Бюллетень экспериментальной биологии и медицины; № 8; 2009; стр. 76-79.

Использование импазы в лечении эректильной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС

А.И.Неймарк, Р.Т.Алиев, Н.И.Музалевская, С.В.Крайниченко, Е.Н.Воробьева, Т.С.Тарасова
Кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

При лечении импазой эректильной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС на фоне кардиотропной терапии отмечено улучшение эректильной функции, увеличение резервного кровотока. Добавление импазы в схему лечения кардиологических пациентов приводило к увеличению показателя перфузии, снижению содержания десквамированных эпителиоцитов. Побочных действий у импазы не отмечено.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, эндотелиальная дисфункция, импаза, ишемическая болезнь сердца

Эректильная дисфункция (ЭД) встречается у миллионов мужчин во всем мире и в последнее время пользуется повышенным вниманием как ученых, так и общества [10,11]. Сердечно-сосудистые заболевания имеют четкую связь с развитием ЭД [6,13], частым фактором риска для развития ЭД является артериальная гипертензия. При этом повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается эндотелийзависимая вазодилатация. Кроме того, высоким фактором риска для развития ЭД являются гипотензивные препараты, особенно α- и/или β-адреноблокаторы и производные гуанидина [9].

В 80% случаев причиной развития ЭД является повреждение клеток эндотелия [2]. Эндотелиальная дисфункция — сложный процесс, основными проявлениями которого являются: нарушение биодоступности NO, снижение количества рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток (в частности, мускариновых), повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиальных клеток [1]. Нейрогенный NO является важнейшим фактором, вызывающим дилатацию сосудов полового члена, в то время как NO эндотелиального происхождения необходим для поддержания эрекции [5]. В гладкомышечных клетках NO активирует гуанилатциклазную систему, в результате чего повышается концентрация цГМФ в клетке [4]. цГМФ активирует специфическую протеинкиназу, под действием которой происходит уменьшение концентрации Ca²⁺ внутри клетки и расслабление гладкомышечных клеток. В кавернозной ткани цГМФ переходит в 5'-ГМФ под действием специфической фосфодиэстеразы 5-го типа. Таким образом, цГМФ играет ключевую роль в расслаблении мышц кавернозных тел и во всем механизме эрекции, поскольку опосредует как нейрогенный, так и эндотелийзависимый путь расслабления трабекулярных мышц [7].

Установлена роль дисфункции эндотелия в развитии ИБС [12]. Это объединяет ИБС и ЭД. Одно из направлений в лечении этих заболеваний — воздействие на эндотелиальную недостаточность, что можно рассматривать как универсальный метод патогенетического лечения данных заболеваний.

Целью исследования явилось определение влияния импазы на активность NO-зависимых процессов у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью (ГБ) и ЭД.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 58 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и 68 пациентов с ГБ. Средний возраст пациентов составил 55.6±1.4 года.

Пациенты с ИБС были разделены на две группы. В 1-й группе (n=21; средний возраст 56.4±1.3 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия: сочетание нитратов (моночинкве, 20 мг 1 раз в день) и β-блокаторов (конкор, 2.5 мг 1 раз в день), а также, при наличии показаний, ингибиторы АПФ (эналаприл, 10 мг 1 раз в день), диуретики (гипотиазид, 12.5 мг 1 раз в день) и антиоксиданты (предуктал, 20 мг 2 раза в день). Во 2-й группе (n=37; средний возраст 54.3±1.5 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат импаза по 1 таблетке через день в течение 3 мес.

Пациенты, страдающие ГБ (45-70 лет, в среднем 54.0±1.2 года), составили 3-ю и 4-ю группы. Из них 43% мужчин страдали ГБ менее 5 лет, а 57% — 5-10 лет. Первая стадия ГБ имела место у 29%, II — у 35%, III — у 29% и IV — у 7% пациентов. В 3-й группе (n=48) проводилась традиционная гипотензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ (эналаприл, 10 мг 1 раз в день), β-адреноблокаторы (конкор, 2.5 мг 1 раз в день), антагонисты рецепторов ангиотензина (телетен, 600 мг 1 раз в день), антагонисты кальция (амлодипин, 5 мг 1 раз в день). В 4-й группе (n=20) традиционное лечение ГБ сочеталось с назначением импазы по 1 таблетке через день в течение 3 мес. Пациенты всех групп страдали ЭД.

Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ [3], запись показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови.

Запись ЛДФ проводили с внутренней поверхности предплечья рядом с лучезапястным суставом — с точки проекции сердца. Окклюзионную (манжеточную) пробу проводили по стандартной методике на лазерном анализаторе микроциркуляции крови "ЛАКК-02". При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ использовали расчетные показатели: миогенный тонус, резервный кровоток и эндотелий зависимый компонент тонуса.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяется как:

где σ — среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, P_cp — среднее артериальное давление, А_М — амплитуда осцилляций миогенного диапазона, M — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (в перфузионных единицах). При окклюзионной пробе регистрировали M исходное (M_исх ), минимальное (M_min) — во время 3-минутной компрессии и максимальное (M_max) — в период постокклюзионной гиперемии.

Резервный кровоток (PK) — диапазон возможности измерения кровенаполнения в сосудах микроциркуляции (резервные возможности микроциркуляторного русла):

где ПМ_исх — показатель микроциркуляции.

Показатель перфузии рассматривался как исходный, затем проводилось нагнетание манжетки на плече и сохранение компрессии в течение 3 мин с записью показателей кровотока (регистрация M_min) и, наконец, регистрация пост-окклюзионной гиперемии с записью M_max.

Эндотелийзависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) — амплитуды осцилляций кровотока эндотелийзависимого происхождения (в отн. ед.):

где А_Э — амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне.

Единственным морфологическим критерием степени повреждения эндотелия является его склонность к десквамации, которая оценивается по количеству циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови. Число десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли фазово-контрастным методом, в норме оно составляло 3.6±0.4 кл/100 мкл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов тестирование по шкале МКФ выявило легкую степень ЭД, при этом в 1-й группе после 3-месячного курса лечения возрастала переносимость физической нагрузки и снижалась интенсивность болевых ощущений (табл. 1).

Таблица 1.
Динамика клинических симптомов ИБС и ЭД у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения (M±m)

Клинический симптом	1-я группа		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Боль за грудиной при быстрой ходьбе	5.8±0.2	3.50±0.34*	5.70±0.16	2.50±0.22*
Боль за грудиной при обычном шаге	4.70±0.35	4.56±0.23	4.68±0.41	2.13±0.09*
Боль за грудиной в покое	3.00±0.18	3.10±0.18	3.30±0.24	1.03±0.16*
Боль давящего характера	5.70±0.23	3.10±0.31*	5.50±0.46	2.52±0.42*
Боль сжимающего характера	4.80±0.25	4.50±0.24*	4.90±0.23	2.06±0.30*
Дискомфорт за грудиной	2.00±0.04	1.56±0.36*	1.90±0.16	0.55±0.22*
Психогенная составляющая	3.18±0.70	3.26±0.45	3.22±0.65	4.10±0.45*
Копулятивная составляющая	4.25±0.43	4.30±10.55	4.10±0.51	5.60±0.63*
Эректильная составляющая	3.36±0.20	3.34±0.31	3.50±0.65	5.20±0.72*

Примечание . Здесь и в табл. 2, 3: *p<0.05 по сравнению с данными до лечения.

По результатам анализа ЛДФ отмечено возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и незначительное снижение показателя резервного кровотока. После лечения отмечено недостоверное снижение показателя миогенного тонуса и возрастание эндотелийзависимого компонента сосудистого тонуса (табл. 2).

Таблица 2.
Динамика основных показателей ЛДФ у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения (M±m)

Показатель	1 -я группа		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
M исх	6.14±0.30	6.50±1.32	6.40±0.51	7.80±0.68*
σ	0.95±0.72	0.12±0.01	0.89±0.85	0.96±0.62
Коэффициент вариации	1.61 ±0.83	1.99±0.22	1.70±0.92	1.95±0.67*
M min	5.85±0.32	5.90±1.06	5.56±0.43	6.82±0.49*
M max	6.84±0.45	8.35±0.98*	6.70±0.37	7.46±0.45*
Резервный кровоток, %	231.00±0.09	229.00±7.56*	228.00±0.14	198.00±0.24*
Миогенный тонус	0.486±0.230	0.467±0.670	0.489±0.120	0.398±0.430
Эндотелийзависимый компонент сосудистого тонуса	36.45±4.50	37.3±5.2	37.7±6.5	45.30±5.85*

Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови достоверно снизилось с 8.83±0.91 до 7.87±0.85 кл/100 мкл, что незначительно приблизило значение показателя к нормальным цифрам.

Во 2-й группе средний балл по шкале МКФ статистически достоверно увеличился после лечения за счет всех 3 составляющих копулятивного цикла. После лечения во 2-й группе достоверно возрастали показатели постокклюзионной гиперемии и снижался показатель резервного кровотока, что расценивается как участие дополнительных, ранее не функционирующих капилляров в общем микроциркуляторном кровотоке. Снижение миогенного тонуса косвенно указывало на расслабление мускулатуры прекапилляров, а возросший компонент эндотелийзависимого тонуса косвенно свидетельствовал об увеличении концентрации эндотелийзависимого NO (табл. 2).

Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови у пациентов 2-й группы достоверно снизилось с 9.65±0.79 до 5.13±0.90 кл/100 мкл, что значительно приближает значение этого показателя к норме.

После лечения во 2-й группе достоверно повышался показатель перфузии тканей, что указывает на увеличение кровенаполнения микроциркуляторного русла. Коэффициент резервного кровотока в 1-й группе до лечения составил 231% и практически не менялся после лечения, а во 2-й группе до лечения он был равен 232% и значительно снизился после лечения.

При оценке результатов лечения у пациентов ГБ артериальное давление снижалось в среднем на 20±3 мм рт. ст. При оценке ЭД по шкале МКФ оказалось, что показатели всех 3 составляющих у пациентов 3-й группы не менялись. В 4-й группе на фоне импазы психогенная составляющая возрастала с 3.06±0.58 до 4.30±0.35 (p<0.05), копулятивная составляющая — с 4.00±0.49 до 5.80±0.56 (p<0.05) и эректильная составляющая — с 3.40±0.45 до 5.40±0.66 (p<0.05).

По данным ЛДФ, на фоне лечения импазой снижались показатели резервного кровотока (табл. 3), что свидетельствовало об увеличении количества функционирующих капилляров. Также снизился миогенный тонус, что указывало на расслабление прекапилляров и способствовало снижению артериального давления. Показатель перфузии тканей существенно возрос в 4-й группе больных. Если до лечения имелись признаки спастической формы нарушений кровотока, то на фоне лечения показатели кровотока приблизились к физиологическим.

Таблица 3.
Динамика основных показателей ЛДФ у пациентов 3-й и 4-й групп до и после лечения (M±m)

Показатель	3-я группа		4-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
M исх	6.0±0.4	6.40±1.02	6.02±0.36	8.00±0.75*
σ	0.88±0.60	0.71 ±0.02*	0.94±0.08	0.88±0.06
Коэффициент вариации	1.61 ±0.22	2.00±0.52	1.76±0.28	2.05±0.36*
M min	6.05±0.36	6.12±0.48	5.88±0.53	6.98±0.51*
M max	6.72±0.44	8.15±0.72*	6.74±0.32	7.58±0.36*
Резервный кровоток, %	215.00±8.09	228.00±7.56*	236.00±6.14	188.00±4.24*
Миогенный тонус	0.472±0.180	0.458±0.280	0.492±0.280	0.388±0.230*
Эндотелий-зависимый компонент сосудистого тонуса	39.36±3.50	38.4±6.2	38.7±2.4	46.4±1.8*

Таким образом, на фоне терапии сердечнососудистых заболеваний и приема импазы у больных ИБС и стенокардией напряжения повысилась переносимость физической нагрузки, т.е. снизилось количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Введение импазы в схему лечения кардиологических больных этой группы способствовало увеличению показателя перфузии, среднего квадратичного отклонения, что свидетельствует об улучшении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование импазы приводило к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки NO. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов можно расценить как улучшение метаболизма эндотелия сосудов всего организма. У больных ГБ дополнение гипотензивной терапии импазой не только способствовало увеличению микроциркуляции в области сердца, но и снижало выраженность ЭД, что оказывало благоприятное воздействие на течение заболевания. В то же время в контрольной группе этих изменений не зарегистрировано. Импаза является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС, атеросклерозом и ГБ. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, импаза позволяет улучшить течение сердечно-сосудистого заболевания и провести профилактику ЭД.

ЛИТЕРАТУРА
1. Коган M.П. Эректильная дисфункция. Ростов н/Д., 2005.
2. Ледд А. Сосудистая андрология: эректильная дисфункция, приапизм и варикоцеле. М., 2002.
3. Лоран О.Б., Сегал А. С. Климактерические расстройства у мужчин. М., 1999.
4. Maзо Е.Б., Петрова В.П. Применение препарата "Импаза" в лечении эректильной дисфункции у мужчин. М., 2004.
5. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э. // Кардиология. 2005. № 2. С. 59-62.
6. Рапоппорт Л.Я. // Андрология и генитальная хирургия. М., 2001. № 1. С. 149-150.
7. Andersson K.E., Hedlung H., Mattiasson A. et al. // W. J. Urol. 1983. Vol. 1. P. 2003-2008.
8. Hakim L.S., Goldstein I. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996. Vol. 25, N 2. P. 379-400.
9. Lundberg P.O., Biriell C. // Int. J. Impot. Res. 1993. Vol. 5. P. 237-239.
10. Nicolosi A., Moreira E.D.Jr., Shirai M. et al. // Urology. 2003. Vol. 61, N 1. P. 201-206.
11. Prins J., Blanker M.H., Bohnen A.M. et al. // Int. J. Impot. Res. 2002. Vol. 14, N 6. P. 422-432.
12. Shabsigh R., Anastasiadis A. G. // Annu. Rev. Med. 2003. Vol. 54. P. 153-168.
13. Weber M.A. // Am. J. Geriatr. Cardiol. 2000. Vol. 9, N 1. P. 10-15.