообще является одновременно основным направлением профилактики осложненных заболеваний ВДП. Особое значение приобрела иммунотерапия в связи с увеличением среди возбудителей ЛОР-инфекций антибиотикорезистентных штаммов, усилением роли условно-патогенной микробной флоры в этиологии ЛОР-заболеваний у детей. Вновь возобновился интерес к иммунотерапии, столь успешно апробированной при ЛОР-патологии еще в середине 70-х годов в нашей стране, с применением которой значительно улучшились результаты лечения хронических риносинуитов, отитов, связанных с синегнойной палочкой, протеем.

Комплексная терапия у детей может осуществляться несколькими способами:

1. активная иммунизация;
2. пассивная, заместительная иммунотерапия;
3. иммунотерапия растительными препаратами и др.

Средства активной иммунизации, применяемые для лечения и профилактики острых и хронических риносинуитов, делятся на несколько групп. Из средств активной иммунизации следует прежде всего остановиться на использовании пероральных бактериальных иммуномодуляторов, интерес к которым значительно возрос в последние годы в связи с накопившимися знаниями об основных патогенах средних отитов, синуитов, тонзиллофарингитов у детей, об особенностях их клинического проявления; знаниях о механизмах все возрастающей антибиотикорезистентности основных групп патогенов заболеваний ЛОР-органов. Интерес к пероральной иммунизации бактериальными иммуномодуляторами, определяется также тем, что усилилась социальная активность, особенно детей младшего, дошкольного возраста. В то же время возрастные возможности формирования адекватного иммунного ответа ограничены физиологическими возможностями и сроками созревания иммунных систем, обеспечивающих их полноценный ответ, который становится возможным только к 6-летнему возрасту (началу школьного периода). Этот факт заставляет в настоящее время предпринимать усилия к обеспечению активного иммунитета в более раннем периоде младшего, дошкольного возраста за счет именно активной иммунизации против основных патогенов инфекций верхних дыхательных путей, составляющих до 90% заболеваемости как дошкольного возраста, так и младшего школьного возраста.

Современные иммуномодуляторы могут быть условно разделены на три группы в зависимости от происхождения (микробные, химические, биологические). Первая группа микробного происхождения составляет основу различных вариантов пероральной иммунизации. Среди них можно выделить несколько групп:

1. бактериальные лизаты (бронхо-мунал, ИРС19);
2. мембранные фракции (биостим - не зарегистрирован в России);
3. бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (рибомунил).

Первая группа препаратов - очищенные бактериальные лизаты, приготовленные из различных штаммов бактерий, предназначенных для активной специфической и неспецифической иммунизации. Наличие лиофилизированных лизатов бактерий позволяет обеспечивать формирование иммунного ответа практически ко всем значимым возбудителям, как острых так и хронических заболеваний ЛОР-органов и их осложнений (таких как Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella ozaenae) (табл. 6).

Таблица 6. Возбудители инфекций дыхательных путей в составе иммуномодуляторов бактериального происхождения

Микроорганизмы	ВП-4	ИРС19	Рибомунил	Бронхо-мунал "П" (Бронхо-мунал)
	НИИВС им. И.М. Мечнкова, Россия	"Солвей Фарма", Германия	"Пьер Фабр", Франция	"Лек", Словения
	Бактериальный экстракт (лизат):	Бактериальный экстракт (лизат):	Бактериальные рибосомы:	Бактериальный экстракт (лизат):
Основные возбудители
Streptococcus pneumoniae		+	+	+
Haemophilus influenzae		+	+	+
Moraxella catarrhalis		+, а также М. flava.M.perflava		+
Streptococcus viridans				+
Streptococcus pyogenes		+	+	+
Klebsiella pneumoniae	+	+	+, а также протеогликан клеточной стенки	+
Staphylococcus aureus	+	+		+
Esherichia coli	+
Proteus vulgaris	+
Enterococcus fecalis		+
Gafflcia tetragena		+
Klebsiella ozaenae		+		+

Повышенное внимание к этому виду терапии связано с последними сведениями об особой, чрезвычайной роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и пищевода. Этот контроль построен по принципу обратной связи (В.П. Быкова, 1996-1998) органа с лимфоэпителиальным симбиозом, каковым являются миндалины, что объединяет их с центральными органами иммунитета.

По современным данным, лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. Четкий дозозависимый характер иммунного ответа на разнообразные синуации структурами лимфоглоточного кольца (аденоиды, небные, трубные, язычная миндалина и т.д.) с автономной или генерализированной реакцией позволяет в настоящее время не только обеспечивать надежную местную защиту ВДП от возбудителей, но и формировать общий иммунный ответ.

Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца с подобными структурами ЖКТ (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты иммунизации - системная (бронхо-мунал, рибомунил) или топическая (ИРС19) (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика препаратов для пероральной иммунизации детей

ВП-4	ИРС19	Рибомунил	Бронхо-мунал "П" (Бронхо-мунал)
Форма выпуска
ампулы с раствором внутрь или в нос	аэрозоль в нос 20 мл (около 60 доз)	табл. 0,25 мг рибосом и 0,375мг протеогликана и пакетики 0,75 мг рибосом и 1,125мг протеогликана	капс. 3,5 мг для детей (капс. 7 мг)
Точки приложения
неспецифические и специфические звенья иммунного ответа системного и местного в верхних и нижних дыхательных путях	неспецифические и специфические звенья иммунного ответа, в основном местного, в верхних дыхательных путях	в большей степени специфические, чем неспецифические звенья иммунного ответа системного и местного в верхних и нижних дыхательных путях	неспецифические и специфические звенья иммунного ответа системного и местного в верхних и нижних дыхательных путях
Длительность курса
1 месяц	2-4 недели	6 месяцев: 1 месяц - по 4 первых дня первых 3-х недель, 2-5 мес. - по 4 первых дня месяца (сложная схема)	3 месяца: по 10 дней в месяц
Повторение курса
1-2 раза в год	3 двухнедельных курса в год	Один 6-месячный курс в год	2 трехмесячных курса в год

Целесообразность использования очищенных бактериальных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования иммунного ответа, подготавливающего детей (особенно с В-клеточными иммуно-дефицитами, склонностью к гнойным заболеваниям уха, околоносовых пазух, ангинам) к вхождению в детские коллективы. Известно, что до 30% таких детей имеют селективный дефицит по IgA, IgG и низкий уровень секреторного IgA во внешних секретах уха, синусов, глотки и носоглотки. Активная иммунизация, наряду с препаратами заместительной (пассивной) иммунотерапии (плазма, иммуноглобулины), становится частью курсового лечения у таких детей с ЛОР-патологией, особенно склонных к осложненным флегмонозным, остеомиелитическим процессам со стороны носа и околоносовых пазух, уха, а также в случаях частых сочетанных осложнений в нижних дыхательных путях.

Способность очищенных бактериальных лизатов повышать не только специфический иммунный ответ, но и активизировать неспецифическую защиту, позволяет их успешно применять в группе ЧБД, у которых нередко вирусно-бактериальный синергизм приводит к затяжному рецидивному течению с чередованием инфекций верхних и нижних дыхательных путей и среднего уха. Ранняя иммунизация против основных патогенов снижает процент внутричерепных осложнений со стороны околоносовых пазух и уха у детей раннего возраста.

Пероральные иммуномодуляторы, влияя на механизмы как локальной, так и системной защиты против инфекций дыхательных путей, должны стать неотъемлемой частью профилактических и лечебных курсов терапии заболеваний верхних дыхательных путей у детей различных возрастных групп.

Таким образом, как показали исследования последних лет, смешанные вирусно-бактериальные инфекции превалируют в структуре заболеваемости у детей. Поэтому программы профилактики должны быть системными и многоцелевыми. Необходимо, с одной стороны, формировать специфический иммунитет против основных возбудителей инфекций дыхательных путей, с другой стороны, активировать неспецифическую резистентность детского организма, создавая адаптивный противовирусный иммунитет путем применения нового поколения препаратов (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, включая апробированные гомеопатические и фитотерапевтические средства, цитокины). Такие программы должны разрабатываться ежегодно и заблаговременно тиражироваться в детских дошкольных и школьных коллективах. Представленный материал позволяет дать положительный ответ на вопрос, вынесенный в название данной статьи, - острые респираторные заболевания у детей могут и должны быть управляемы.

Литература

1. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: "Медицина", 1996, 240 с.
2. Кручинина И.Л. Острые и хронические заболевания придаточных пазух носа у детей. Современные методы лечения. Сборник трудов 2 МОЛГМИ, М.: 1985, с. 3-11.
3. Гаращенко Т.И. и соавт. Иммунотерапия при заболеваниях ЛОР-органов у детей. В кн. Иммунокоррекция в педиатрии, под ред. Костинова М. П., М.: 1997, с. 40-48.