Боль в нижней части спины у молодых – новый подход к терапии

Н.А.Шостак¹, Н.Г.Правдюк¹, И.Н.Корякина^2
1Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава им. Н.И.Пирогова
²Центральный военный клинический авиационный госпиталь №27

Боль в нижней части спины (БНС) для большинства людей это первый серьезный недуг, который влечет за собой ограничение трудоспособности в молодом возрасте [4]. Обоснованность и рациональность лечебной тактики в отношении развившегося болевого эпизода, в большинстве случаев, является основополагающим фактором исхода заболевания. Так, согласно многочисленным скрининговым исследованиям, 30-60% пациентов имеют рецидив БНС в течение 1 недели, 60-90% – в течение 6 недель, 95% - в течение 12 недель и 40 % - в течение полугода от начала терапии болевого синдрома [8, 9, 10]. В настоящее время большое внимание уделяется проблеме БНС у лиц молодого возраста. Наряду с преобладанием мышечно-связочных нарушений (в т.ч. функционального характера) в генезе БНС у этой возрастной группы, немаловажная роль в происхождении болевого эпизода отводится дегенеративным процессам на уровне межпозвонкового диска (МПД). Paula Hakala еt al., 2002 утверждают, что дегенеративные изменения в нижних поясничных МПД развиваются уже к 15 годам жизни и это является существенным фактором риска развития хронической БНС у молодых взрослых [11]. Salminen J.J. еt al. обследовали 14-летних подростков с БНС и установили, что по истечению 9 лет проспективного наблюдения, рецидивирование болевого синдрома зафиксировано у тех обследованных, у которых при МРТ – исследовании «заинтересованного» отдела позвоночника на этапе первичного обследования выявлены протрузии МПД и изменения типа Sheurman [15]. По результатам проведенного исследования на нашей кафедре с использованием МРТ у 77,5% молодых пациентов с БНС в возрасте от 18 до 35 лет и у 5% в контрольной группе диагностированы структурные изменения, сопровождающиеся снижением высоты МПД, дефектом замыкательных пластин на уровне пораженного ПДС, наличием протрузий и грыж диска, что подтверждает вклад анатомических нарушений в происхождении БС у лиц молодого возраста. Среди зарубежных специалистов общепринятым является термин «дегенеративная болезнь диска» (ДБД) для отражения ассоциации структурных изменений на уровне МПД с клиническими симптомами и признаками [12]. Согласно рекомендациям «Международной ассоциации по изучению боли» (IAPS), болевой синдром различной этиологии может иметь острое (до 12 недель) и хроническое (более 12 недель) течение. Однако, по данным некоторых авторов, существует неопределенность в трактовке хронической боли в спине: одни авторы считают таковым болевой синдром продолжительностью более 12 недель, другие – рецидивирующий характер течения (свыше 25 эпизодов в течение 12 месяцев) [13]. С целью уточнения особенностей течения БНС у пациентов молодого возраста нами проведено обследование лиц в возрасте от 18 до 35 лет. В ходе проспективного наблюдения в течение 18 месяцев прослежены рецидивы БНС с оценкой их частоты, связи с провоцирующими факторами и продолжительностью. Отмечено, что классические острый и хронический варианты течения с редкими в последующем рецидивами выявлялись у 55,7% и 6,8% обследованных соответственно. У 37,5% пациентов среди всех обследованных больных при кратковременной длительности БНС (1-3 дня) зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год с полным обратным развитием, что позволило описать хроническое интермиттирующее течение у лиц молодого возраста. Кроме перечисленных особенностей данного варианта течения, выявлена высокая ассоциация обострений (84,8%) с однотипными провоцирующими факторами, среди которых основное значение имели позные нагрузки, прежде всего, работа с персональным компьютером более 120 минут в день, а также длительное пребывание в положении сидя или стоя (в т.ч. вождение автомобиля). В настоящее время роль воспаления в развитии и поддержании болевого синдрома в спине механического характера является доказанным. На современном этапе подтверждено, что пусковым моментом развития дегенеративных изменений в МПД служит структурное повреждение фиброзного кольца (ФК) на фоне неадекватной механической загрузки. Неэффективность репаративных процессов в МПД приводит к нарастанию дегенеративних изменений и развитию асептического воспаления посредством синтеза провоспалительных цитокинов – ИЛ-1,ИЛ-6, ИЛ-8, а также фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Когда дегенерация МПД приводит к грыже диска, смежным генератором боли выступает корешок или нерв. Воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжевого выпячивания, повышают чувствительность корешка к механическому давлению. Кроме того, у части больных с дегенерацией МПД развивается трехстадийный процесс воспалительных изменений (реактивный спондилит) с исходом в остеосклероз на уровне губчатого вещества тел позвонков. Указанные процессы при дегенерации МПД впервые были описаны в 1988 году с использованием магнитно-резонансной томографии [14]. Наиболее полно механизмы асептического воспаления при поражении позвонково-двигательного сегмента представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Асептическое воспаление на уровне ПДС и механизмы его развития (Borenstein D., 2000 г)

Учитывая вклад воспаления в происхождении и поддержании болевого синдрома в спине, обоснованным является применение нестероидных противовоспалительных средств в качестве препаратов первой линии. Однако, одним из перспективных и патогенетически обоснованных направлений лечения при болях в спине может служить антицитокиновая терапия. Указанный факт послужил предпосылкой к изучению препарата Артрофоон при болях в спине. Данный препарат представляет собой аффинно-очищенные антитела к человеческому фактору некроза опухоли альфа в сверхмалых дозах (СМД) [6]. В основу технологии создания препарата положено открытие модифицирующего влияния, которое оказывают на эндогенные регуляторы антитела в сверхмалых дозах (потенцированные антитела), сделанное российскими учеными – О.И. Эпштейном, М.Б. Штарком, Т.М. Воробьевой [6]. Этот феномен был воспроизведен в экспериментальных исследованиях, проведенных в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАН и НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. В настоящее время уже накопились сведения об использовании сверхмалых доз биологически активных веществ при многих воспалительных и дегенеративных заболеваниях [1,2,3,5].

На кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова проведено открытое рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Артрофоон в сравнении с терапией Нимесулид (лингвальная форма) у больных с первичным синдромом БНС в двух параллельных группах. В исследование вошли 50 больных обоих полов в возрасте от 18 до 35 лет с умеренным и выраженным болевым синдромом (ВАШ >40 мм) в нижней части спины (БНС), ассоциированным с дегенеративной болезнью диска. У 32 (64%) диагностирован острый (<12 недель) вариант течения болевого синдрома, у 3 (6%) пациентов – хронический (>12 недель), хронический интермиттирующий вариант – у 15 (30%). Пациенты были рандомизированы в одну из следующих групп: группа – пациенты, принимающие Артрофоон (по 2 табл. лингвально 4 раза в день) в течение 12 недель – 25 человек; группа – пациенты, принимающие Нимесулид (в суточной дозе 200 мг (100 мг 2 раза) лингвально) в течение 12 недель – 25 человек.

Критерии включения:

• впервые возникший и/или рецидив болевого синдрома в нижней части спины (≥40 мм по ВАШ).
• прекращение приема нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков (до включения в исследования за 1 неделю).

Критерии исключения:

• боль в нижней части спины в рамках вторичного БС
• люмбаишиалгия в сочетании с радикулопатией
• обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Эффективность и переносимость терапии оценивалась:

• по шкале интенсивности болевого синдрома (ВАШ, мм) в спине
• функционального состояния позвоночника (тест Шобера, Томайера - см)
• нарушению жизнедеятельности пациентов с БНС (опросник Освестри)
• переносимости и эффективности исследуемого препарата,
• выраженности заболевания (ВАШ, мм), оцененных врачом и пациентом

Данные параметры определялись до лечения, спустя 14 дней, 1 и 3 месяцев от начала проводимой терапии. Всем больным согласно протоколу исследования была проведена оценка физикальных и лабораторных данных на этапе рандомизации и в ходе динамического наблюдения. Пациенты основной и контрольной групп были рандомизированы по основным параметрам заболевания, при этом распределение по полу и возрасту, длительности эпизода БНС, стаж заболевания были сходными в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1. Исходная характеристика больных

Показатели	1 группа	2 группа
Число больных	25	25
Мужчин/ женщин	13/12	15/10
Возраст, годы (М ср±σ)	27,5±3,2	28,4±6,3
Длительность эпизода БНС, дни (М ср±σ)	17,6±3,2	12,6±4,9
Стаж БНС, годы (М ср±σ)	3,8±1,2	3,5±0,8

В ходе лечения с целью дополнительного обезболивания в обеих группах пациентов допускался прием парацетамола (не более 2 г/сут.), при этом учитывалась продолжительность приема и количество таблеток, употребимых за время исследования. В ходе первых двух недель лечения у пациентов основной и контрольной групп отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, при этом в обеих группах пациенты дополнительно принимали парацетамол. Продолжительность приема парацетамола на фоне исследуемого препарата в среднем составила 8,7 дня, при этом число употребляемых таблеток в сутки составляла в среднем 2,4 табл., в контрольной группе - 3,1 дня и 1,8 табл. соответственно. К 1 месяцу лечения у 8 (32%) пациентов основной и у 9 (36%) контрольной групп болевой синдром в спине был полностью купирован. В целом, динамика выраженности боли в спине носила статистически значимый характер (р<0,001) в обеих группах больных через 14 дней от начала терапии. К концу 3 месяца терапии в сравнении с исходным уровнем интенсивность боли в спине уменьшилась в обеих группах на - 83,4,2%, в основной и 88,2 % в контрольной (рис.2).

Рис. 2. Динамика интенсивности болевого синдрома в нижней части спины (ВАШ, мм) на фоне терапии у пациентов основной и контрольной групп.
Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,001

Динамика функционального состояния позвоночника (тест Шобера, Томайера, см) на фоне назначенной терапии носила положительный характер в обеих группах пациентов, статистически значимые изменения по показателю теста Томайера отмечено к 1 месяцу лечения (p<0,05) (рис.3), (рис.4).

Рис. 3. Динамика теста Томайера на фоне терапии в основной и контрольной группах.
Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,05

Рис. 4. Динамика теста Шобера на фоне терапии в основной и контрольной группах.
Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,05

Показатели, отражающие функциональную активность пациентов при болях в нижней части спины, также имели положительную динамику. Повышение двигательной активности больных, отраженное в со статистически значимым снижении показателей Освестри, отмечалось в основной и контрольной группах к 1 месяцу лечения (р<0,001) (рис.5).

Рис. 5. Динамика функциональной активности пациентов (опросник Освестри) при БНС на фоне терапии в основной и контрольной группах
Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,001

Нами оценивалась также частота рецидивов БНС. В обеих группах больных отмечены рецидивы болевых эпизодов на фоне лечения – у 11 (44%) и 9 (36%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно. При этом основная часть пациентов с рецидивами БНС имели истинный хронический и хронический интермиттирующий вариант течения БНС. В подгруппе с хроническим интермиттирующим вариантом БНС частота рецидивов БНС имела статистически значимое снижение от 4,9 до 1,2 (р<0,01), а в контрольной группе от 4,5 до 2,3 рецидивов на фоне проводимой терапии (сравнивалась частота рецидивов за 12 недель до начала и в ходе проведения исследования). Терапия с использованием Артрофоона, по мнению пациентов и врача, у 76,0% привела к значительному улучшению состояния (эффективность терапии - «очень хорошая» и «хорошая»). В контрольной группе «очень хорошая» и «хорошая» эффективность, по мнению пациентов, отмечена у 76%, по мнению врача у 80 % больных. Оценка выраженности заболевания и ее динамика в ходе лечения выявила сходные результаты у пациентов основной и контрольной групп (рис. 5). Врач оценил динамику выраженности заболевания в обеих группах больных сходными показателями, однако статистически значимое снижение выраженности заболевания по ВАШ к 1 месяцу терапии отмечено только в контрольной группе больных (рис.6)

Рис. 5. Динамика выраженности заболевания, по мнению пациента, в основной и контрольной группах.
Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,05

Рис. 6. Динамика выраженности заболевания, по мнению врача, в основной и контрольной группах. Примечание: * - достоверные различия с исходными данными, Р < 0,05

Изучение безопасности исследуемого препарата основывалось на оценке переносимости пациентом и врачом, а также регистрацией нежелательных явлений. На заключительном визите 32,0% больных отметили «очень хорошую» переносимость препарата, 52,0 % - «хорошую».

В ходе исследования нежелательные явления (НЯ) были зарегистрированы у 2 больных (Таблица 2), отмечались головная боль (1) и головокружение (1). При регистрации развития НЯ оценивалась возможность связи с приемом исследуемого препарата. У этих больных развитие НЯ были легкой и средней степени выраженности и, по мнению исследователя, не были связаны с исследуемым препаратом.

Таблица 2. Нежелательные явления, возникшие в ходе исследования

Нежелательные явления	Артрофоон (основная группа)	Нимесулид (контрольная группа)
тошнота	-	1
гастралгия	-	1
изжога, дискомфорт в эпигастрии	-	1
головная боль	1	-
головокружение	1	1
Итого	2	4

Выводы:

1. На основании сравнительной оценки эффективности препарата Артрофоон у больных с первичным синдромом БНС отмечена статистически значимая положительная динамика боли по ВАШ после 14 дней приема препарата, что соответствовало динамике показателей болевого синдрома при приеме Нимесулида (р<0,001)
2. Отмечено статистически значимое снижение частоты рецидивов у пациентов с хроническим интермиттирующим течением БНС на фоне приема препарата Артрофоон (р<0,01)
3. Показатели оценки врачом и пациентом эффективности лечения продемонстрировали хорошую и очень хорошую эффективность терапии препаратом Артрофоон
4. Препарат Артрофоон продемонстрировал хороший профиль безопасности у молодых пациентов с болевым синдромом в нижней части спины, в том числе в сочетании с приемом парацетамола.

Заключение:

Проведенное исследование позволяет положительно оценить применение препарата Артрофоон при болевом синдроме в спине, особенно у пациентов с хроническим течением заболевания, требующем длительной и безопасной противовоспалительной терапии. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в ряде случаев, сопровождается выраженными побочными эффектами, ограничивающими их применение в течение длительного времени. Артрофоон, по нашим данным, обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием, что делает актуальным его использование в составе комплексного лечения болевого синдрома в спине в сочетании с коротким курсом препаратов из группы НПВС (напр. парацетамола) - на начальном этапе лечения.

Список литературы:

1. Алиханов Б.А. Опыт длительного применения сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли-α при остеоартрозе: эффективность и переносимость. Ж. Клиницист. 2007. -№4, - с. 62-67.
2. Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Терапевтическая активность и безопасность артрофоона при псориатическом артрите. Ж. Консилиум, 2006. – Т.8, -№8.- с.126-130
3. Мазуров В.И., Рассохин В.В. Роль артрофоона в комплексном лечении ревматоидного артрита. Ж. Научно-практическая ревматология. 2007. - №5. – с.53-59
4. Насонова В.А. Боль в нижней части спины – большая медицинская и социальная проблема, методы лечения. Ж.
5. Consilium medicum. 2004. – Т.6. - №8, - с. 24-31
6. Хитров Н.А. Периартрит плечевого сустава: варианты течения и лечения артрофооном. Ж. Терапевтический архив. 2007. - Т.79, - №5. – с.40-46
7. Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы. История одного исследования. Москва. Издательство РАМН. 2008, - 335с.
8. Borenstein D. "Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли". Междун. Медиц. Журнал. 2000. - №35, - с. 36-42.
9. Carragee E.J., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am. 2004. – Vol.35. – P.7-16.
10. Carey T.S., Garrett J.M., Jackman A. et al. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study. // North Carolina Back Pain Project. Med Care. 1999. – Vol.37. – P.157-64.
11. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001. – Vol. 344. – Р. 363-370.
12. Hakala P., Rimpel A., Salminen J. J. et al. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents: national cross sectional surveys // BMJ. 2002. – Vol.325, - №7367. – P.743.
13. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001. – №26. – Р.93–113.
14. Carey T.S., Evans A., Hadler N.M. et al. Careseeking among individuals with chronic low back pain. Spine. 1995. – Vol.20. – P.312-317.
15. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988. – Vol.166. – P.193–199.
16. Salminen J.J., Erkintalo M.O., Pentti J. еt al. Recurrent low back pain and early disc degeneration in the young. Spine. 1999. – Vol.24, №13. – P.1316-1321.