Основная цель лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ) - снижение повышенного артериального давления (АД) и поддержание его на целевом уровне. Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только «жесткий» контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности у пациентов с АГ. Результаты многочисленных исследований доказали, что монотерапия эффективна лишь у незначительной части (20-30%) больных АГ. Применение двух препаратов с комплементарным механизмом действия позволяет добиться целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) у большинства больных (60-80%). Комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с тиазидным диуретиком обладает выраженным антигипертензивным действием, предотвращает поражение органов-мишеней при АГ, а также успешно используется для лечения уже развившихся поражений. Для этой комбинации доказаны аддитивный антигипертензивный эффект и способность препаратов противостоять побочным эффектам друг друга. Препараты, входящие в состав этой комбинации, предотвращают развитие гипертрофии левого желудочка и прогрессирование поражения почек, уменьшают патологические изменения в стенке сосудов у пациентов с АГ. Не вызывает сомнений эффективность ИАПФ и тиазидных диуретиков в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в чем и заключается главная цель лечения больных АГ. В связи с тем, что комбинированная терапия АГ стала одним из основных направлений в лечении больных, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (АГП), содержащие в 1 таблетке два лекарственных средства. Важными факторами при выборе АГП являются скорость достижения целевого уровня АД и стоимость лечения, особенно у больных, находящихся в стационаре.

Исследование
Недавно закончилась многоцентровая сравнительная открытая проспективная программа ИРИСЫ по оценке эффективности антигипертензивной терапии в условиях стационара и при последующем лечении в поликлинике, в которой приняли участие 370 пациентов, лечившихся в стационаре по поводу АГ, из 11 городов Российской Федерации (Архангельск, Барнаул, Волгоград, Касимов, Курск, Москва, Оренбург, Рязань, Санкт-Петербург, Северодвинск, Тюмень).

Цель
Цель программы заключалась в изучении эффективности и переносимости лечения фиксированной комбинацией ИАПФ лизиноприла с диуретиком гидрохлоротиазидом - ГХТ (препараты Ирузид® 20+12,5 мг и Ирузид^® 20+25 мг) по сравнению с произвольной антигипертензивной терапией у больных АГ.

Материалы и методы
Продолжительность программы составила 2-12 нед для каждого больного.

Пациенты, соответствующие критериям включения и не имеющие критериев исключения, были распределены на 2 группы (рис. 1): 1-я - начала лечение фиксированной комбинацией лизиноприла с ГХТ 20+12,5 мг, а 2-я - получала любую антигипертензивную терапию по усмотрению лечащего врача. При недостижении целевого уровня АД (АД≥140/90 мм рт. ст.) или недостаточном антигипертензивном эффекте (снижение АД на 10% и более от исходного уровня) увеличивали дозу только ГХТ до 25 мг/сут (Ирузид^® 20+25 мг) или лизиноприла и ГХТ до 40/25 мг (Ирузид^® 20+12,5 мг 2 таблетки в сутки). Все больные, согласившиеся на дополнительное наблюдение, продолжили участие в исследовании еще 12 нед.

Рис. 1

Во время пребывания в стационаре ежедневно оценивались АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), неблагоприятные явления и сопутствующая терапия. Суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиограмма в 12 отведениях, лабораторные исследования, оценку состояния функции почек и качества жизни проводили исходно и перед выпиской из стационара, а у части пациентов - дополнительно через 12 нед после выписки. Оценку качества жизни проводили с использованием общего (SF-36) и специализированного (качество жизни у больных гипертонической болезнью - стандартизированный опросник, адаптированный с GQI - The Goteborg quality of life Instrument) опросников. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии и странах Европы. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование, отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
3. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизненная активность подразумевает ощущение полноты собственных сил и энергии или, напротив, бессилия.
6. Социальное функционирование определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, предполагает оценку степени, в которой оно мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).
8. Психическое здоровье характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Шкалы группируются в два показателя - физический компонент здоровья (шкалы 1-4) и психологический компонент здоровья (шкалы 5-8).

Наиболее распространены в медицине специальные опросники, применяемые для оценки качества жизни или какого-либо симптома у больных. Опросник GQI разработан для изучения качества жизни больных АГ и адаптирован для использования в России. Русская версия специального опросника GQI надежна, валидна и чувствительна. По анкете GQI наилучшему качеству жизни соответствует количество баллов 0, наихудшему - 60. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств оценена с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Анкеты больные заполняли самостоятельно, без участия врача и других лиц.

В программу был включен 341 пациент с АГ (39% мужчин и 61% женщин) в возрасте 57± 11 (22-85) лет с длительностью АГ 12,7±8,7 (0-40) года. Перед включением в программу антигипертензивную терапию получали 79% пациентов, из них ИАПФ принимали 56%; диуретики - 23%; b-адреноблокаторы - 21%; антагонисты кальция - 18%; блокаторы рецепторов ангиотензина I - 3% и прочие препараты - 4% пациентов. Комбинированную антигипертензивную терапию получали 37% пациентов, среднее количество АГП у 1 больного составляло 2,4. Поражение органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда левого желудочка имели 75% пациентов; атеросклеротические бляшки в аорте или крупных артериях - 33%; микроальбуминурию - 44% пациентов, которым выполнялось ее определение (n=126). Осложнения АГ, сопутствующие заболевания и ассоциированные клинические состояния в виде ОНМК были у 6%; ишемическая болезнь сердца - у 36%; сахарный диабет (СД) - у 9%, атеросклероз периферических артерий с клиническими проявлениями - у 11% пациентов (рис. 2). На момент поступления в стационар клиническое АД (АДкл) составило 167,3±15,6/101,0±9,8 мм рт. ст., средняя длительность госпитализации у пациентов 2 групп -13 дней. Пациенты 2 групп не отличались по основным исследуемым показателям.

Рис. 2. Пациенты высокого риска

Статистический анализ проводился с использованием пакета компьютерных программ SAS (Статистическая система анализа, версия 6.12), предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. При проведении анализа исходных данных и оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный и непарный t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты представлены в виде M±std.

Результаты и обсуждение
У пациентов, начавших лечение Ирузидом® (n=227), исходно АДкл составило 167,4± 15,2/ 101,3±8,9 мм рт. ст. и ЧСС - 74,9±10,2 уд/мин. Изменение АД во время госпитализации представлено на рис. 3.

Рис. 3. Динамика АДкл за время госпитализации.

За время лечения в стационаре в целом по группе произошло снижение АД до 123,1±8,5/75,0±6,9 мм рт. ст. (ΔАД -44,3±15,6/-26,3±10,1 мм рт. ст.; р<0,0001) и ЧСС до 66,9±5,9 уд/мин dЧСС -8,0±8,9 уд/мин; р<0,001). Целевого уровня АД (АД<140/90 мм рт. ст.) достигли 93% пациентов (рис. 4). Лечение только Ирузидом® получали 70%, 3 АГП принимали 23 и 47% пациентов (рис. 5).

Рис. 4. Эффективность (достижение целевого АД)

Рис. 5. Необходимость учитывать лекарственное взаимодействие

Фиксированную комбинацию лизиноприла с ГХТ в дозе 20+12,5 мг/сут принимали 29,1% пациентов, дозу ГХТ до 25 мг/сут (Ирузид® 20+25 мг) увеличили у 66,5% и лизиноприла с ГХТ - до 40/25 мг (Ирузид® 20+12,5 2 таблетки в сутки) у 4,4% пациентов. СМАД за время госпитализации проводилось дважды у 159 пациентов. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика показателей суточного профиля АД в 1-й группе (Изурид^®)

Через 12 нед врача посетили 122 пациента, все они продолжали прием Ирузида^® и при необходимости других АГП. За это время АД и ЧСС у них достоверно увеличились до 128,4±7,6/77,1±7,1 мм рт. ст. и 67,9±6,5 уд/мин, однако у 92% пациентов сохранялся целевой уровень АД (рис. 6). По результатам заполнения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии субклиническая и клинически выраженная тревога/депрессия наблюдалась у 59,8 и 56,1% пациентов. При выписке число больных с проявлениями тревоги и депрессии достоверно уменьшилось и составило 46,7 и 38,1% соответственно (p<0,01) (рис. 7). Улучшение состояния пациентов на фоне достижения целевого уровня АД сочеталось с достоверным сравнимым улучшением показателей, отражающих качество жизни. По данным специализированной анкеты GQI уменьшились клинические проявления АГ (снижение количества баллов с 31,6 до 26,9, p<0,05). Эти изменения сопровождались статистически значимым повышением показателей качества жизни по анкете SF36, определяющих как физический и психологический компоненты здоровья на 12% (p<0,05) и 17,4% (p<0,01) соответственно от исходного уровня. Достоверного изменения биохимических показателей (креатинин, глюкоза, натрий, калий, общий холестерин, липидный спектр и триглицериды) не отмечено.

Рис. 6. Удержание на терапии (приверженность)

Рис. 7.

За это же время в группе произвольной антигипертензивной терапии (n=114) произошло снижение АДкл с 167,2±16,4/100,6±11,5 до 131,2±11,4/81,5±8,2 мм рт. ст. (ДАД - 36,0±18,1/-19,1±12,3 мм рт. ст.; p<0,0001) и уменьшение ЧСС с 76,4±9,3 до 68,3±6,4 уд/мин (d4CC -8,1±9,4 уд/мин; p<0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей суточного профиля АД во 2-й группе

Целевого уровня АД достигли 56% больных. В этой группе монотерапию различными классами АГП получали 11%, 2 АГП - 46%, 3 АГП - 25% и 4 и более - 18% пациентов (см. рис. 5).

Дважды СМАД проведено у 60 пациентов. Результаты представлены в табл. 2.

Через 12 нед врача посетили 59 пациентов этой группы, при этом продолжали лечение, назначенное в стационаре, только 53% больных. За это время АД и ЧСС у них достоверно повысились до 144,1±16,8 и 86,6±11,0 мм рт. ст. и 69,1±5,4 уд/мин соответственно, при этом АД оставалось на целевом уровне только у 32% больных (см. рис. 6). Проявления субклинической и клинически выраженной тревоги/депрессии наблюдались у 49,1 и 54,9% пациентов. При выписке число пациентов с проявлениями тревоги и депрессии достоверно не изменилось и составило 49,0 и 51,0% соответственно (см. рис. 7). Меньшая эффективность антигипертензивной терапии и более редкое достижение целевого уровня АД сопровождались меньшим улучшением показателей, отражающих качество жизни. По данным специализированной анкеты GQI, практически не изменились клинические проявления АГ (недостоверное снижение количества баллов с 30,2 до 29,0). Физический и психологический компоненты здоровья повысились на 10 и 9% от исходного уровня соответственно (p<0,05). Достоверных изменений в биохимических показателях не было.

На фоне лечения Ирузидом^® в сочетании или без дополнительных АГП наблюдался выраженный антигипертензивный эффект у всех больных с нормализацией АД у 93% пациентов. По сравнению со 2-й группой, где лечение врачи назначали по своему усмотрению, у пациентов, лечившихся Ирузидом®, наблюдалось достоверно большее снижение АД (р<0,01) как к моменту выписки, так и через 12 нед после нее (р<0,001). Последующее наблюдение также показало большую приверженность лечению фиксированной комбинацией АГП, что позволило сохранить целевой уровень АД у большинства пациентов 1-й группы, в то время как лечение свободными комбинациями АГП часто вело к отказу от лечения и повышению АД (рис. 6). За счет этого больные 2-й группы достоверно реже сохраняли целевой уровень АД после выписки (32% против 92% соответственно, р<0,001), что может быть связано с более редким использованием фиксированных комбинаций лекарственных средств и сменой АГП в процессе лечения. Нежелательные явления в 2 группах возникали редко, носили преходящий характер и не требовали отмены лечения. Таким образом, применение фиксированных комбинаций эффективных АГП длительного действия, которые можно принимать 1 раз в сутки, позволяет оптимизировать лечение больных АГ и на госпитальном, и на амбулаторном этапе.

Заключение
1. Антигипертензивная терапия на основе фиксированной комбинации лизиноприла с ГХТ (Ирузид®) приводит к достижению целевого уровня АДкл у 93% больных АГ, в то время как в группе произвольной антигипертензивной терапии целевого АД достигли только 56% пациентов (р<0,01). В последующем больные 2-й группы достоверно реже сохраняли целевой уровень АД после выписки (32% против 92% соответственно, р<0,001).
2. Высокая антигипертензивная эффективность лечения на основе фиксированной комбинации сочетается с достоверным улучшением качества жизни на 12 и 17,4% (р<0,05/0,01) от исходного уровня и уменьшением числа пациентов с проявлениями тревоги и депрессии (p<0,01).
3. Лечение на основе фиксированной комбинации лизиноприла с ГХТ характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой развития нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.

Режим дозирования Ирузид®
Препарат назначают внутрь по 1 таблетки (10 мг + 12,5 мг или 20 мг + 12,5 мг) 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мг + 25 мг 1 раз в сутки.

Пациентам с почечной недостаточностью при КК от 80 до 30 мл/мин Ирузид® можно применять только после титрования дозы отдельных компонентов препарата. Рекомендованная начальная доза лизиноприла при неосложненной почечной недостаточности составляет 5-10 мг/сут. После приема начальной дозы Ирузида может возникнуть симптоматическая гипотензия. Такие случаи чаще отмечаются у больных, у которых была потеря жидкости и электролитов вследствие предшествовавшего лечения диуретиками. Поэтому следует прекратить прием диуретиков за 2-3 дня до начала лечения Ирузидом.