Опубликовано в журнале:
Поликлиника, №3, 2010

Опыт применения препарата АФАЛА у пациентов с диагнозом доброкачественная гиперплазия простаты

И.А. Абоян, В.Э. Абоян, О.В. Зиньковская, В.А. Скнар
Муниципальное лечебное профилактическое учреждение здравоохранения, КДЦ "Здоровье", г. Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ .

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста. Большинство пациентов с ДГП страдают от так называемых симптомов нижних мочевых путей , оказывающих порой значительное отрицательное влияние на качество их жизни. Сегодня лекарственная терапия ДГП направлена, в первую очередь, на ликвидацию беспокоящих пациента симптомов и представлена тремя группами препаратов: ингибиторы 5-альфаредуктазы, альфа-адреноблокаторы и фитотерапевтические средства.

Несмотря на достаточно высокую эффективность современных препаратов, применяющихся в лечение ДГП, у ряда пациентов не удается добиться желаемого эффекта и возникает необходимость выполнения оперативных вмешательств на предстательной железе. Кроме того, назначение вышеуказанных препаратов может сопровождаться рядом нежелательных эффектов, требующих отмены препарата.

Важным показателем в урологической практике является контроль уровня простатоспецифического антигена (ПСА). Внедрение в широкую лабораторную практику определения ПСА в сыворотке крови в значительной степени позволило улучшить диагностику рака предстательной железы.

ПСА является белком калликреинкининовой системы человека. Он вырабатывается железистым эпителием предстательной железы и периуретральными железами и участвует в образовании спермы. (Wong MC et al, 1979, Breul J., 1994). ПСА проявляет свойства химотрипсиновой сериновой протеазы и связывает инсулиноподобный фактор роста. Благодаря этим свойствам фермент способствует поддержанию агрегатного состояния спермы и обеспечения подвижности сперматозоидов (Григорьев М.Э. и др. 2001).

В то же время, поскольку ПСА является белком, и в норме вырабатывается предстательной железой, он не является строго специфичным по отношению к раку предстательной железы. Повышение ПСА при заболеваниях предстательной железы связано с нарушением гистогематогенного барьера, представленного базальной мембраной железистого эпителия, базальным слоем клеток, интерстицием. Таким образом, при увеличении количества ПСА в сыворотке крови, связанно с повышением его количества в интерстиции железы.

При этом, являясь протеолитическим ферментом, ПСА может усиливать процессы воспаления. А.В. Шангичев, М.И. Коган, И.И. Белоусов (2008) при определении биохимических маркеров воспаления при хроническом абактериальном простатите (ХАП) /синдроме хронической тазовой боли (СХТБ) отмечают, что развитие ХАП/СХТБ ст. IIIА происходит на фоне дисбаланса в системе "протеиназы-ингибиторы" и отмечают увеличение суммарной активности сериновых протеиназ в эякуляте (ОАЭА) на 65,38% (р<0,001).

В секрете простаты наблюдалось возрастание активности каллекреина и ОАЭА, суммарная активность сериновых протеиназ увеличилась в 8,92 (р<0,001).

По данным итальянских исследователей концентрация интерлейкин-8(IL-8)-продуцирующих клеток в эякуляте позитивно коррелирует со шкалой симптомов и уровнем ПСА у пациентов с хроническим простатитом и ДГПЖ, что косвенно подтверждает участие ПСА в процессе воспаления. (Giuseppe Penna, Nicola Mondaini, и др. 2003).

Кроме того ПСА принимает активное участие в регуляции роста стромальных клеток простаты , и различные нарушения, связанные с продукцией ПСА и его распределением в железе и организме больного играют свою роль в развитии ДГП. Так же ПСА опосредовано принимает участие в процессе ангиогенеза, подавляя пролифепацию и формирование сосудистых структур.

Под влиянием ПСА происходит расщепление Lys-плазминогена до биологически активных фрагментов, сходных по биологической активности с ангиостатином: они подавляют пролиферацию и формирование сосудистых структур и эндотелия. Активность этих фрагментов сопоставима с активностью ангиостатина.(Heidtmann H.H. et al,.1999).

ПСА регулирует клеточную пролиферацию, стимулированную инсулиноподобным фактором роста (IGF), модулирует функции IGF в репродуктивной системе, изменяя взаимоотношение IGF и ингибиторов инсулиноподобного фактора роста (IGFBP-3) (Steven E. Oliver, 2003).

Таким образом, восстановление нормальной активности ПСА может оказаться наиболее физиологичным подходом к лечению ДГП.

В связи с этим был разработан препарат Афала, предназначенный для лечения ДГП. Препарат способствует замедлению атрофических процессов железистого эпителия, повышает в 3 раза содержание цинка в ткани простаты, в результате усиливается противовоспалительное действие ПСА и ускоряется восстановление функциональной активности простаты.

Препарат Афала входит в группу лекарств со сверхмалыми дозами антител и содержит антитела к простатоспецифическому антигену. В основе фармакологических свойств антител к ПСА лежит способность данного препарата стимулировать антипролиферативную и ангиостатическую активность ПСА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование был включен 41 пациент с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Средний возраст составил 61,4±4,7 лет (56-74 года). Критериями исключения были: возраст менее 45 лет и более 75 лет, умеренно выраженные симптомы заболевания. Объем предстательной железы менее 25 мл, максимальная скорость потока более 15 мл/ сек и менее 5 мл/сек. Также исключались пациенты, перенесшие в прошлом операции на предстательной железе или мочевом пузыре, с нейрогенными расстройствами, с опухолевыми заболеваниями мочеполовой системы, с объемом остаточной мочи более 150 мл и другими стандартными для клинических исследований критериями исключения.

Всем пациентам проводилось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы с определением объема органа, измерение количества остаточной мочи. выполнялась урофлоуметрия, определялся уровень ПСА и предлагалось заполнить стандартную анкету IPSS-QOL. Кроме того, контролировались показатели крови и биохимические показатели.

Всем пациентам была назначена терапия препаратом Афала в дозе 2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения составил 3 месяца. Субъективная оценка состояния пациентов проводилась с помощью опросника IPSS-QOL на 1, 3, и 7 неделях исследования и после окончания приема препарата, все остальные исследования выполнялись до начала приема препарата и после завершения курса терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Средний объем предстательной железы у пациентов, включенных в исследование, составил 52,8±17,8 мл, объем остаточной мочи до начала исследования в среднем составил 30,6± 14,5 мл. Уровень ПСА был 4,35±2,52 нг/мл; у всех пациентов с уровнем ПСА более 4 нг/мл ранее выполнялась пункционная трансректальная биопсия предстательной железы, и диагноз рака простаты был отвергнут. Средняя максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) составила 9,8±2,1 мл/сек. Все показатели отражены в таблице 1.

Таблица 1. Изменение показателей в ходе лечения

Показатель	Исходные значения	После курса лечения
Объем простаты	52,8±17,8 мл	49,8±16,4 мл (p<0,01)
Qmax	9,8±2,1 мл/сек	13,8±3,7 мл/сек (p<0,1)
ПСА	4,35±2,52 нг/мл	3,51±2,2 нг/мл (p>0,4)
Объем остаточной мочи	30,6±14,5 мл	6±4,8 мл

При субъективной оценке состояния средний бал IPSS составил 13,2; QOL - 4,6 баллов. Таким образом, большая часть включенных в исследование пациентов имела умеренно выраженную обструктивную симптоматику при относительно невысоком качестве жизни.

Наблюдение за выраженностью симптомов по шкале IPSS показывает планомерное снижение беспокойства больных с одновременным повышением качества жизни QOL (табл. 2). Так после завершения курса лечения препаратом Афала рост качества жизни составил 2,6 баллов по QOL (4,6-2 балла, р<0,05), а показатели IPSS уменьшились на 6,7 балла (13,2-6,5 баллов, p<0,1).

Таблица 2. Динамика показателей IPSS-QOL

Исходные		Через 1 нед		Через 3 нед		Через 1,5 мес		Через 3 мес
IPSS	QOL	IPSS	QOL	IPSS	QOL	IPSS	QOL	IPSS	QOL
13,2	4,6	12,3	4,5	10,1	3,3	8,3	2,	6,5	2

Объективные показатели также показали некоторое улучшение. Так, среднее количество остаточной мочи снизилось до 6±4,8 мл. Уровень ПСА уменьшился до 3,51±2,2 нг/мл, однако разница оказалась недостоверной (p>0,4). Qmax выросла с 9,8±2,1 мл/сек до 13,8±3,7 мл/сек (p<0,1). Объем предстательной железы снизился незначительно - с 52,8±17,8 мл до 49,8±16,4 мл (p<0,01).

В ходе исследования ни у одного пациента не отмечалось никаких нежелательных эффектов. Все пациенты, включенные в исследование, завершили его.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенное нами клиническое исследование показало эффективность применения Афалы у пациентов с ДГП. Отмечалось достоверное улучшение уродинамических показателей, снижение количества остаточной мочи. Объем предстательной железы уменьшался незначительно, но с высокой достоверностью данных. По нашему мнению, изменение размеров простаты при применении препарата Афала не связано с процессами склерозирования, как это происходит при назначении пациентам ингибиторов 5-альфаредуктазы, а основано на уменьшении отека стромы железы в связи с ингибиторным воздействием на находящийся в интерстиции ПСА и снижение его патологического протеолитического воздействия на ткани.

С этим же фактом можно связать и увеличение Qmax. Однако механизмы воздействия препаратов на скорость мочеиспускания у пациентов с ДГП еще не до конца изучены. В литературе имеются сведения о повышении количества ПСА, выделяемого с мочой у больных с ДГП. Возможно, эффект Афалы связан не только с воздействием на ПСА простаты, но и с улучшением трофики мочевого пузыря и его функции. По этим же причинам у пациентов, принимавших Афалу, отмечается снижение количества остаточной мочи.

Самым большим достижением применения Афалы у пациентов с ДГП можно считать значительное достоверное повышения качества их жизни, которое по показателям QOL возросло с 4,6 баллов до начала лечения до 2 баллов после трехмесячного курса терапии. Вместе с тем значительно улучшилась и субъективная оценка состояния пациентами - индекс IPSS уменьшился в 2 раза.

Примечательным является тот факт, что применение препарата Афала не оказывало заметного воздействия на уровень сывороточного ПСА. Несмотря на то, что в нашем исследовании уровень ПСА в сыворотке у пациентов незначительно снизился после курса терапии, разница эта была недостоверной. Это является положительным моментом, так как пациенты с ДГП нуждаются в динамическом контроле ПСА в рамках скрининга рака предстательной железы и влияние принимаемых препаратов на уровень ПСА (каким, например, обладают ингибиторы 5-альфаредуктазы) может маскировать патологические процессы, возникающие в предстательной железе.

Важным моментом, на наш взгляд, является тот факт, что ни у одного пациента не отмечалось нежелательных эффектов. Также никто из пациентов не отказался от приема препарата до завершения исследования, что говорит не только о высокой безопасности препарата, но и о достаточном удобстве его применения.

Необходимо отметить удовлетворенность пациентов назначенной терапией. По субъективной оценке пациентов качество их жизни улучшилось в два раза. При этом значимый эффект терапии отмечен через 3 недели после начала курса

Таким образом, препарат Афала, содержащий сверхмалые дозы антител к простатическому специфическому антигену, является препаратом выбора для консервативной терапии ДГПЖ 1-2 ст., с умеренно выражено выраженными нарушениями мочеиспускания, учитывая быстрое устранение ирритативной симптоматики и хорошей переносимости лечения.

Более того, проведенное нами исследование показало, что препарат высоко безопасен и может широко применяться у пациентов, которым необходим динамический контроль ПСА.