Опубликовано в журнале:
«Поликлиника», 2008, №6, с. 81-83

Профилактика и лечение вирусных инфекций у пациентов с отягощенным анамнезом

В.К. Веревщиков, доцент, к.м.н., г. Екатеринбург; А.Н. Копылов, доцент, к.м.н., г. Казань; А.Ю. Павлова, г. Москва

Острые респираторные вирусные заболевания являются самыми распространенными заболеваниями во всем мире. На их долю приходится большая часть общей заболеваемости. При этом не все врачи общей практики одинаково оценивают значимость проблемы борьбы с респираторными инфекциями. В отличие от педиатров, для которых проблема профилактики и лечения ОРВИ является одной из первоочередных, терапевты более редко оценивают данные вопросы, как остро стоящие в своей практике. Отчасти, это связано с тем, что в отличие от хронических заболеваний и бактериальных инфекций, ОРВИ характеризуются в целом более легким течением. Кроме того, в виду низкой санитарной культуры, характерной даже для мегаполисов, представители взрослого населения намного более склонны к самолечению развившихся ОРВИ, и практически не настроены на проведение профилактических мероприятий. Поэтому для терапевтов проблема лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций в целом не является столь актуальной.

Однако, есть категории пациентов, которые особо привлекают внимание терапевтической службы в отношении заболеваемости ОРВИ. И прежде всего к ним следует отнести пациентов, страдающих хроническими сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями, у которых ОРВИ и грипп могут приводить к развитию осложнений, а нередко и к летальным исходам.

Обусловленное вирусными возбудителями снижение иммунологической резистентности, глубокое подавление функциональной активности различных звеньев иммунной системы приводят к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений (Ершов Ф.И. и соавт.) (1).

С другой стороны, хроническая патология ведущих систем жизнеобеспечения формирует серьезные изменения в деятельности системы противоинфекционной защиты, что приводит к снижению резистентности к различным инфекционным агентам.

Так, у пациентов с атеросклерозом в возрасте 40–46 лет выявляются снижение содержания в крови гуморального тимического фактора, количества Т-лимфоцитов, особенно функционально активной субпопуляции, количества Т-супрессоров, что в итоге приводит к извращению регуляторного индекса и нарушению иммунного ответа. Отмечено, что у пациентов с ИБС и высоким коронарным риском снижена фагоцитарная способность клеток. При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью отмечаются признаки еще более глубокого угнетения функций иммунной системы.

У больных с хроническими заболеваниями легких и бронхов наблюдается выраженное расстройство местного иммунитета, характер которого зависит от вида заболевания. Например, при бронхиальной астме существенно снижается уровень секреторного IgA. У больных с хроническим бронхитом с гнойной легочной инфекцией наблюдается ослабление функции альвеолярных макрофагов, уменьшение количества лимфоцитов, увеличение количества нейтрофилов в бронхоальвеолярном секрете, что совпадает со снижением бактерицидной активности этих клеток. К системным иммунным реакциям при бронхолегочной патологии следует отнести супрессию Т-зависимых иммунных реакций по количественным и качественным критериям. У больных также формируется дисиммуноглобулинемия. Поглотительная и метаболическая активность фагоцитов нередко оказывается подавленной. При хроническом бронхите выявляется снижение уровня общих Т-лимфоцитов, дефицит содержания IgM и IgA, уменьшение количества В-клеток. Бронхиальная астма характеризуется снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, недостаточностью Т-хелперов 1 типа, что характеризуется снижением выработки ИФН-γ. При формировании кортикозависимости данные изменения достигают предельных величин (Земсков А.М. и соавт., Куделя Л.М. и соавт.) (2, 10, 11).

Следует отметить, что довольно часто традиционное лечение кортикостероидами, антибиотиками и сульфаниламидами широкого спектра действия, антигистаминными препаратами и особенно их комбинацией не исправляет, а усугубляет иммунную недостаточность (Земсков А.М.) (1).

Все вышеперечисленные изменения в иммунном статусе способствуют увеличению числа ОРВИ у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Количество ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, составляет до 4 раз за 6 месячный период с октября по апрель, причем каждый эпизод длится по 11–14 дней (Лусс Л.В. и соавт.) (12). Увеличивается риск возникновения бактериальных осложнений (Земсков А.М. и соавт.) (2). Ярко отражает данную закономерность образное выражение: «Грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполнение».

С другой стороны, респираторные вирусные заболевания сами оказывают существенное негативное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии и бронхолегочных заболеваний (Лусс Л.В. и соавт., Куделя Л.М. и соат.) (10, 11, 12).

У пациентов с ИБС на фоне гриппа и других ОРВИ отмечаются нарушения микроциркуляции и гемореологии, особенно сильно проявляющиеся к периоду реконвалесценции. Данные изменения объясняют развитие обострений ИБС, а также провоцируют развитие инфарктов миокарда уже после перенесенной вирусной инфекции. Группами риска по развитию являются больные с ангинозными болями, изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, нарушениями ритма и проводимости и особенно больные с постинфарктным кардиосклерозом (Богомолов Б.П. и соавт.) (3). Известно, что у больных с гипертонической болезнью в острый период гриппа чаще возникают гипертонические кризы, острые нарушения мозгового кровообращения (Малый В.П. и соавт.) (4).

Отсроченная летальность у пациентов с кардиопатологией после перенесенных ОРВИ зачастую не рассматривается как следствие респираторной инфекции и не связывается с методами лечения ОРВИ у данной категории больных. Следствием этого является недооценивание истинных исходов ОРВИ, а также тактики лечения каждого конкретного пациента.

Согласно литературным данным, около 20-30% обострений хронических обструктивных болезней легких и бронхиальной астмой вызваны острыми респираторными вирусными инфекциями (Ершов Ф.И. и соавт., Хаитов Р.М. и соавт., W.W. Busse, P.J. Sterk) (13, 14, 15, 16).

Все выше перечисленное, определяет необходимость внедрения в клиническую практику лекарственных средств, активирующих неспецифические факторы противовирусной защиты организма, и в первую очередь систему интерферонов, которой принадлежит ключевая роль в противовирусной защите (Л.В. Лусс и соавт.) (12).

Принципам ведения пациентов с отягощенным анамнезом был посвящен симпозиум, проходивший в рамках III-го Национального Конгресса терапевтов, проходившего в г. Москве с 5 по 7 ноября 2008 г.

Председатель симпозиума д.м.н. Хитров Н.А., открывая симпозиум, сказал, что количество пациентов с хроническими заболеваниями неуклонно растет. Это требует соответствующего подхода к выбору лечебной тактики и профилактических мероприятий с учетом тех нарушений, которые имеются у пациентов с отягощенным анамнезом.

Возможностям профилактики и лечения ОРВИ у больных с хронической патологией было посвящено два доклада. В обоих случаях препаратом выбора являлся препарат «Анаферон».

Анаферон обладает разносторонним действием на иммунную систему, оказывая влияние на все механизмы противоинфекционной защиты. Механизм действия Анаферона заключается в воздействии на систему эндогенных интерферонов (ИФН). За счет комплексного влияния на выработку разных пулов интерферонов (ИФН-α и ИФН-γ) Анаферон обладает двойным действием. Повышая выработку ИФН-α Анаферон проявляет противовирусную активность широкого спектра, а за счет воздействия на выработку ИФН-γ – оказывает модулирующее воздействие на иммунный ответ (5–9). При этом препарат способствует повышению функциональной активности макрофагов и NK-клеток (цитотоксические лимфоциты), которые лизируют уже зараженные клетки. Действующим веществом Анаферона являются сверхмалые дозы антител к гамма-интерферону (ИФН-γ) человека. Технология производства препарата обеспечивает его высокую фармакологическую активность при сверхнизком содержании действующего вещества, что обеспечивает его выдающийся профиль безопасности.

Доцентом кафедры инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии д.м.н. Веревщиковым В.К. были доложены результаты, проведенного на кафедре, открытого сравнительного рандомизированного исследования по изучению клинической эффективности Анаферона для лечения ОРВИ у пациентов с отягощенным кардиологическим анамнезом.

Под наблюдением находилось 55 пациентов, поступивших в клинику инфекционных болезней с диагнозом ОРЗ.

У всех пациентов имелись в анамнезе хронические сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.

Методом рандомизации было сформировано 2 группы: основная (n=30) и группа сравнения (n=25). Пациенты основной группы в дополнение к дезинтоксикационной, симптоматической, патогенетической терапии получали Анаферон по лечебной схеме с первого дня госпитализации.

Эффективность применения Анаферона оценивалась по данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований, с обязательной оценкой иммунологических параметров и ЭКГ-мониторингом.

По данным исследования было отмечено, что применение Анаферона в комплексной терапии ОРЗ у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы способствовало сокращению продолжительности периода лихорадки в 1,4 раза, интоксикации – в 2 раза, сокращало продолжительность катаральных явлений и сухого кашля в 1,6 раза, что способствовало сокращению пребывания пациентов в стационаре.

Исследование иммунного статуса пациентов показало, что стимулированная продукция ИФН-α и ИФН-γ в период реконвалесценции была в 1,9 раз выше в группе, получавшей Анаферон.

У пациентов основной группы отмечена нормализация соотношения субпопуляций лимфоцитов и повышение в 2,3 раза уровня клеток – естественных киллеров. Как отметил докладчик, активизация фагоцитарной активности способствовала гладкому течению инфекционного процесса: у пациентов, получавших Анаферон, не было зарегистрировано бактериальных осложнений, тогда как в группе сравнения они выявлялись у каждого четвертого пациента.

Исследование в динамике показателей ЭКГ у пациентов, получавших Анаферон, не выявило существенных изменений, за исключением синусовой тахикардии, которая коррелировала с выявляемой в этот период гипертермией. Тогда как в группе сравнения в период разгара заболевания отмечались усугубление признаков ишемии миокарда.

Важно отметить, что в результате включения Анаферона в схему лечения ОРВИ у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, сократилась продолжительность пребывания в стационаре. В основной группе средняя продолжительность пребывания в отделении составила 6,4 ± 1,1 дня, в группе сравнения этот показатель был выше и составил 8,6 ± 0,8 дня, а у пациентов с бактериальными осложнениями сроки пребывания в стационаре увеличивались еще на 3–5 дней в связи с проведением антибактериальной терапии.

Профилактике ОРВИ и гриппа у больных с бронхолегочной патологией был посвящен доклад доцента кафедры факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета, д.м.н. Копылова А.Н. На кафедре было проведено открытое, сравнительное, рандомизированное исследование по изучению профилактической эффективности Анаферона по отношению к ОРВИ у больных с бронхолегочной патологией. В исследование были включены 89 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ).

Благодаря проведению рандомизации пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по тяжести и хронической патологии. Основная группа (n=57) получала Анаферон по 1 таблетке в день на протяжении 3 месяцев.

В контрольной группе (n=32) неспецифическая профилактика ОРВИ не проводилась. Пациенты обеих групп также получали препараты для лечения основного заболевания. В ходе исследования было отмечено, что в группе, получавшей Анаферон в течение периода наблюдения (90 дней) в 3 раза сократилось число случаев ОРВИ (р< 0,001), также значительно снизился процент повторных эпизодов ОРВИ (р< 0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Структура заболеваемости ОРВИ в группах

* – различия между аналогичными показателями в группах статистически значимы, р < 0,001

В группе, получавшей Анаферон, течение ОРВИ было более легким, также отмечено сокращение продолжительности симптомов интоксикации, уменьшение на 3 дня периода гипертермии, снижение интенсивности и длительности катаральных явлений.

Докладчик подчеркнул, что на фоне профилактического приема Анаферона увеличивается временной интервал между эпизодами ОРВИ, а также сокращается количество обострений бронхолегочной патологии (табл. 1), что согласуется с данными других авторов (Куделя Л.М. и соавт.) (10, 11).

Таблица 1. Характеристика заболеваемости ОРВИ в группах.

Параметр	Основная группа (n=57)	Контрольная группа (n=32)	p (T Стьюдента, для долей – Х2)
Среднее количество ОРВИ	0,32 ± 0,08	1,13 ± 0,14	0,000005
Средняя продолжительность одного ОРВИ (сутки)	6,8 ± 0,99	6,83 ± 0,7	0,98
Доля ОРВИ с гипертермией % (абс.)	33,3 (6)	67 (24)	0,0215

Подводя итоги, важно отметить, что назначение Анаферона пациентам, страдающим хронической сердечнососудистой и бронхолегочной патологией, способствует сокращению заболеваемости ОРВИ и гриппом, снижает продолжительность и выраженность острой вирусной респираторной патологии, уменьшает количество бактериальных осложнений. И что очень актуально: предупреждает развитие обострения хронической патологии на фоне простудных заболеваний у пациентов из групп риска, а также улучшает показатели иммунитета.

Таким образом, можно сделать вывод о целесообразности применения Анаферона в комплексной терапии ОРВИ и гриппа у данной категории больных. Учитывая положительное комплексное влияние на все звенья иммунного ответа Анаферон рекомендован для включения в программы профилактики простудных заболеваний у пожилых пациентов и пациентов из групп риска.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия.-2003.-№ 6. С.3-9.
2. А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В.Караулов «Клиническая иммунология», М., 2006 г., С.174-180.
3. Нарушения микроциркуляции и гемореологии при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях у больных ишемической болезнью сердца / Б. П. Богомолов, А. В. Девяткин, В. Г. Баринов, Т. Н. Молькова // Эпидемиология и инфекционные болезни : Научно-практический журнал. - 2004. - N 2 . - С. 53-59
4. В.П. Малый, М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб Грипп. Пособие для врачей. – С-Пб., Харьков – 2007.
5. Эпштейн О.И., Штарк М.Б., Дыгай А.М. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Изд. РАМН, 2005. 225 с.
6. Учайкин В.Ф., Эпштейн О.И., Сергеева С.А. и др. Анаферон детский. Отечественный иммунокорректор с противовирусной активностью. Пособие для врачей-педиатров, инфекционистов. Под ред. В.Ф. Учайкина. М. 2003. 31 с.
7. Эпштейн О.И., Зилов В.Г., Судаков К.А. Элементы информационной биологии и медицины. М.2001, 176 с.
8. Мартюшев-Поклад А.В. Механизмы противовирусных и иммуномодулирующих эффектов сверхмалых доз антител к гамма-интерферону. Дисс…канд. мед. наук. Томск, 2003, 119 с.
9. Осидак Л.В., Афанасьева О.И., Дриневский В.П. Анаферон детский. Новое средство в терапии и профи лактике ОРЗ у детей. Методическое пособие для врачей. Санкт-Петербург. 2003.
10. Куделя Л.М., Можина Л.Н., Королева О.В., Соколова Н.Б., Тихомирова Е.Г., Манжилеева Т.В. Комплексная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. //Сибирский консилиум. – 2007. №1 С.47-48.
11. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Мельникова Е.М., Можи-на Л.Н., Попова Н.В. Опыт применения индукторов интерферона в комплексной терапии больных бронхиальной астмой в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. //Сибирский консилиум. – 2008. №1 С.16-21.
12. Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б., Царев С.В., Репина Т.Ю. Клиническая эффективность Виферона в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы, протекающей с частыми обострениями ОРВИ. Российский аллергологи-ческий журнал 2006; 1: 59-65.
13. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский О.В. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ. // Консилиум Медикум. Выпуск Инфекции и антимикробная терапия. – 2003. – Т.05.-№6. С.129-135.
14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Механизм действия и клиническое применение иммуномодуляторов. Аллергия, астма и клиническая иммунология, М., 2003, №8, с. 43-49.
15. Evans R., III. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. In: E. Middleton, Jr., C. E. Reed, E. F. Ellis, N. F. Adkinson, Jr., J. W. Yunginger, W. W. Busse (eds.), Allergy: Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1993. Pp. 1109-1136.
16. Sterk P. Effects of therapy on bronchial hyperresponsiveness. Asthma Management. Topics for the 90s. A Symposium Report. Clinical Vision Ltd. Second edition. 1994. P. 13-14.