Билиарная патология и абдоминальная боль

А.А.Ильченко
ЦНИИГ, Москва.

Большинство заболеваний билиарного тракта сопровождается различной степенью выраженности болями. В настоящее время боль определяется как спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии, в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, пальпации [1]. При этом тип и степень выраженности боли не всегда находятся в прямой зависимости от интенсивности факторов, ее вызывающих.

Абдоминальная боль возникает как при функциональных, так и при органических заболеваниях желчного пузыря и желчных путей.

По механизму развития все функциональные нарушения билиарного тракта подразделяют на первичные и вторичные. При этом в структуре билиарных функциональных расстройств первичные нарушения занимают сравнительно небольшое место, их частота колеблется в пределах 10-15%.

Значительно чаще (в 85-90%) встречаются вторичные функциональные расстройства, возникающие в результате развития органической билиарной патологии.

Для диагностики заболеваний билиарного тракта применяются скриннинговые и уточняющие методы обследования. Для оценки функционального состояния желчного пузыря ведущим методом является ультразвуковое исследование с изучением фракции выброса после желчегонного завтрака. В настоящее время следует признать, что наиболее информативным методом в диагностике функциональных нарушений сфинктерного аппарата является динамическая холесцинтиграфия. Весьма перспективным методом можно считать и прямую раздельную манометрию общего желчного и панкреатического протоков.

Основными причинами возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии является спазм гладкой мускулатуры, перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механическое раздражение стенки желчного пузыря и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим различается и характер боли. Они могут возникать внезапно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными или распространенными.

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с гастропанкреатодуоденальной зоной обуславливает смешанный характер болей при билиарной патологии, при этом абдоминальная боль редко встречается в виде самостоятельного симптома, а часто сочетается с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, чувством переполнения в желудке, метеоризмом, поносами, запорами и т.д.)

Для купирования абдоминальной боли при билиарной патологии используют различные релаксанты гладкой мускулатуры. Широкое распространение получили антихолинергические средства, которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге приводит к расслаблению мышечной клетки. Существенным недостатком являются известные побочные эффекты при применении антихолинэргических препаратов. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает применение их у значительной части больных.

В клинической практике часто применяют спазмолитические средства (дротаверин, бенциклан, папаверин), механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы. Однако эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей. Спазмолитический эффект этих препаратов не продолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с чем эти препараты применяются кратковременно, в основном, для купирования болевого приступа.

Среди миотропных спазмолитиков заслуживает внимание мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а, следовательно, и к развитию болей.

Мебеверин гидрохлорид блокирует так же наполнение депо внеклеточным кальцием, поэтому при активации ?1- адренорецепторов в его присутствии депо вновь не заполняется. В связи с этим отток ионов калия из клетки является кратковременным, а стойкого снижения мышечного тонуса не происходит [2].

Таким образом, мебеверин гидрохлорид купирует спазм, но не вызывает стойкую атонию гладкой мускулатуры, т.е. не нарушает моторику желудочно-кишечного тракта.

Преимуществом мебеверина гидрохлорида перед указанными выше спазмолитическими средствами является то, что он не оказывает влияния на мускариновые рецепторы в связи с чем отсутствуют такие побочные эффекты как сухость во рту, нарушение зрения из-за спазма аккомодации, тахикардия, задержка мочи, а также не вызывает гипотонию.

Последними исследованиями показано, что мебеверин гидрохлорид оказывает положительный эффект при билиарной патологии [3,4]. Нами обследовано 20 больных ЖКБ (17 женщин и 3 мужчины, средний возраст 44,5±2,2 года) и 20 с постхолецистэктомическим синдромом (16 женщин и 4 мужчины, средний возраст 45,8±3,1 года). Жалобы на постоянные боли в правом подреберье давящего или распирающего характера предьявляли 31 пациент, у 9 они возникали приступообразно и носили интенсивный характер. У 32 пациентов отмечены диспепсические расстройства в виде чувства горечи во рту, тошноты, отрыжки. Все пациенты принимали Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в сутки. У больных ЖКБ через 7 дней боли в правом подреберье уменьшились у 14 (70%). Через 14 дней полностью исчезли у 17 пациентов (85%), а у 3 (15%) уменьшилась их продолжительность и интенсивность. У больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в течение первой недели лечения интенсивность болей в правом подреберье снизилась у 13 (65%), а через 14 дней боли полностью исчезли у 8 (40%), значительно уменьшились по интенсивности и продолжительности у 10 (50%). Отсутствие положительной динамики в купировании болей отмечено только у 2 больных. По данным ЭГДС и компьютерной рН-метрии в 70% случаев исчезал выявленный до начала исследования дуодено-гастральный рефлюкс, что явилось причиной исчезновения диспепсических расстройств у этих больных. На фоне терапии у 3 из 5 пациентов ПХЭС с гипераминотрансфераземией отмечена нормализация показателей АСТ и АЛТ. По данным УЗИ из 11 пациентов с ПХЭС, исходно имевших расширенный от 9 до 14 мм общий желчный проток, у 5 через 2 недели лечения Дюспаталином зарегистрированы нормальные показатели его ширины, а у 4 наметилась тенденция к уменьшению просвета общего желчного протока. Побочных эффектов при применении Дюспаталина не отмечено ни у одного пациента.

Представляют интерес и новые данные, полученные Савельевым В.С. с соавт. [5]. Авторы убедительно показали, что на фоне приема Дюспаталина улучшается желчеотток и снижаются показатели уровней как общего холестерина (ХС), так и ХС липопротеинов низкой плотности.

Таким образом, на фоне лечения Дюспаталином у большинства больных ЖКБ и ПХЭС отмечается положительная динамика в клинической симптоматике, купируются боли и исчезают диспепсические расстройства. Устранение дисфункции сфинктера Одди способствует уменьшению билиарной гипертензии, что приводит к нормализации ширины просвета общего желчного протока, улучшению лабораторных показателей. Хороший клинический эффект и отсутствие побочных эффектов делают Дюспаталин препаратом выбора в лечении больных с билиарной патологией.

Литература

1. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии. Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11(1), с.1-4.
2. Роль Дюспаталина в лечении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. РМЖ. Болезни органов пищеварения. Том 3, №2, 2002, с.70-72.
3. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Мебеверин в купировании болей при желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №3, с.57-58.
4. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения Дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №4, с.21-22.
5. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. РМЖ. Болезни органов пищеварения. Том 4, №2, 2002, с.62-69.