Опубликовано в журнале:
«Поликлиника», 2008, №4, с. 68-69

Осень в практике участкового педиатра. Сезонные проблемы. Пути решения

М.С. Зак, А.Ю. Павлова, г. Москва

С наступлением осени участковые педиатры традиционно сталкиваются с одним обстоятельством, серьезно затрудняющим их работу. Еще до наступления резких изменений погодных условий отмечается многократное увеличение числа визитов в детские поликлиники, а, чуть позже – и увеличение числа вызовов педиатров на дом. По времени это совпадает с началом посещения детьми организованных детских коллективов (детские сады, школы и т.п.), и для опытного врача это совпадение во времени вовсе не является случайным и неожиданным.

На наш взгляд можно выделить две основные причины, лежащие в основе данного явления. Обе эти причины можно объединить под термином – сложности адаптации. Попадая в организованный коллектив, дети испытывают существенные нагрузки на две значимые регуляторные системы организма – нервную и иммунную. Первая отвечает за социально-психическую адаптацию ребенка в коллективе, а вторая – за устойчивость детского организма к большому числу инфекций, с возбудителями которых ребенок сталкивается, попадая в группу детского сада или школьный класс.

Несомненно, в большей степени это касается тех детей, которые впервые переступают порог детских учреждений, однако, следует признать, что и для остальных детей начало учебного года в школе (особенно, в младших классах) или возобновление посещения детского сада связано с определенной нагрузкой на регуляторные системы организма.

Очень важным с методологической точки зрения является и тот факт, что срыв адаптации в одной из систем оказывает непосредственное отрицательное влияние на функционирование второй, замыкая патологический круг. У ребенка, начинающего посещать организованный детский коллектив, нередко развивается психологический стресс. Очевидно, что такое состояние отрицательно сказывается на функционировании всего организма ребенка, и, прежде всего на работе систем, также находящихся под нагрузкой, то есть, на иммунную систему. Возможность обратного влияния также представляется более чем очевидной: постоянное отсутствие по причине частых ОРВИ, возможное отставание в школьной программе серьезно затрудняет адаптацию ребенка в коллективе.

Конечно, мы должны учитывать целый ряд других факторов, усиливающих действие двух выше названных причин. Сюда следует отнести исходное состояние здоровья детей, среди которых устойчиво увеличивается доля часто болеющих (еще до начала посещения детских садов и школ), увеличение числа детей, с поздним началом и задержкой функционального созревания (так называемые, «поздно стартующие дети»), а также распространение атопических заболеваний; воздействие экологических и погодных факторов и тенденцию к раннему началу посещения детских дошкольных учреждений. Однако мы неслучайно привлекаем внимание коллег именно к адаптационным перегрузкам нервной и иммунной систем ребенка. Дело в том, что у педиатра не так много возможностей оперативно, если так можно выразиться in situ, повлиять на уже сложившуюся ситуацию. Зачастую мы не можем предотвратить слишком ранний по возрасту поход ребенка в детский коллектив, не можем ускорить созревание его иммунной системы, и убедить родителей не приурочивать к началу посещения школы или садика возвращение семьи с берегов южных морей.

Вместе с тем, мы предлагаем рассмотреть возможности, которые нам предоставляет современная фармакология.

Если невозможно избежать избыточного повышения нагрузки на иммунную систему, необходимо обеспечить фармакологическую поддержку системы противоинфекционной защиты. Определенные возможности для решения данной проблемы представляет педиатрам иммуномодулятор с противовирусной активностью – Анаферон детский.

Анаферон детский производится по специальной технологии, используемой в производстве гомеопатических препаратов, что лежит в основе его высокой безопасности. За счет комплексного влияния на выработку разных пулов интерферонов (ИФН), Анаферон детский обладает двойным действием. Влияя на выработку ИФН-α препарат обеспечивает быстрое развитие комплекса противовирусных реакций. Важно, что Анаферон детский защищает ребенка от широкого круга возбудителей инфекций, в том числе от ОРВИ (грипп А, B, парагрипп, адено-, рино-, RS- вирусы), а также от инфекций, проявляющихся сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов (корона-, рота-, энтеро- и норовирусы). За счет воздействия на выработку ИФН-γ Анаферон детский оказывает модулирующее влияние на иммунный ответ. При этом Анаферон детский не только оказывает комплексное воздействие на различные звенья иммунной системы, но и восстанавливает необходимый баланс между ними.

Как было показано в многочисленных, в том числе рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях, профилактическое назначение Анаферона детского способствует сокращению количества эпизодов ОРВИ, снижает повторную заболеваемость вирусными инфекциями, а также способствует сокращению числа бактериальных осложнений у заболевших детей (Учайкин В.Ф. и соавт., 2003–5 гг.; Дриневский В.П., Осидак Л.В. и соавт., 2003– 7 гг.; Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и соавт., 2004–7 гг.; Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и соавт., 2004 г; Гаращенко Т.И, Ильенко Л.И. и соавт. 2006 г.). Данные исследования были проведены в разных группах пациентов, в том числе у часто болеющих и среди детей, находящихся в организованных и закрытых коллективах.

Так, по результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности Анаферона детского, проведенного в НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург), было показано, что прием Анаферона детского способствовал достоверному сокращению спорадической и групповой заболеваемости (таблица 1). В группе, получавших Анаферон детский, отмечалось в 1,9 раза меньше случаев ОРВИ по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1. Заболеваемость детей ОРВИ (Дриневский В.П. и соавт 2003 г.).

Группы	Доля заболевших (%)	Число случаев ОРВИ, (абс.)	Доля случаев ОРВИ (%)		Доля случаев ОРВИ, осложненных отитом (%)	Доля детей, не заболевших ОРВИ (%)
			с t≥38,0	с интоксикацией		В теч. 3 мес. профилактики	В теч. 1 мес. после профилактики
Основная (n=104)	75,9	124	12,9	15,3	4,0	24,1	72,0
Контрольная (n=100)	97,0	239	25,9	27,2	9,2	3,0	59,0

Рандомизированное плацебоконтролируемое исследование по профилактическому применению Анаферона детского у часто болеющих пациентов (Перевощикова Н.К. и соавт., 2006 г.) показало, что назначение Анаферона детского профилактическим трехмесячным курсом способствовало не только сокращению эпизодов ОРВИ, но и улучшению со стороны микробного пейзажа ротоглотки. В мазках из зева у детей, получавших Анаферон детский, сократилась в 1,5 раза высеваемость S.aureus; гемолитический стрептококк в основной группе высевался в 6 раз реже. На фоне профилактического приема Анаферона детского улучшились показатели местного иммунитета: достоверно повысилась активность лизоцима (р<0,001), увеличился уровень IgA (р< 0,05) и sIgA (p<0,001) в носовом секрете. По данным назоцитограмм детей, получавших Анаферон детский, отмечено уменьшение сенсибилизации слизистой оболочки носоглотки, что является показателем снижения обсемененности патогенными микроорганизмами слизистой оболочки носа. Применение Анаферона детского способствовало сокращению процента носительства вирусных антигенов в эпителии носовых ходов. Назначение Анаферона детского для профилактики ОРВИ оказывает выраженное цитопротективное действие на слизистую оболочку полости носа и способствует снижению в 4 раза количества детей с низким уровнем ИФН (Ревякина В.А. и соавт. 2005-7 гг.; Куприна Н.П., Кокорева СП. и соавт., 2005-7 гг.; Кондратьева Е.И. и соавт. 2007 гг.; Перевощикова Н.К. и соавт., 2006 г.).

Опираясь на полученные результаты, исследователи сделали вывод о том, что Анаферон детский может использоваться не только в качестве профилактического средства для предупреждения ОРВИ, но и может быть рекомендован для включения в программу реабилитации часто болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца. Как показывают результаты исследований, среди детей, получавших Анаферон детский для лечения гриппа, 70-79% пациентов после выздоровления имеют нормальные показатели иммунограммы (содержание основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток и иммунорегуляторный индекс), а также показатели интерферонового статуса (Дриневский В.П. и соавт., Сизякина Л.П. и соавт., Кондратьева Е.И. и соавт. 2007 г., Перевощикова Н.К. и соавт., 2006 г.).

То есть, назначая заболевшему ребенку терапевтический курс Анаферона детского, педиатр одновременно с лечением ОРВИ начинает проводить реабилитацию данного ребенка с целью предотвратить ранние повторные респираторные инфекции.

Специалистами кафедры педиатрии РМАПО (Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и соавт., 2007 г.) было предложено применение Анаферона детского в программе подготовки к противогриппозной вакцинации. Назначение препарата за 2 недели до предполагаемой даты вакцинации не только увеличивало в 1,6 раза количество вакцинированных детей, но и способствовало формированию антител к вакцинальным штаммам вируса в достаточных для защиты титрах. Исследователями было отмечено, что на фоне подготовки детей к вакцинации с помощью Анаферона детского, улучшалось и течение самого поствакцинального периода.

Учитывая широкий спектр противовирусной активности, Анаферон детский успешно применяется в качестве средства профилактики и лечения острых кишечных вирусных инфекций (ротавирусная, энтеровирусная и норовирусная инфекция) (Тихомирова О.В., 2007 г.; Симованьян Э.Н. и соавт., 2007 г.; Каира А.Н., Соломай Т.В., 2008 г.), в том числе и во время вспышек в организованных детских коллективах.

Таким образом, применение Анаферона детского в качестве средства неспецифической профилактики ОРВИ среди детей, посещающих организованные коллективы, помогает педиатру обеспечить более успешную адаптацию ребенка в новых для него условиях.

Возвращаясь к началу нашей статьи, мы хотим привлечь внимание педиатров на возможность нейтрализовать влияние второго фактора, препятствующего правильной адаптации ребенка и отрицательно влияющего на состояние здоровья и отдельного ребенка, и детского коллектива в целом. Психологический стресс, развивающийся у ребенка, только начинающего посещать садик и школу, может приводить к развитию ряда патологических состояний. В таких условиях, у ребенка нередко отмечается изменение поведения (замкнутость, эмоциональная лабильность), могут нарушаться аппетит и сон. На этом фоне зачастую развиваются вегетативные нарушения. Подобная ситуация требует фармакологической коррекции.

Одним из решений проблемы нарушений адаптации и поведения является новый отечественный препарат «Тенотен детский» (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», регистрационный номер № ЛСР-003309/07 от 22.10.2007 г.). Тенотен детский является новым представителем целого класса лекарственных препаратов, основанных на достижениях современной фармакологии сверхмалых доз. Как и Анаферон детский, Тенотен детский содержит действующее вещество в сверхмалых дозах, в виде смеси гомеопатических разведений. Тенотен детский обладает мягким анксиолитическим, вегетотропным, ноотропным, нейропротекторным действием. Препарат, оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, восстанавливает баланс процессов активации-торможения в ЦНС, но при этом не оказывает седативного, миорелаксантного и холинолитического действия.

Применение Тенотена детского устраняет плаксивость, чрезмерную активность, повышенную отвлекаемость и, как следствие, улучшает внимание, усидчивость и способность к обучению. Препарат оказывает быстрое и мягкое лечебное действие. В отличие от других препаратов, Тенотен детский не вызывает у ребенка заторможенности, дневной сонливости и вялости. Тенотен эффективен при различных проявлениях вегетососудистой дистонии (Лобов М.А. и соавт., 2008 г.). Благодаря тому, что препарат производится по технологии сверхмалых доз, Тенотен детский безопасен даже при длительном приеме, у него практически отсутствуют побочные эффекты, к нему не формируется привыкания и зависимости, отсутствует риск случайной передозировки.

В завершение статьи, можно отметить следующее. Мы не можем нивелировать отрицательное воздействие ряда факторов на здоровье детей, и тем самым полностью предотвратить сезонное повышение инфекционной заболеваемости среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Вместе с тем, современные фармакологические препараты, разработанные с учетом обеспечения максимально высокой безопасности, предоставляют педиатрам широкие возможности улучшить адаптацию детей в организованных коллективах. А это в свою очередь позволит существенно снизить инфекционную заболеваемость осенью.