Рандомизированное исследование применения витаминно-минерального комплекса «Мультифорт Детский» у часто и длительно болеющих детей
Исполнители:
к.м.н., врач-педиатр высшей категории МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1", г. Иваново - Егорова Е.Ю.
к.м.н., главный врач МУЗ "Детская городская клиническая больница № 1" г. Иваново - Балдаев А.А.
зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, д.м.н., проф. - Гришина Т.Р.
доцент ИвГМА, к.м.н. врач-педиатр высшей категории - Лиманова О.А.
к.м.н., аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА - Калачева А.Г.
старший научный сотрудник НИЦ РГМУ, к.х.м. - Торшин И.Ю.
старший научный сотрудник НИЦ РГМУ, к.х.м. - Жевнеров А.В.
старший научный сотрудник НИЦ РГМУ, к.х.м. - Волков А.Ю.
профессор кафедры клинической лабораторной практики РГМУ, д.м.н. - Тогузов Р.Т.
д.м.н., проф. кафедры фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО ИвГМА, консультант РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО - Громова О.А.СОДЕРЖАНИЕ ОТЧЕТА:
1. ВВЕДЕНИЕ
2. Этические положения
3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ· Определение уровней витаминов в плазме
· Определение гиповитаминозов по верифицированной бальной шкале
· Элементный анализ волос
· Определение параметров адаптации вегетативной нервной системы по вариабельности сердечного ритма
· Определение параметров адаптации вегетативной нервной системы по тесту бета-АРМ4. РЕЗУЛЬТАТЫ
· Анализ достоверности повышения уровней витаминов, снижение гиповитаминозов и дисмикроэлементозов
· Анализ состояния адаптации по параметрам вегетативной системы в динамике приема на фоне приема «Мультифорт детский»
· Оценка остроты протекания ОРЗ по 8-балльной шкале5. ВЫВОДЫ
6. ЛИТЕРАТУРА
1. ВВЕДЕНИЕ
Сочетанные дефициты витаминов и минералов широко распространены среди часто и длительно болеющих детей. Дефициты витаминов (прежде всего, витаминов группы В, витамина С) и минералов (прежде всего, цинка) способствуют снижению иммунитета и повышают риск острых респираторных заболеваний (ОРЗ) при переохлаждении. В настоящем исследовании были изучены эффекты 2-месячного применения витаминно-минерального комплекса «Мультифорт детский» в группе 90 детей (30 человек – контрольная группа) с целью установления влияния препарата на витаминный баланс и протекание ОРЗ. Состояние детей оценивали по комплексной 8-бальной шкале, уровням витаминов A, B1, B2, B6, C в плазме крови и баллам гиповитаминозов по опроснику. В результате приема препарата, отмечены статистически значимые увеличения в уровнях исследованных витаминов, сопровождающиеся уменьшением числа баллов по шкалам гиповитаминозов (значения P от 0.03 до 0.00001). По данным элементного анализа волос, прием препарата способствовал компенсации дефицитов цинка, селена, марганца, молибдена и выведению токсического свинца. Изучение показателей состояния вегетативной нервной системы показало, что прием препарата улучшает исходно угнетенную реактивность парасимпатической системы, при этом не было обнаружено достоверного изменения со стороны активации симпатического отдела нервной системы. Восстановление реактивности парасимпатической вегетативной модуляции повышает устойчивость иммунной системы к вирусным и бактериальным заболеваниям. Наблюдалось улучшение состояния пациентов по шкале клинической оценки остроты протекания ОРЗ, так как средний балл остроты заболевания снизился от 6.3±0.7 на день «0» до 3.0±0.4 на день «60». Таким образом, витаминно-минеральный комплекс «Мультифорт детский» может быть использован не только для компенсации гиповитаминозов и дисмикроэлементозов, но и для облегчения симптоматики ОРЗ у часто болеющих детей. Препарат также способствует повышению резервов адаптивности и вегетативной и иммунной систем.
На сегодняшний день в педиатрии используется термин «часто болеющие дети», которые характеризуются более высокой, чем их сверстники, частотой острых респираторных заболеваний. К этому предрасполагает недоношенность, неблагоприятное течение беременности, незрелость иммунной системы, пребывание в организованных детских коллективах, частые эпизоды переохлаждения, персистирующие инфекционные заболевания ротоглотки у других членов семьи и, также, курение окружающих ребенка взрослых, экологически неблагоприятная среда проживания, несбалансированное питание [1-3]. На всех этапах коррекции требуется применение средств, необходимых для обеспечения нормальной жизнедеятельности и поддержания здоровья детей: правильный режим дня, оздоровительные мероприятия, рациональное питание, сбалансированное по макро- и микронутриентам. Последнее может быть достигнуто приемом качественных витамино-минеральных препаратов, содержащих физиологические дозы микронутриентов.
Использование витаминов и минералов является особым случаем в лечении и профилактике простуды, так как они не являются ни паллиативным, ни анти-симптоматическими, ни антибактериальными средствами. Витамины и микроэлементы - биологические катализаторы, оказывающие влияние на обмен веществ и проявляющие свою активность в очень малых количествах (милиграммы, микрограммы). Их невозможно запасать впрок (за исключением, отчасти, витаминов А, D и В12), что делает необходимым регулярное поступление витаминов в количествах, обеспечивающих суточную потребность. Микронутриенты необходимы для функционирования иммунной системы: барьерной функции кожи/слизистой, поддержки клеточного иммунитета и синтеза антител [4]. По данным фундаментальных и клинических исследований, один только цинк поддерживает активность множества белков иммунной системы [5], оказывая значительное влияние на иммунитет и является полезным компонентом в терапии и профилактике ОРЗ, особенно провоцируемых переохлаждением [6-9].
В настоящем рандомизированном исследовании изучались эффекты препарата «Мультифорт детский» у часто болеющих детей. Изучалась компенсация препаратом широко распространенных гиповитаминозов и дисмикроэлементозов; проводилась оценка симптоматики протекания ОРЗ. Курс приема препарата составил 60 дней. Препарат назначался по 1 таблетке в день, утром. Непосредственно перед применением, таблетку препарата «Мультифорт детский» растворяли в 100 мл воды комнатной температуры. Исследование проводилось в осенне-зимний период, когда дети чаще болеют простудными заболеваниями и более нуждаются в микронутриентной поддержке.
2. Этические положения
Исследование соответствовало этическим стандартам комитетов по биомедицинской этике, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией с поправками от 2000 года и «Правилами клинической практики в РФ» от 1993 года. Все наблюдаемые были подробно информированы о проводимом исследовании, его целях, безопасности применения препарата, исходя из данных о его составе.
3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании проводилось изучение витаминного-минерального комплекса «Мультифорт детский», включающего витаминные субстанции производства DSM (Швейцария) и органические формы минералов, характеризующиеся высокой биоусвояемостью. В состав каждой таблетки для приготовления напитка, обогащенного витаминами и минералами, входят 13 витаминов (витамин С (аскорбиновая кислота) - 32,0 мг, витамин РР (ниацин) - 4,9 мг, витамин Е, в виде альфа-токоферола - 3,8 мг, витамин В5 (пантотенат кальция) - 1,5 мг, витамин В6 (пиридоксин) - 0,59 мг, витамин В2 (рибофлавин) - 0,56 мг, витамин В1 (тиамин) - 0,49 мг, витамин А (ретинол) - 0,27 мг, витамин Вс (фолиевая кислота) - 0,19 мг, витамин К1 (фитоменадион) - 0,024 мг, витамин Н (биотин) -0,008 мг, витамин D3 (холекальциферол) - 0,003 мг, витамин В12 (цианокобаламин) - 0,0008 мг) и 10 минералов (кальций (кальция лактат) -10 мг, магний (магния лактат) - 8,0 мг, цинк (цинка аспарагинат) - 4,0 мг, калий (калия хлорид) - 1,0 мг, марганец (марганца аспарагинат) - 0,8 мг, медь (меди цитрат) - 0,2 мг, йод (калия йодат) - 0,075 мг, селен (натрия селенит) - 0,01 мг, хром (хрома пиколинат) - 0,01 мг, молибден (натрия молибдат) - 0,01 мг. Кроме витаминов и минералов в состав препарата входит экстракт шиповника - 100,0 мг, в т.ч. танины -5,0 мг.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
С информированного согласия родителей и детей в исследование были отобраны 90 часто болеющих детей в возрасте 4-7 лет, 46 мальчиков и 44 девочки, средний ИМТ 20±1.5 кг/м2. Все дети относились к 3-ей и 4-ей группе здоровья и характеризовались высокой частотой простудных заболеваний - более 5 ОРЗ в год (в среднем, 6.7±1.4). В настоящее исследование не включались дети с активными аутоиммунными процессами, почечной недостаточностью, тяжелыми паренхиматозными поражениями почек, а также пациенты получавшие терапию препаратами цинка, железа и витаминов в течении последних 6 мес.
Наблюдение за часто болеющими детьми проводилось на базе МУЗ ДГКБ №1 детской клинической больницы г. Иванова с октября 2010 по май 2011 года. Препарат применялся начиная с ноября 2010 года («день 0»); у каждого пациента прием препарата проводился в течение 2 месяцев до декабря 2010-января 2011 года («день 60»). Зимний период был выбран вследствие более высокой заболеваемости ОРЗ в это время года. Все пациенты посещали дневной стационар для часто и длительно болеющих детей и получали одинаковое питание в течение для (с 8:00 до 18:00); домашнее питание детей было различным.
Характерной особенностью всех пациентов являлось наличие эпизодов переохлаждения как наиболее вероятной причины ОРЗ. Так, у большинства детей провоцирующими ОРЗ факторами являлись эпизоды холодового иммуносупрессивного воздействия (употребление мороженного, питье холодного молока из холодильника, поедание снега или сосулек), сушки волос и сна с мокрой головой, длительные паузы без адекватной двигательной активности при холодной или ветреной погоде (ожидание транспорта на остановке, пассивная игра на холоде и т. д.). У всех пациентов, ОРЗ характеризовалось специфичной картиной - насморком или заложенностью носа, синдромом «оцарапанного горла», болью или резью в горле, повышенной температурой.
Состояние пациентов до терапии (день «0») и после терапии (день «60») оценивалось по разработанной нами ранее комплексной 8-бальной шкале [9], включающей оценку характерных для часто болеющих детей симптомов (Таблица 1), определения содержания витаминов в крови, оценке шкал гиповитаминозов, исследования микроэлементного состава волос. Характерной особенностью настоящего исследования являлось исследование параметров вегетативной нервной системы (в т. ч. с посредством теста бета-АРМ).
Таблица 1. Шкала оценки состояния пациентов
Симптомы
Баллы
Отоларингологическая симптоматика, состояние языка и аппетит
Налеты, воспаление слизистой ротоглотки, небных миндалин и лимфатических узлов ротоглотки
2
Состояние вкусовых сосочков языка, их уплощение (сглаженность), бледность, отечность языка
1
Сниженный аппетит
1
Симптомы вторичного иммунодефицита и дисмикроэлементоза
Замедленное заживление ран, ссадин, порезов, царапин
1
Изменения ногтей (исчерченность, слоистоть)
1
Изменения волос (истончение, тусклость, выпадение)
1
Склонность к гнойничковым заболеваниям
1
Для статистической обработки использовались методы математической статистики, включающие параметрические и непараметрические критерии. Сравнение прогнозируемых и наблюдаемых частот встречаемости признаков проводилось с помощью критерия ?2 и теста Стьюдента. Для сравнения зависимых переменных использовался T-критерий Вилкоксона.
Определение уровней витаминов в плазме
Состояние витаминного статуса по витаминам A, С, В1, В2 и В6 оценивали по показателям концентрации витаминов в плазме крови. Забор периферической крови осуществлялся из локтевой вены в количестве 5 мл на голодный желудок с 8:00 до 8:30 утра. Кровь подвергалась центрифугированию в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин. Для анализа отделялась ПК. Для определения концентрации витаминов В1, В6, А и Е использовался жидкостной хроматограф фирмы «Shimadzu», Япония с регистрирующим интегратором той же фирмы и колонкой «Диасорб 130-16СТ». Для определения концентраций витаминов В использовался спектрофлуориметр «Hitachi», Япония (F-2000).
Витамин А в плазме крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) в обращенно-фазном варианте в изократическом режиме со спектрофотометрическим детектором [10]. Время появления пиков витаминов А и Е соответствовало по времени удерживания пикам стандартных образцов (витамин А – 3,7 мин, витамин Е – 9,6 мин). Количественное определение витаминов проводили методом абсолютной калибровки.
Витамин В1(тиамин) определяли в ПК методом ВЭЖХ в обращенно-фазном варианте в изократическом режиме с флуориметрическим детектором по модифицированной методике A.L. Bailey [11] и L. Bettendorff [12]. Для анализа отбирали 500 мкл сыворотки крови, добавляли к ней 100 мкл 30% трихлоруксусной кислоты (ТХУ). Полученный раствор центрифугировали при 5000 об/мин в течение 15 минут. Затем ТХУ экстрагировали диэтиловым эфиром. Количественное определение витамина В1 проводили методом абсолютной калибровки.
Витамин В2 (рибофлавин) в плазме крови определяли флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком. К 1 мл исследуемой плазмы добавляли 100 мкл 100% ТХУ, после чего центрифугировали при 3000 об/мин в течение 5 мин. Затем к 0,6 мл надосадочной жидкости добавляли 200 мкл 4 М раствора калия гидроортофосфата и 2 мл воды. Концентрацию витамина В2 определяли по разнице флуоресценции растворов [10].
Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) в ПК после предварительного осаждения белков хлорной кислотой определяли методом ВЭЖХ в изократическом режиме ион-парного варианта с флуориметрическим детектированием. Для этого к 200 мкл сыворотки крови добавляли 100 мкл 30% хлорной кислоты, перемешивали и цетрифугировали в течение 10 мин при 6000 об/мин. 20 мкл надосадочной жидкости наносили на колонку хроматографа. ВЭЖХ-анализ проводили методом обращенно-фазовой жидкостной хроматографии. Концентрацию определяли по предварительно построенному градуировочному графику [10].
Витамин С определяли методом визуального титрования, используя окислительно-восстановительную реакцию с 2,6-дихлор-фенолиндофенолятом натрия (реактивом Тильманса). Этот интенсивно окрашенный реагент в кислой среде в ходе реакции переходит в бесцветную лейкоформу. Титрование проводили до появления слабо-розовой окраски, устойчивой в течение 30 секунд [10]. Концентрацию витамина С определяли по количеству реактива Тильманса, пошедшего на титрование.
Оценку степени гиповитаминозов этих и других витаминов проводили в баллах по результатам клинико-симптоматического анкетирования с использованием верифицированных шкал гиповитаминозов [13].
Элементный анализ волос
У всех исследуемых был выполнен многоэлементный анализ волос. В биосубстратах проведено количественное определение 41 химического элемента (Ag, Al, As, B, Ba, Bi, Br, Ca, Cd, Cs, Co, Cr, Cu, I, Ga, Ge, Hg, Fe, K, Li, Mg, Ni, Mn, Mo, Na, P, Pb, Rb, Sb, Sc, Se, Si, Sn, Sr, Te, Ti, Tl, Th, V, Zn, U) в мкг/г. Содержание микроэлементов в волосах определяли сотрудники кафедры неорганической и аналитической химии МСХА им. К.А.Тимирязева и кафедры клинической и лабораторной диагностики РГМУ на масс-спектрометре с ионизацией в индуктивно-связанной плазме «VG Plasma Quad PQ2 Turbo” (Англия).
Анализ образцов волос проводили методом атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСАП). Образцы волос получали путем состригания с 3-5 мест на затылочной части головы. Анализ образцов волос проводили методом АЭС-ИСАП согласно методикам, изложенным в рекомендациях А.Ю.Волкова и Р.Т. Тогузова (2007) [14].
Вкратце, анализируемые образцы помещают в эфир или ацетон (ОСЧ) на 2-3 минуты, после чего просушивают в течение 5-10 минут на фильтровальной бумаге. Затем, применяется метод СВЧ разложения в тефлоновых автоклавах - «тефлоновая бомба». Применение данного метода позволяет сократить время пробоподготовки и практически исключает потери летучих элементов, таких как As и Se. Готовили серию стандартных растворов из ГСО или стандартных образцов фирмы Merc с точно известной концентрацией элемента, охватывающей его концентрацию в анализируемых образцах. Все калибровочные растворы содержали концентрации Н2О2 и HNO3, идентичные содержанию Н2О2 и HNO3 в измеряемом образце. Измерение «холостого раствора» проводили параллельно с измеряемым образцом, т.е. после настройки на необходимую длину волны и проведения калибровки.
Определение параметров вегетативной нервной системы
У обследуемых анализировались параметры вегетативной нервной системы в динамике применения препарата на основе анализа вариабельности ритма сердца. Хорошо известно, что состояние вегетативной нервной исстемы тесно связанно с иммунитетом. Анализ вариабельности ритма сердца проводился с использованием 12 канального электрокардиографа «Поли-Спектр» компании Нейрософт с пакетом специальных программ [15, 16]. Использовались 2 методики: анализ вариабельности ритма сердца в покое (в соответствии с Международным Стандартом 1996 г.) и анализ вариабельности ритма сердца при проведении ортостатической пробы .
Для каждого пациента на дни «0» и «60» была полученна кардиоритмограмма –графическое изображение последовательного временного ряда межсистолических интервалов в виде отрезков прямой линии, эквивалентных по длине продолжительности пауз между сокращениями сердца. Для стандартизации исследований выбрана предпочтительная длительность – 5 минут. К регистрации кардиоритмограммы приступали не ранее, чем 1,5-2 часа после еды в тихой, затенённой комнате с температурой 20-22°С. Перед регистрацией кардиоритмограммы дети адаптировались в течение 5 минут. Электроды на конечности накладывались по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный электроды помещались соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени. Запись осуществлялась в покое (5 минут) и в положении стоя (5 минут). Выдалось заключение об общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции, уровне вагальных, гуморально-метаболических и симпатических влияний на сердечный ритм. Оценивался баланс между симпатической и парасимпатической реактивностями вегетативной нервной системы.
Тест бета-АРМ
Для биохимической оценки адренореактивность использовался тест b-АРМ «Агат» [17]. Тест проводился с помощью набора реагентов, предназначенных для определения бета - адренореактивности организма на модели эритроцитов в малом объеме крови (0,2 мл) методом, основанным на изменении осмотической резистентности эритроцитов под влиянием b-АРМ – адреноблокатора (1-(1-изопропиламино)-3-(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида). Метод основан на том, что в присутствии b-АРМ- адреноблокатора происходит торможение гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду. Степень гемолиза определяли по величине оптической плотности надосадочной жидкости при длине волны 540 нм. В опытную пробу с аналогичным раствором гипоосмотического буфера добавляли раствор b-адреноблокатора, который связывался с b-рецепторами клеточной мембраны, что и приводило к снижению степени гемолиза. Величину оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы при длине волны 540 нм выражают в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы; единицы процентов принимают за условные единицы b-АРМ (усл.ед.). Норма теста b-АРМ составляет 14-18 усл.ед. Значения теста b-АРМ от 1 до 13 расцениваются как дисбаланс вегетативной нервной системы в сторону приеобладания симпатикотинии; значения 19-26 усл.ед. соотвествуют гиперсимпатикотонии.
5. РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе исследования, для каждого из 90 детей было собрано более 140 параметров, отражающих демографические, социальные, антропометрические, клинические, лабораторные и другие показатели обследуемых. Пациенты исследуемой выборки были рандомизированы на прием препарата «Мультифорт детский» (60 человек, группа 1) или в группу контроля (30 человек, группа 2). Анализ показал, что на день «0» между группами наблюдались статистически значимые отличия только для 2 из 140 параметров (возраст, ношение одежды не по погоде). Средний возраст в группе 1 был несколько выше (5.9±1.0 лет) чем группе контроля (5.3±0.9 лет, Р=0.01). В то же время, в группе 1 наблюдался более высокий процент детей, носивших одежду не по погоде (без шарфа; тонкая подошва обуви; мокрая обувь, носки, варежки; охлаждение после принятия душа/ванны) – 16 человек в группе 1 (27%), в то время как в контроле – только 3 человека (10%, Р=0.04). Существование достоверных различий между группами только для 2 параметров из исследуемых 140 указывает на высокое качество проведенной рандомизации.
На день «60» проводилось сравнение значений изученных параметров между группами 1 и 2. Были установлены статистически достоверное повышение уровней витаминов в крови, снижение баллов гиповитаминозов и дисмикроэлементозов. Анализ состояния вегетативной системы на фоне приема ВМК показал восстановление исходно угнетенной реактивности парасимпатической системы, при этом не наблюдалось гиперактивации. Наблюдалось улучшение состояния пациентов по балльной шкале остроты протекания ОРЗ.
Анализ достоверности повышения уровней витаминов, снижение гиповитаминозов и дисмикроэлементозов
Состояние микронутриентного (витаминного и элементного) баланса организма имеет важное значение для поддержания оптимальной активности иммунной системы. В настоящем исследовании на день «0» и день «60» проводились измерения трех групп параметров, отражающих микронутриентный баланс: определялось содержание витаминов в плазме крови, проводилась оценка клинических проявлений гиповитаминоза по верифицированному опроснику и определялся микроэлементный состав волос.
На день «0», между группами не наблюдалось достоверных различий как в уровнях витаминов в плазме крови, так и в баллах гиповитаминозов и содержании микроэлементов в волосах. Двухмесячный курс витаминно-минерального комплекса «Мультифорт детский» привел к статистически значимой нормализации уровней витаминов в плазме крови и, параллельно, к снижению баллов гиповитаминозов. Наблюдалось увеличение содержания в волосах микроэлементов цинка, селена и марганца, имеющих важное значение для функционирования иммунной системы. Данные о состоянии микронутриентного депо суммированы в Таблицах 2, 3 и Рис 1.
Таблица 2. Повышение уровней витаминов в плазме и компенсация дефицита витаминов при приеме препарата на день «60». Уровни витаминов А и С измерялись в мкг/мл, витаминов группы В – в нг/мл.
Витамин
Уровни витаминов
Баллы гиповитаминозов
Мульти-форт детский
Контроль
Р
Мульти-форт детский
Контроль
Р
А
0.34±0.05
0.28±0.06
0.007
3±3
8±5
0.01
В1
31.2±7.1
20.0±4.4
10-5
9±3
20±2
5·10-7
В2
13.4±3.6
9.7±3.3
0.008
6±3
9±5
0.05
В6
11.7±1.8
8.0±1.7
2·10-5
7±2
13±3
1.5·10-5
С
6.8±1.1
4.0±0.6
10-8
7±2
14±3
1.6·10-5
В целом, препарат способствовал компенсации дефицита всех исследованных витаминов. За исключением фолатов, достоверные снижения балла гиповитаминозов наблюдались для витаминов А, С, витаминов группы В. Например, в группе принимавших препарат средние уровни витамина А (норма: 0.20-0.43 мкг/мл) возросли от 0.28±0.07 мкг/мл на «день 0» до 0.35±0.03 мкг/мл на «день 60». В то время как на «день 0» наблюдалось всего 9 пациентов с уровнем витамина А > 0.32 мкг/мл (середина интервала нормы), а на «день 60» - уже 23 пациента (P ?2-тест < 0.04). При этом, отношение шансов того, что уровни витамина А возрастут более 0.32 мкг/мл при приеме препарата составило 3.5 (95% Д.И. 1.5-16.2). В группе контроля не наблюдалось достоверных изменений в уровне витамина А на день «60». Сравнимые результаты были получены и для витаминов С, В1, В2, В6.
Рис. 1. Компенсация витаминного дефицита при приеме препарата «Мультфорт детский», сравнение с контролем на день «60». а) Повышение уровней витаминов в плазме крови; уровни витаминов группы В измерялись в нг/мл, витамина С – в мкг/мл, витамина А – в 100·мкг/мл. б) Снижение баллов гиповитаминозов в группе 1.
Микроэлементный анализ состава волос показал, что прием препарата в течение 2 месяцев приводил к повышению содержания в волосах эссенциальных микроэлементов цинка, меди, селена и марганца (Таблица 3, P<0.03 во всех случаях). Цинк оказывает комплексное иммуномодулирующее воздействие, стимулируя активность лейкоцитов, повышая устойчивость к вирусным заболеваниям обусловленным простудой. Селен, цинк, медь и марганец являются важными антиоксидантами: селен необходим для формирования активного цинка фермента глутатионпероксидазы, а цинк, медь и марганец – для формирования активных центров ферментов супероксиддисмутаз. В группе 1 также отмечалось некоторое снижение содержания токсичного свинца в волосах (Таблица 3), что может указывать на активацию детоксифицирующих систем организма при приеме препарата.
Таблица 3. Достоверные изменения микроэлементного состава волос при приеме препарата «Мультифорт детский»
МЭ
Содержание МЭ, мкг/кг
Мультифорт детский
Контроль
Р
Mn
0.94±0.25
0.67±0.25
0.02
Cu
22.7±3.9
16.6±4.2
0.002
Zn
225±18
192±42
0.03
Se
1.08±0.21
0.78±0.19
0.004
Pb
1.47±0.13
1.52±0.15
0.0002
Анализ состояния адаптации по параметрам вегетативной системы в динамике приема на фоне приема «Мультифорт детский»
Известно, что витамины и эссенциальные микронутриенты и экстракт Шиповника относятся к нутритивным веществам с ярко выраженными свойствами адаптогенов. Учитывая, что «Мультифорт детский» содержит комплекс микронутриентов и экстракт Шиповника логично ожидать от препарата влияния на адатационные реcурсы организма у детей. Состояние вегетативной нервной системы имеет важнейшее значения для формирования адаптационных резервов организма. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) является общепринятым инструментом для оценки состояния вегетатики. Структура спектральной мощности вариабельности сердечного ритма (параметр «ТР») позволяет оценить адаптационный резерв, прогнозировать течение и исход заболевания. Поэтому, показатели вариабельности сердечного ритма желательно принимать во внимание при стратификации больных по степени риска и для прогнозирования успешности терапии.
В норме, основное модулирующее действие на сердечный ритм оказывает вегетативная нервная система. При этом симпатический отдел стимулирует деятельность сердца, а парасимпатический угнетает ее. Поэтому, ВСР отражает баланс между сигналами симпатической и парасимпатической регуляции. Колебания активности парасимпатической системы порождают изменения сердечного ритма, формируя быстрые волны (HF, 0.15 – 0.4 Гц); волны, обусловленные колебаниями симпатической системы, называются медленными (HL, 0.04 – 0.15 Гц). Самой медленной системой регуляции кровообращения является гуморально-метаболическая – очень медленные волны (VLF, менее 0.04 Гц).
В настоящем исследовании, у детей регистрировалось более 40 параметров вегетатики на день «0» и день «60». Изучение показателей состояния вегетативной нервной системы выявило, что прием препарата улучшает исходно угнетенную общую спектральную мощность нейрогуморальной регуляции (ТР), снижает удельный вес волн очень медленного периода (VLF) и выравнивает баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами. Эти процессы можно интерпретировать как улучшение общего функционального состояния организма.
На основе значений 40 параметров ВСР были рассчитаны 4 интегральных показателя вегетатикики: (1) реактивность парасимпатической системы, (2) вегетативное обеспечение, (3) адаптационные резервы и (4) уровень функционирования физиологической системы. Дополнительно, был выполнен тест бета-АРМ - биохимический показатель адренореактивности.
В норме, показатель «реактивность парасимпатики» близок к 1. Значение «2» соответствует избыточной, а «0» - угнетенной реактивности парасимпатики. На день «0», в обеих группах (90 человек) наблюдалось преобладание угнетенной парасимпатики: 22% пациентов имели нормальную реактивность, а 78% - угнетенную. После приема препарата, в группе 1 ситуация заметно улучшилась: у 70% пациентов сформировался нормальный уровень реактивности и только 30% реактивность парасимпатики осталась по-прежнему угнетенной (Р=0.016).
Показатель «вегетативное обеспечение» указывает на избыточную активацию симпатического отдела (значение 2), адекватную (1) или недостаточную (0) активацию симпатического отдела. В ходе исследования, не наблюдалось достоверных различий в значениях этого показателя на день «0» и день «60».
Этот результат полностью подвердился при определении биохимического показателя адренореактивности (тест b-АРМ). При сниженной адренореактивности количество b-адренорецепторов на мембранах эритроцитов снижено (десенситизация), связывание адреноблокатора уменьшается и осморезистентность эритроцитов повышается в меньшей степени. В ходе приема препарата «Мультифорт детский» наблюдались улучшение показателя b-АРМ между группами, что отражало переход то гиперсимпатикотонии к симпатикотонии и позволяет сделать достоверный вывод о снижении избыточной активации симпатического отдела нервной системы в сторону адекватной активации и увеличении адаптационных резервов организма под воздействием стрессовых факторов.
Показатель «адаптационные резервы» соответствует пониженной степени вегетативной адаптации (-7…-1), удовлетворительной (2-5) или хорошей (6..7). На день «0», пониженная степень адаптации наблюдалась у 49 человек в группе 1 (82%) и у 24 человек (78%) в группе 2. После приема препарата, число пациентов с пониженной степенью адаптации в группе получавших терапию препаратом «Мультифорт детский» упало до 21 (35%, Р=0.01); в группе контроля достоверных изменений не наблюдалось.
Интегральный показатель «уровень функционирования физиологической системы» близок к норме (3..4), умеренно (2) или значительно снижен (0..1). До приема препарата, среднее значение этого показателя составило 2.7±1.2 в группе 1, 2.7±1.1 в группе 2. После приема препарата, произошло значительное улучшение данного показателя – средний балл в группе 1 составил 3.6±0.8 (Р=0.0027) в то время как в группе контроля не наблюдалось достоверных изменений.
Таким образом, прием препарата «Мультифорт детский» способствовал усилению общей спектральной мощности нейрогуморальной регуляции, выравнивал баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, способствовал восстановлению угнетенной реактивности парасимпатической системы и повышению неспецифической резистентности к простудным заболеваниям у детей (Рис. 2). Как известно, восстановление реактивности парасимпатической вегетативной модуляции повышает устойчивость иммунной системы к вирусным и бактериальным заболеваниям [18], а оценка вегетативной регуляции, к примеру, рассматривается как важное дополнительное исследование при исследовании эффективности лекарственных средств претендующих на включение в группу адаптогенов [19, 20].
Рис. 2. Сранительная динамика вегетативного баланса на день «0» и «60»
Оценка остроты протекания ОРЗ по 8-балльной шкале
Одним из основных результатов исследования является достоверное снижение остроты тяжести протекания простудных заболеваний или ОРЗ. Оценка состояния пациентов проводилась на основе специальной шкалы, включающей как ларингологическую симптоматику, так и вторичные признаки иммунодефицита (Таблица 1).
Средний по группе балл состояния пациентов в группе 1 на день «0» составил 6.3±0.7, на день 60 – уже 3.0±0.4 (Рис. 3). Данное изменение являлось высоко достоверным статистически (Р=10-5). Достоверное изменение числа баллов лорингологической симптоматики (саднение в горле, боль в горле при глотании, заложенность носа, ринит и т.д.), подтверждалось улучшением со стороны параметров крови - числа сегменто-ядерных лейкоцитов (день «0», 55±5, день «60», 49±4, Р=0.0005), скорости оседания эритроцитов (СОЭ, день «0», 10.6±4, день «60», 7.1±2.4 Р=0.001) и соотношения Zn/Cu в волосах (Р=0.05), что свидетельствует о нормализации процессов воспаления на фоне приема препарата «Мультифорт детский».
«Мультифорт детский» может быть использован для лечения и профилактики простуды. Группа 1 употребляющих «Мультифорт детский» характеризовалась более короткой средней продолжительностью заболевания. Прием одной таблетки для приготовления раствора 1 раз в день приводил к меньшей продолжительности симптомов простуды (6,3 вместо 8,1 дня), а также к снижению общей тяжести заболевания по всем симптомам (P<0.002).
Витаминно-минеральный комплекс «Мультифорт детский», обогащённый шиповником, обладая адаптогенными свойствами, приводит к повышению неспецифической резистентности к острым респираторным заболеваниям: дети принимавшие препарат в течение 2 месяцев при последующем наблюдении в течение 2 мес. отличались более коротким и легким течением ОРЗ (P<0.002). Наблюдения в течение последующих двух месяцев также показали снижение заболеваемости ОРЗ в группе принимавших препарат: группа 1 – 60 чел., заболевших - n=37; группа 2 – 30 чел., заболевших - n=25; р(?2)=0.036, О.Ш. 0.32, 95% Д.И. 0.11-0.95).
Ни у одного из пациентов не наблюдалось аллергических реакций и других побочных эффектов при приеме препарата.
Рис. 3. Оценка клинической симптоматики по 8-бальной шкале в динамике применения препарата «Мультифорт детский».
6. ВЫВОДЫ
1. Реабилитация часто и длительно болеющих детей обязательно должна включать коррекцию микронутриентов. Важной причиной т.н. «простудных заболеваний» является снижение адаптационного резерва и иммуннитета. Эссенциальные микронутриенты способствуют поддержанию естественной иммунной защиты организма и повышают параметры адаптации.
2. Рандомизированное исследование терапевтической эффективности ВМК «Мультифорт Детский» показало повышение устойчивости детей к простудным заболеваниям.
3. Прием препарата «Мультифорт Детский» приводил к увеличению уровней витаминов А, В1, В2, В6, С в плазме крови и к уменьшению выраженности клинической симптоматики соответствующих гиповитаминозов по верифицированным балльным шкалам.
4.Прием препарата «Мультифорт детский» не приводил к достоверным изменениям клинической симптоматики, связанной с дефицитами фолатов и витамина Е по верифицированной балльной шкале.
5. На фоне приема препарата происходило накопление важных иммуномодулирующих элементов цинка, селена, марганца и меди.
6. После 2 месяцев приема препарата «Мультифорт детский» у пациентов наблюдались значимые улучшения ЛОР-симптоматики, оцененные по комплексной 8-бальной шкале.
7. Препарат «Мультифорт детский» способствовал повышению неспецифической резистентности к ОРЗ: дети, принимавшие препарат 2 месяца при последующем наблюдении за ними в течение 2 месяцев характеризовались более короткой средней продолжительностью и снижением общей тяжести заболевания (р<0.002); также было установлено снижение заболеваемости ОРЗ в группе принимавших препарат по сравнению с контролем (р=0.036).
8. У принимавших препарат «Мультифорт детский», отмечено достоверное улучшение параметров вегетативной адаптации по данным вариабельности сердечного ритма. Положительное воздействие препарата на вегетативную нервную систему осуществлялось через нормализацию угнетенной парасимпатической реактивности, что подтверждается как данными вариабельности сердечного ритма, так и результатами биохимического теста бета-АРМ.
7. ЛИТЕРАТУРА
1. Иванова Н.А. Часто болеющие дети, РМЖ. 2008. Т. 16. № 4. С. 86.
2. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения. Педиатрия. Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. 2004. Т. N. 3 С.
3. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. РГМУ. Москва. Педиатрия CONSILIUM MEDICUM. 2004. Прил. №2. С. 3–10
4. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. Справочник для провизоров и фармацевтов. М., - 2005, C. 239.
5. Торшин И.Ю., Громова О.А. Двадцать пять мгновений молекулярной фармакологии. А-Гриф, М.: 2011, 560 с.
6. Prasad A.S., Fitzgerald J.T., Bao B. Duration of symptoms and plasma cytokine levels in patients with the common cold treated with zinc acetate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med–2000;133(4): Р.245-252.
7. Kurugol Z., Bayram N., Atik T. Effect of zinc sulfate on common cold in children: randomized, double blind study. Pediatr Int. – 2007;49(6):842-847.
8. Mossad S.B., Macknin M.L., Medendorp S.V., Mason P. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Intern Med. –1996;125д(2):81-88.
9. Гарасько Е.В., Калачева А.Г., Громова О.А., Гришина Т.Р. Микробиологическая активность цинксодержащихпрепаратов, Вестник ИвГМА, 2009, Том 14, С. 18.
10. Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Методы оценки витаминной обеспеченности населения, уч.-мет. пособие, ГУ НИИ питания РАМН МЗ РФ, М., - 2001, 68 с.
11. Bailey A.L., Finglas P.M. Normal phase high performanse liquid chromatographic method fo the determination of thiamin in blood and tissue samples //J. of Micronutr. Anal. – 1990.- V.7, N 2. – P.147-157.
12. ref11/ Bettendorff L., Grandfils C., Rycker C. Determination of thiamine and its phosphate esters in human blood serum at femtomole levels J. of Chromatog. – 1986. -V.382 .- P.297-302.
13. Ребров В.Г., Громова О.А., Витамины, макро- и микроэлементы. М.: ГэотарМед, 2008; 957.
14. Тогузов Р.Т., Волков А.Ю. Микроэлементый анализ волос, Методические рекомендации, Москва, РГМУ. 2009, С. 23.
15. Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма. — В сборнике "Современная электрокардиография: новые возможности и области применения в клинике". - М., 2000. С. 24-27.
16. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. Иваново: ИГМА, 2010. 288с.
17. Тест бета-АРМ http://www.agat /instrukzii/beta_arm.doc
18. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В., Сепиашвили Р.И. Нейроиммунопатология. Руководство. М.: 2003., 438 с.
19. Хабриев Р.У. Руководство по проведению клинических исследований новых лекарственных средств, Изд. Медицина, 2005, – 360 С.
20. Агаджанян Н.А. Адаптация и резервы организма, М.: ФиС, 1983, 176 с.
| Ноябрь 2011 г. |
