Опубликовано в журнале:
Per speculum, 2012, №1

Не надо бояться новых методик, надо ими владеть

Репина Маргарита Александровна
акушер-гинеколог высшей категории, д.м.н, профессор кафедры репродуктивного здоровья женщин Медицинской академии последипломного образования СПб, заслуженный деятель науки РФ, автор 400 научных работ, член правления общества акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга и СевероЗападного региона, кавалер ордена «Знак Почета»

Маргарита Александровна, Ваше имя знакомо каждому гинекологу в нашей стране. Как Вы пришли в профессию?

М.А.: Я с отличием окончила Ташкентский государственный медицинский институт, поступила в клиническую ординатуру Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института и таким образом оказалась на базе кафедры в роддоме имени профессора В. Ф. Снегирева. Я очень полюбила эту специальность, потому что, на мой взгляд, нет ничего прекраснее беременной женщины, матери и таинства, которое называется родами.

Вы занимаетесь не только проблемами акушерства и гинекологии, но и вопросами гинекологической эндокринологии. Чем, на Ваш взгляд, интересна эта область?

М.А.: Плотно заниматься эндокринологией я стала в течение последних 20 лет. Дело в том, что, не владея достаточно хорошо вопросами эндокринологии, сложно оказать полноценную помощь при ряде гинекологических заболеваний. В настоящее время значительно расширились возможности диагностики эндокринных нарушений у гинекологических больных, появились новые безопасные и качественные препараты для лечения.

Известно, что прогестерон — основной гормон беременности. Бывают ситуации, когда в этот период жизни женщине необходима дополнительная прогестероновая поддержка. Какую гестагенную терапию Вы предпочитаете?

М.А.: Функция желтого тела обеспечивает высокую продукцию прогестерона во второй фазе менструального цикла. Под действием прогестерона происходит подготовка слизистой оболочки матки к восприятию плодного яйца. Так как плодное яйцо наполовину (соответственно 23 хромосомам) чужеродно материнскому организму, недостаток прогестерона способствует отторжению плодного яйца иммунной системой матери. Имеют значение и другие защитные механизмы прогестерона, в частности снижение тонуса матки. Поэтому недостаточность прогестерона приводит к аборту. Сегодня защита беременности при угрозе невынашивания, связанной с прогестероновой недостаточностью, полностью решена за счет создания хороших ге-стагенных препаратов.
Среди таких препаратов большого внимания заслуживает перорально назначаемый дидрогестерон, который в России представлен под торговым названием Дюфастон®. С помощью дидрогестерона можно как сохранять беременность, так и успешно лечить нарушения менструального цикла.

Почему в своей практике Вы отдаете предпочтение именно дидрогестерону?

М.А.: Дидрогестерон (Дюфастон®) — это ге-стаген, молекула которого максимально близка прогестерону, но за счет минимальных изменений структуры имеет ряд преимуществ. Незначительные изменения в молекуле обеспечивают дидрогестерону высокую биодоступность при пероральном приеме и высокое сродство к рецепторам эндометрия (в 1,5 раза выше, чем у прогестерона). В большинстве клинических ситуаций доза Дюфастона, равная 10-30 мг в сутки, является достаточной для достижения необходимого лечебного эффекта. Для сравнения, например, биодоступность ми-кронизированного прогестерона намного ниже, поэтому и суточная дозировка в несколько раз больше.

Прогестерон играет важную роль в организме женщины не только во время беременности, не так ли?

М.А.: Безусловно, основная функция эндогенного прогестерона — это подготовка эндометрия к беременности и поддержка беременности. Но полноценная вторая фаза менструального цикла у женщин репродуктивного возраста — это также залог регулярных менструаций, гарантия отсутствия неконтролируемого роста эндометрия (пролиферации) и маточных кровотечений. Репродуктивный период короткий, но, к сожалению, современные женщины часто откладывают материнство ради карьеры.

Часто для восстановления регулярного цикла используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В каких ситуациях, на Ваш взгляд, необходимо назначать не КОК, а гестагены?

М.А.: Нарушения менструального цикла разнообразны. Поэтому терапию подбирают индивидуально в зависимости от причины. Комбинированные оральные контрацептивы — это в первую очередь средства защиты от нежелательной беременности (контрацепция). Нарушения менструального цикла часто связаны с функциональными изменениями в репродуктивной системе. В такой ситуации важно не подавить гормональную функцию, а восстановить полноценную связь в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники». Большая роль в такой коррекции принадлежит гестагенам. В отличие от других гестагенов Дюфастон® в рекомендуемых лечебных дозах не подавляет овуляцию и биосинтез собственных половых гормонов и в то же время обеспечивает полноценную секреторную трансформацию эндометрия. Следовательно, препарат не только возвращает женщине регулярные безболезненные менструации, но и способствует восстановлению репродуктивного здоровья.

Нерегулярный менструальный цикл является одним из проявлений менопаузы. Что еще происходит с женщиной старше 45 лет и с чем это связано?

М.А.: Менопаузальный переход связан с угасанием функции яичников. После 33-35 лет происходит старение яйцеклетки, повышается риск хромосомных мутаций, аномалий развития плода и т.п. После 40 лет начинается период пре-менопаузы, менструальноподобные кровотечения обычно проходят на фоне ановуляции. В 50-53 года наступает менопауза и далее, через 1-1,5 года — постменопауза. Часто переход от репродукции к постменопаузе сопровождается выраженным климактерическим синдромом, т.е. различными симптомами, связанными с недостаточностью эстрогенов.

Получается, что дефицит половых гормонов — практически синоним старости. Что необходимо, чтобы замедлить этот процесс?

М.А.: Действительно, половые гормоны и продуцирующие их органы обеспечивают не только репродуктивную функцию. Гормоны, продуцируемые гонадами, и у женщин, и у мужчин влияют на рост и развитие многих органов и тканей: мозга, сосудов, костей, кожи и др. Например, эстрогены обеспечивают сохранение когнитивной функции, необходимы для нормальной функции сердца и сосудов, участвуют в образовании и сохранении коллагена.

В настоящее время мы имеем превосходные препараты, которые облегчают состояние менопау-зального перехода, сохраняют здоровье и работоспособность в постменопаузе. Последние 20 лет этой проблемой плотно занимаются во всем мире, создано Международное общество, многочисленные исследования отслеживают все преимущества и возможные риски ЗГТ.

Когда необходимо начинать ЗГТ? До прекращения менструальной функции или только после ее завершения?

М.А.: ЗГТ назначают по показаниям и с учетом конкретной клинической ситуации. При ярко выраженном климактерическом синдроме ЗГТ назначают еще в перименопаузе, т.е. при сохранении менструальноподобных кровоотделений. Недостаточность яичников раньше всего проявляется ановуляцией и, следовательно, резким падением концентрации прогестерона. Это приводит к прекращению секреторной трансформации эндометрия и риску развития гиперплазии. В такой ситуации лечебный эффект может оказать циклическая монотерапия гестагенами, например препаратом Дюфастон®. Дефицит эстрогенов проявляется климактерическим синдромом, прекращением менструаций, ростом ФСГ. В этих случаях показана циклическая ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

В более старшем возрасте (после 50-52 лет) и незаинтересованности пациентки в «менструации» назначают непрерывную комбинированную ЗГТ сочетанием эстрогенных и гестагенных компонентов. Все решается индивидуально.

Какой из препаратов ЗГТ Вы используете в своей практике чаще всего и почему?

М.А.: В России зарегистрировано не так уж много действительно хороших препаратов. К качественным препаратам следует отнести все формы препарата Фемостон®. Я говорю «все», потому что один состав компонентов представлен тремя вариантами их комбинаций и доз. Считаю, что это очень разумно, больше ни один производитель так не придумал.

Низкодозированный препарат Фемостон® 1/10 содержит 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестеро-на, предназначен для циклической терапии в период менопаузального перехода. Более молодым женщинам, а также — при тяжелой степени климактерического синдрома скорее показан Фемостон® 2/10, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. В постменопаузе назначают непрерывную комбинированную терапию препаратом Фемостон® 1/5 конти. Значимой особенностью препарата Фемостон® является нейтральность входящего в него ди-дрогестерона в отношении метаболических процессов, протекающих в организме. Это очень важный момент, поскольку метаболические нарушения и связанная с ними прибавка веса — одно из последствий дефицита эстрогенов.

В нашей стране отношение к ЗГТ более чем настороженное и у пациенток, и у врачей. Что удается делать в Северной столице, чтобы изменить ситуацию к лучшему?

М.А.: В Санкт-Петербурге мы проводим большую работу по подготовке врачей женских консультаций, выполнили несколько циклов специальных лекций. Российские женщины все еще боятся «гормонов». Поэтому задача врача — грамотное и аргументированное объяснение. Чаще всего пациентки связывают «гормоны» и рак молочной железы (РМЖ). В то же время в популяционных исследованиях показано увеличение РМЖ в старших возрастных группах, т.е. в период снижения концентрации половых гормонов. Переосмысление данных американского исследования WHI показало, что в группе женщин 50-60 лет, получавших только эстрогены, частота РМЖ была ниже, чем в контроле. Объяснение этому — улучшение метаболических показателей и снижение инсулинорезистентности (ИР). Есть много данных, что именно ИР облегчает развитие РМЖ. Не случайно в настоящее время маммологи и онкологи постепенно меняют точку зрения в отношении ЗГТ. Хорошо понимают значение ЗГТ кардиологи, которые даже направляют к нам женщин для назначения ЗГТ. Им очевидны преимущества ЗГТ как улучшающей состояние метаболических процессов и снижающей риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Наш традиционный вопрос: Ваши пожелания коллегам?

М.А.: Прежде всего — читайте как можно больше специальной литературы, посещайте лекции, конференции. Медицина стремительно развивается в настоящее время, надо успевать за этим развитием. И конечно, желаю хорошего здоровья и взаимопонимания с пациентками.