Использование Вивитрола при лечении и реабилитации больных алкоголизмом

Профессор Т.Н. Дудко, д.м.н. Н.Ф. Сафина, Т.В. Адамова, Ш.Х. Абдрашитов
Национальный научный центр наркологии МЗ Соцразвития РФ, Москва

Блокаторы опиоидных рецепторов традиционно применяются для лечения опиоидной зависимости во многих странах, в том числе и в Российской Федерации. Опыт их использования при алкогольной зависимости значительно меньше [1,2,4]. В последние несколько лет хорошо зарекомендовал себя при лечении алкоголизма Вивитрол, основным действующим веществом которого является налтрексон (naltrexone) [9,11]. Согласно нозологической классификации (МКБ-10), налтрексон применяется для коррекции нарушений при психических и поведенческих расстройствах, вызванных злоупотреблением опиоидами или алкоголем.

Управление по контролю за качеством продовольствия и медикаментов США одобрило использование Вивитрола, позволяющего лечить алкогольную зависимость путем ежемесячной внутримышечной инъекции. Об этом сообщила официальный представитель Управления Лора Элвей. С ее точки зрения, «производители Вивитрола выражают надежду, что инъекция, которая применяется по назначению врача, позволит упростить процедуру лечения алкоголизма в сочетании с такой психологической поддержкой, как групповая психотерапия, и, как считают специалисты, это первый медикамент такого рода». Как свидетельствует статистика, в США 18 млн человек злоупотребляют алкоголем или страдают от алкогольной зависимости, из них более 2 млн хотели бы избавится от этого недуга. Однако при существующих методах лечения 75% пациентов через год вновь начинают прикладываться к рюмке. По мнению профессора клинической психиатрии Ричарда Розенталя, с Вивитролом у больных алкоголизмом появляется «новая надежда в борьбе с этой разрушительной болезнью».

Вивитрол был одобрен для клинического применения и утвержден Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения алкогольной зависимости в июне 2006 г. [9,11]; в России Вивитрол используется для лечения алкогольной зависимости с июля 2008 г.

Налтрексон был рекомендован Food and Drug Administration (FDA) США для лечения алкогольной зависимости еще в 1994 г., после того, как было показано, что прием данного препарата снижает частоту приема алкоголя и вероятность рецидива при тяжело протекающей алкогольной зависимости. Налтрексон относится к антагонистам опиоидных рецепторов и считается, что он снижает выраженность субъективных и поведенческих эффектов алкоголя. По данным [7,8,10,17,18], полученным примерно на 3200 пациентах, включенных в 19 опубликованных исследований, налтрексон оказался более эффективным по сравнению с плацебо в лечении алкогольной зависимости, хотя в некоторых исследованиях эффект был минимальным или вовсе отсутствовал. Несмотря на существование достаточного количества данных о его эффективности, клиническое применение налтрексона было ограниченным, что, в частности, связано с непредсказуемостью его эффекта. Одной из причин непредсказуемости эффекта налтрексона является несоблюдение пациентами режима приема препарата, который необходимо употреблять ежедневно. Данная проблема характерна и для других препаратов антиалкогольного или противонаркотического действия, принимаемых по подобной схеме. Следует отметить, что для больных алкогольной зависимостью подобные сложности особенно характерны, что связано с нарушением у них когнитивных функций, недостаточной мотивацией к лечению, анозогнозией, определенного рода негативизмом к проводимому лечению и пр.

Согласно литературным данным [9,11], фармакокинетические характеристики Вивитрола существенно отличаются от таковых пероральной формы блокаторов. Важным преимуществом Вивитрола, как показали экспериментальные и клинические исследования, являются отсутствие ежедневных пиков концентрации и сниженный синтез производных, что позволяет предполагать значительное улучшение комплайенса, лучшую эффективность и переносимость препарата с минимальной гепатотоксичностью. Все перечисленные преимущества направлены на достижение стабильных терапевтических результатов.

В нашей стране изучение эффективности и переносимости Вивитрола при лечении больных с алкогольной зависимостью проводилось на фоне стандартной психотерапевтической и социальной поддержки. Исследование показало достаточно высокую эффективность Вивитрола у пациентов, которые систематически употребляли алкоголь, однако хотели снизить дозировки. Инъекции Вивитрола хорошо переносились и приводили к существенному снижению частоты злоупотребления алкоголем в течение 6 мес, начиная с первого месяца исследования. В то же время пациенты, которые воздерживались от приема алкоголя до начала лечения, получили больший эффект от лечения по сравнению с пациентами, которые продолжали пить в периоды первых инъекций этого препарата.

В исследование включались мужчины или женщины (не беременные и не кормящие грудью) в возрасте старше 18 лет, которым были установлен диагноз алкогольной зависимости согласно критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Критерием включения также было злоупотребление алкоголем (5 и более стандартных доз алкоголя 1 раз в день для мужчин или 4 и более стандартных доз в день для женщин) в течение 30 дней не менее 2 раз в неделю до начала исследования. К подгруппе лиц, исходно воздерживавшихся от приема алкоголя, относили тех, кто сообщал о воздержании в течение 7 дней до получения первой дозы препарата. Критериями исключения являлись признаки печеночной недостаточности, повышение АЛТ и/или ACT более 3 нормальных значений, наличие каких-либо существенных заболеваний, которые, по мнению исследователя, могли оказать влияние на безопасность больного при участии в исследовании; депрессия с суицидальными наклонностями; психоз или маниакально-депрессивное состояние {пациентов, получавших лечение по поводу депрессии, которое было стабильным в течение последних 8 недель, из исследования не исключали); зависимость от бензодиазепинов, опиатов или кокаина в течение последнего года; стационарное лечение более 7 дней по поводу наркотической зависимости в течение месяца до включения в исследование и применение опиатов, налтрексона или дисульфирама в течение двух недель до начала исследования. В день рандомизации все пациенты сдавали анализ мочи на наличие опиатов и метадона. Детоксикацию перед рандомизацией проводили только при наличии показаний. Применение бензодиазепинов было запрещено в течение недели до получения первой дозы исследовавшегося препарата.

Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп: получавших Вивитрол в дозе 380 мг (4 мл), в дозе 190 мг (2 мл) или плацебо (половина пациентов из этой группы получала инъекции микросфер без налтрексона в объеме 4 мл, половина - в объеме 2 мл). В исследовании применялся метод динамической рандомизации, при этом стремились оптимальным образом распределить пациентов с учетом четырех основных характеристик - пол, наличие желания полностью отказаться от приема алкоголя, воздержание от приема алкоголя в течение 7 дней до начала исследования, а также место проведения исследования.

В течение 24 недель пациенты с 4-недельными интервалами получали внутримышечные инъекции исследуемого препарата. Растворы приготовляли в затемненных шприцах для того, чтобы скрыть небольшое цветовое различие между активным веществом и плацебо. Инъекции выполняли лица, которые не располагали информацией об эффективности и безопасности лечения, а также не участвовали в сеансах стандартной психосоциальной поддержки. Все другие исследователи не знали, какое лечение проводится тому или иному пациенту.

Все пациенты получали также 12 сеансов стандартной психосоциальной поддержки, состоявшей из 6 этапов и нацеленной на объяснение последствий злоупотребления алкоголем. Для учета объема потребления алкоголя использовали специальные календари, а также опрос больных. Для повышения точности подобных данных их собирали только в том случае, если уровень алкоголя в выдыхаемом воздухе составлял 0,02 г/дл и меньше. По окончании исследования пациентов направляли на дальнейшее лечение по поводу алкогольной зависимости. Основным оценивавшимся показателем эффективности была частота эпизодов употребления алкоголя в больших количествах в течение 24 нед. лечений (более 5 стандартных доз алкоголя в день для мужчин и более 4 стандартных доз в день для женщин), что аналогично критериям, применявшимся в предыдущих исследованиях эффективности перорального назначения налтрексона. В целом интенсивность употребления алкоголя равнялась количеству дней чрезмерного употребления алкоголя, разделенному на количество дней, в течение которых подобное могло иметь место. Этот показатель среди пациентов, получавших препарат, сопоставляли с аналогичным показателем у пациентов, получавших плацебо. Таким образом рассчитывался индекс интенсивности. Данный метод анализа позволял оценить среднюю интенсивность употребления алкоголя с учетом отказа ряда пациентов от продолжения лечения.

Дополнительно оценивавшиеся показатели включали количество «опасных» дней (более 2 стандартных доз алкоголя в день для мужчин и более 1 стандартной дозы в день для женщин), определение которых было позаимствовано у National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, и частоту любых дней, в течение которых больные употребляли алкоголь. Кроме этого, учитывались изменения уровня δ-глутамилтрансферразы и время прекращения участия в исследовании. Первичный анализ основных и дополнительных оценивавшихся показателей был проведен среди пациентов, получавших лечение. Основной целью являлось выяснение того, приводило ли введение налтрексона к большему снижению количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с плацебо. В период с февраля 2002-го по сентябрь 2003 г. 627 пациентов были случайным образом распределены в одну из групп лечения. Три пациента по решению исследователя не получили первой инъекции, таким образом а анализ пациентов, которые получали лечение, были включены данные о 624 больных. 423 пациента (68%) были мужчинами, 521 (83%) - представители белой расы. Средний возраст составил 45 лет (от 19 до 74). Среднее количество (± стандартное отклонение) дней злоупотребления алкоголем в течение 30 дней до начала исследования составило 20 (±8). В общей сложности 52 (8,8%) пациента не принимали алкоголь в течение последних 7 дней перед началом лечения и 270 (43%) стремились к полному отказу от приема алкоголя. Исходные характеристики в целом не имели достоверных различий между тремя группами лечения, хотя женщины чаще принимали антидепрессанты и реже курили, чем мужчины. В общей сложности 401 пациент (64%) получил 6 инъекций и 463 (74%) не менее 4 инъекций. Время прекращения лечения было схожим в разных группах. Среднее количество сеансов психосоциальной терапии, полученных больными, составило 92% (11 из 12 возможных); 267 пациентов (43%) посетили все сеансы. Количество пройденных сеансов лечения и процент пациентов, посетивших все сеансы, был сходным во всех группах.

Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. Тошнота и снижение аппетита чаще встречались у пациентов, которые получали лечение налтрексоном длительного действия в дозе 380 мг. Среди пациентов, получавших налтрексон длительного действия в дозе 380 мг, это имело место в 15,9% случаев, а в дозе 190 мг - в 13,6% случаев. Среди пациентов, получавших плацебо в объеме 4 мл - в 17,6%, а 2 мл - в 9,2% случаев. 7 пациентов (около 1%) отказались продолжать лечение вследствие местных реакций, из них 4 пациента, получавшие налтрексон в дозе 380 мг, 2 пациента, получавшие данный препарат в дозе 190 мг, и 1 пациент, получавший плацебо в объеме 4 мл.

Прекратили участие в исследовании вследствие развития побочных эффектов 29 пациентов (14,1%), получавшие налтрексон длительного действия в дозе 380 мг, 14 пациентов (6,7%), получавшие налтрексон длительного действия в дозе 190 мг, и 14 пациентов (6,7%), получавшие плацебо (р=0,01) При сравнении налтрексона 380 мг с налтрексоном 190 мг и плацебо, различия прежде всего проявлялись большей частотой тошноты, местных реакций и головных болей среди пациентов, получавших налтрексон 380 мг. Число пациентов, имевших серьезные нежелательные явления, было сходным в разных группах: 11 (5,4%) среди получавших налтрексон в дозе 380 мг, 10 (4,8%) среди получавших налтрексон 190 мг и 15 (7,2%) среди получавших плацебо. Наиболее частым серьезным нежелательным явлением была госпитализация с целью алкогольной детоксикации. Два серьезных нежелательных явления (эозинофильная пневмония и интерстициальная пневмония) были расценены исследователями, как «возможно, связанные с исследуемым препаратом». Оба этих серьезных нежелательных явления имели место у пациентов, получавших налтрексон в дозе 380 мг, и благополучно исчезали после проведенной терапии. Эти осложнения ранее не отмечались при назначении налтрексона или ПЛГ микросфер. На фоне лечения уровни ACT и АЛТ не претерпевали существенных изменений. Более того, не обнаружено влияние препарата на соотношение количества пациентов с повышением уровня ACT или АЛТ более 3 нормальных значений в различных группах лечения.

Пациенты, получавшие Вивитрол 380 мг, отмечали примерно на 25% более выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо. Пациенты, получавшие Вивитрол в дозе 190 мг, отмечали снижение подобных эпизодов на 17% по сравнению с группой, получавшей плацебо (р=0,07). Ни количество «опасных» дней, ни частота дней употребления алкоголя не снижались на фоне лечения. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено снижение уровней γ-глутамилтрансферразы на 15%. Частота возникновения тошноты не была связана с количеством эпизодов злоупотребления алкоголем. Настоящее исследование показало, что Вивитрол в сочетании с сеансами стандартной психосоциальной поддержки значительно снижает частоту злоупотребления алкоголем в большой группе больных с различными клинико-динамическими и социально-демографическими показателями. Эффективность лечения была выше у пациентов, которые воздерживались от приема алкоголя до начала лечения. Эффективность Вивитрола в дозе 380 мг проявлялась уже в течение первого месяца лечения и сохранялась в течение всех 24 нед. исследования. Инъекции Вивитрола хорошо переносились, было отмечено всего несколько серьезных нежелательных явлений, при этом не наблюдалось признаков гепатотоксического действия. Основной оценивавшийся в данном исследовании показатель – количество дней злоупотребления алкоголем является наиболее важным критерием для оценки тяжести алкогольной зависимости и имеет как клиническое, так и социальное значение, Среди всех показателей он наиболее сильно коррелирует с неблагоприятными последствиями алкогольной зависимости, такими как нарушения правил дорожного движения, межличностные конфликты и травматизм. Снижение злоупотребления алкоголем приводит к улучшению различных аспектов здоровья и качества жизни больных, хотя это еще предстоит объективно оценить. В исследовании было выявлено 25%-ное снижение количества дней злоупотребления алкоголем при использовании 380 мг Вивитрола. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что алкогольная зависимость является хроническим заболеванием, в связи с чем ни один вид лечения не позволяет полностью исключить риск злоупотребления алкоголем и рецидива. В связи с этим следует отметить важное клиническое преимущество Вивитрола: препарат может успешно применяться в комбинации с другими видами лечения, включая различные лекарственные средства и/или психотерапию.

В отличие от большинства исследований эффективности перорального назначения налтрексона, в которых пациенты должны были воздерживаться от приема алкоголя до начала лечения, в настоящем исследовании такого условия не было. Более того, многие из пациентов принимали алкоголь в больших количествах. Таким образом, исследование показало эффективность Вивитрола у пациентов, которые не отказывались от употребления алкоголя, но хотели снизить его количество. Это также является важным свойством препарата, поскольку такие больные, к сожалению, достаточно часто встречаются в повседневной медицинской практике. Вивитрол также может способствовать полному отказу от алкоголя. Пациенты, ставившие перед собой подобную цель, отмечали более выраженное снижение употребления алкоголя по сравнению с теми, кто просто хотел уменьшить употребление алкоголя; хотя в целом налтрексон превосходил по эффективности плацебо в обеих этих группах. В то же время пациенты, которые воздерживались от приема алкоголя до начала лечения, получили больший эффект от лечения по сравнению с пациентами, которые продолжали употреблять алкоголь в момент первой инъекции.

Фармакокинетические характеристики Вивитрола (инъекционного налтрексона длительного действия) существенно отличаются от таковых для пероральной формы, Новый препарат не имеет ежедневных пиков концентрации и в меньшей степени сопровождается синтезом производных, включая 6-β-налтрексол. Значение этих различий для клинической эффективности и переносимости нуждается в дальнейшем изучении. Результаты данного исследования, включавшего одну из наибольших групп больных алкогольной зависимостью, которые когда-либо были обследованы и получали лечение в рамках одной работы, показывают, что Вивитрол хорошо переносится и приводит к существенному снижению частоты злоупотребления алкоголем. Длительное действие данного препарата может позволить улучшить результаты лечения за счет достижения стабильного фармакологического воздействия.

До настоящего времени было проведено уже сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований Вивитрола. Первое базовое исследование было проведено в период 2002-2004 гг. [9,12] в США. Данное исследование являлось двойным слепым плацебо-контролируемым и включало одну из самых больших групп больных алкогольной зависимостью, когда-либо получавших подобное лечение в рамках одной научной работы - 627 пациентов. Наиболее важными клиническими наблюдениями являются следующие. У пациентов, получавших лечение Вивитролом, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо - более чем на 25%. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено и снижение уровня γ-глутамилтрансферразы (ГГТ) на 15%. Это является понятным и закономерным фактом; отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Исследование показало, что Вивитрол в сочетании с сеансами стандартной психосоциальной поддержки значительно снижает частоту злоупотребления алкоголем в большой группе больных с различными клинико-динамическими и социально-демографическими показателями. Были получены весьма интересные данные о том, что эффективность лечения зависела от пола пациентов (более эффективен у мужчин), а также воздержания от приема алкоголя до начала лечения (более эффективен у пациентов, воздерживающихся от приема алкоголя до начала лечения Вивитролом). Эффективность Вивитрола проявлялась уже в течение первого месяца лечения и сохранялась в течение всего периода исследования.

Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены только в течение 1-го месяца лечения. Инъекции Вивитрола хорошо переносились, только небольшая часть пациентов отмечала болезненность в месте инъекции. При проведении расширенного исследования Вивитрола на той же выборке больных, которое продолжалось более 12 мес, было сделано заключение, что продолжительность эффекта лечения превышает период приема препарата. Важно отметить, что пациенты, которые в основном (первом) исследовании получали психосоциальную поддержку и плацебо, в данном исследовании начинали получать психосоциальную поддержку и Вивитрол - при этом у них отмечалось снижение количества рецидивов и запоев. Лечение Вивитролом хорошо переносилось на протяжении 1,5 лет без признаков токсичности для печени и с низкой вероятностью прекращения лечения вследствие неблагоприятных эффектов.

Как уже отмечалось выше, большое значение в настоящее время приобретает динамика и оценка качества жизни пациентов при использовании тех или иных терапевтических подходов. При оценке влияния Вивитрола на качество жизни пациентов с алкогольной зависимостью было наглядно показано улучшение практически всех показателей. Был сделан вывод о том, что улучшение качества жизни пациентов напрямую связано с поддержанием трезвости и значительным уменьшением рецидивов и срывов в группе пациентов, получавших Вивитрол. Несомненно, длительно действующая форма налтрексона Вивитрол является перспективной для наркологической практики. Однако имеет смысл сравнить собственный, отечественный опыт использования данного препарата с длительным, сравнительным его изучением на обширном клиническом материале.

Цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности Вивитрола в комплексном лечении больных алкоголизмом с различной степенью тяжести заболевания и уровнями реабилитационного потенциала (УРП) [3], добровольно согласившихся на лечение на различных периодах и этапах лечебно-реабилитационного процесса.

В задачи настоящего исследования входило определение продолжительности и качества терапевтических ремиссий, степени переносимости Вивитрола при длительном применении и его влияние на синдром патологического влечения к алкоголю.

Материал и методы исследования. Исследовано 33 больных алкоголизмом, которые были разделены на основную и две контрольные группы. К основной группе были отнесены: больные алкоголизмом 11 человек со средним (9 чел.) и низким (2 чел.) УРП. Мужчин 10 человек, женщин - 1; средний возраст 34,3 года; продолжительность заболевания от 7 до 9 лет; все больные с высшим незаконченным высшим образованием, состоят во втором и третьем браках; работают, установлены периоды частичной социальной декомпенсации,

Контрольную группу № 1 составили: 11 больных алкоголизмом со средним (9 чел.) и низким (2 чел.) УРП. Мужчин 9 человек, женщин - 2; средний возраст 32,4 года; продолжительность заболевания от 6,6 до 9 лет; все больные с высшим и незаконченным высшим образованием, состоят во втором и третьем браках; работают, установлены периоды частичной социальной декомпенсации.

Контрольную группу № 2 составили: 11 больные алкоголизмом со средним (9 чел.) и низким (2 чел.) УРП. Мужчин 9 человек, женщин - 2; средний возраст 35,3 года; продолжительность заболевания от 6,10 до 11 лет; 4 больных со средним, 4 больных с высшим и 3 больных с незаконченным высшим образованием; 7 человек состоят во втором и третьем браках, 4 больных состоят в гражданском браке; работают 6 человек, непостоянно работают 3 человека, не работают 2 человека.

Больные основной группы в комплексной терапии ежемесячно получали Вивитрол внутримышечно (380 мг), а также были вовлечены в психотерапевтическую программу «Время перемен» [Еричев А,Н., Дудко Т.Н., Белокрылое И.В.]. Больные контрольной группы 1 Вивитрол не получали, но находились в психотерапевтической программе, аналогичной для больных основной группы. Больные контрольной группы 2 Вивитрол не получали и не вовлекались в психотерапевтическую программу «Время перемен».

Психотерапевтическая поддержка больных основной и контрольной группы 1 включала когнитивно-поведенческую психотерапию и психокоррекцию родственников больных - программа «Время перемен». Когнитивная дискуссия и когнитивное реконструрирование были направлены на изменение ошибочных суждений пациентов, а также включали: внушение, убеждение больного с помощью диалога Сократа и групповой психотеапии, описания опыта других больных, подражание, индуцирование и др. Программа рассчитана на 16 встреч с больным в течение года. На начальном этапе (1-1,5 мес. от начала лечения) частота встреч составляет 1 раз/нед. Затем частота встреч уменьшалась до 2 раз/мес. Через 4 мес. от начала лечения и до окончания обязательные встречи с врачом не реже 1 раза/мес. Данная программа, несмотря на структурированность, подразумевает гибкость использования в каждом клиническом случае. Врач психиатр-нарколог или психотерапевт самостоятельно выбирают последовательность шагов в реализации лечебно-реабилитационного процесса. Программа помогает пациенту стать активным участником восстановления, На начальных этапах она ориентирована на большее осознание проявлений зависимости, преодоление анозогнозии. Затем фокус внимания переносится на формирование ранних стратегий трезвости. В последующем, основной задачей психотерапевтической помощи является предотвращение рецидива. Одним из центральных понятий когнитивно-поведенческого направления считается понятие схемы, через которую человек воспринимает и интерпретирует окружающий мир. Схема - промежуточная переменная, которая предопределяет воздействие окружения на индивида, то есть не событие само по себе определяет поведение, а значения, установки и ожидания, которыми через призму схемы наделяет больной окружающие объекты и явления. Поэтому наиболее простой и прямой путь воздействия на зависимое поведение - воздействие на неадекватные когниции (мысли, установки, ожидания). Психотерапевтическая тактика и стратегия в любой системе когнитивно-поведенческой терапии предполагает принятие клиентом гипотезы о влиянии мыслей на поведение. Только после принятия этой гипотезы возможно начало и успешная работа с больными по предложенной программе. Во время 16 встреч с больным прорабатывались конкретные темы. В частности, от встречи 1 - преодоление анозогнозии (что же такое алкогольная зависимость, методы лечения при алкогольной зависимости, история алкогольной зависимости) до встречи 10 - преодоление алекситимии (выявление эмоций); встреча 11 - выявление автоматических мыслей и поиск рационального ответа на них (выявление автоматических мыслей и изменение эмоционального состояния); встречи 12 и 13 - изменение убеждений, поддерживающих зависимость (ошибки мышления и их коррекция); встреча 14 - развитие способности сравнивать «положительное» непосредственное действие алкоголя с отсроченными негативными последствиями; встреча 15 - восстановление способности получать удовольствие; встреча 16 - подведение итогов («Ролевая концепция личности» и «Взаимоотношения в семье и созависимость»). Обязательным условием психотерапевтической программы является работа с родственниками больных, которая проводится параллельно в течение всего срока наблюдения каждого больного.

Одной из основных частей программы «Время перемен» является ведение больными рабочей тетради (дневника), которая построена в виде упражнений в рамках модели когнитивно-поведенческой психотерапии. Она ни в коей мере не заменяет работу с психотерапевтом, но играет дополнительную структурирующую роль в решении следующих вопросов:

• что такое алкогольная зависимость и как она проявляется;
• какие есть подходы к лечению алкогольной зависимости;
• почему лечение не всегда приводит к улучшению состояния человека;
• как чувствовать себя уверенно и комфортно, не употребляя алкоголь в пьющей компании;
• каким образом справляться с ситуациями высокого риска;
• как можно бороться с проявлениями алкогольной зависимости;
• можно ли освоить навыки по преодолению негативных эмоций;
• как я могу поддерживать хорошее самочувствие и избегать рецидивов.

Кроме того, в данной рабочей тетради содержатся упражнения, выполнение которых совместно с психотерапевтом способствует формированию более адаптивных реакций, направленных на преодоление алкогольной зависимости. Освоив данные упражнения, пациент может легко приспособить их к программе самопомощи, в которой основное внимание уделяется умению своевременно распознавать и контролировать проявления его зависимости.

Критериями исключения больных из исследования служили:

• эндогенные психические расстройства;
• выраженное слабоумие;
• соматические заболевания в стадии обострения; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушения сердечного ритма;
• сахарный диабет;
• онкологические заболевания;
• беременность и лактация;
• отсутствие установки на лечение и с антисоциальное (криминальное) поведение.

Больные обеих групп были сопоставимы по половозрастным особенностям и основным клиническим параметрам заболевания (имеющиеся различия недостоверны).

В процессе исследования использовались унифицированные анкеты опроса больных и их родственников, диагностика реабилитационного потенциала, динамики синдрома зависимости и аффективных расстройств; шкала общего клинического впечатления. У больных алкоголизмом с целью обнаружения потребления других психоактивных веществ (наркотики, транквилизаторы) проводилось регулярное исследование мочи с помощью иммунохромотографических тест-полосок. Для объективизации оценки состояния больных нами использовались следующие инструменты исследования:

• патологическое влечение к алкоголю (ПВА) оценивалось с помощью Шкалы определения тяжести ПВА,
• уровень реабилитационного потенциала (УРП) оценивался с помощью Шкалы определения УРП, разработанной Т.Н.Дудко [4].

Катамнестическое обследование осуществлялось в течение 12 мес. с периодичностью сбора информации не реже одного раза в месяц. Использовался статистический метод обработки полученных данных. Курсовое лечение Вивитролом составляло 12 мес.

Результаты исследования эффективности применения Вивитрола в комплексной терапии больных контрольной и основной групп представлены в нижеследующей таблице 1.

Таблица 1. Эффективность лечебно-реабилитационной помощи с применением Вивитрола

Группы б-х	Продолжительность ремиссии
	Основная группа		Контрольная группа 1		Контрольная группа 2
	Абс. число больных	%	Абс. число больных	%	Абс. число больных	%
УРП средний
3 мес.	9	-100	5	-55,5	4	-44,4
6 мес.	7	-77,7	4	-44,4	3	-33,3
9 мес.	6	-66,6	3	-33,3	2	-22,2
12 и более мес.	5	-55,5	2	-22,2	0	-0
УРП низкий
3 мес.	2	-100	1	-50	1	-50
6 мес.	1	-50	-	-0	-	-0
9 мес.	1	-50	-	-0	-	-0
12 и более мес.	0	-0	-	-0	-	-0

Из приведенной таблицы следует, что использование Вивитрола в комплексной лечебно-реабилитационной программе способствовало пролонгированию ремиссий у больных основной группы как со средним, так и низким УРП в 1,8-2,0 раза чаще по сравнению с больными контрольной группы № 1 и в 2-2,5 раза по сравнению с больными контрольной группы № 2. Кроме того, у больных основной группы в период ремиссий значительно быстрее улучшалось качество жизни, включая общее самочувствие, улучшение отношений в семье и по месту работы, появления интереса ко многим аспектам жизни и получение удовольствия вне алкогольных эксцессов (театр, музеи, спортивные соревнования и пр.). Следует также отметить, что все больные, употреблявшие Вивитрол, отмечали снижение вторичного влечения к алкоголю и, как следствие, уменьшение количества выпиваемых алкогольных напитков. Все больные основной группы возвращались в программу «Время перемен» после срывов или рецидива заболевания, подчеркивая ее приоритет перед другими известными им лечебными технологиями. Существенных нарушений психического и соматического состояния у больных, Принимавших Вивитрол, нами не выявлено. Следовательно, наш опыт исследования небольшой группы больных убедительно показывает, что использование Вивитрола в комплексной психотерапевтической программе «Время перемен», значительно повышает эффективность лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными злоупотреблением алкоголем.

Литература

1. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез). В кн. Лекции по наркологии. Изд. третье, переработанное и расширенное /Под ред. проф. Иванца Н.Н. - М.: Медпрактика, 2001. С. 13-33.
2. Анохина И.П., Балашов A.M., Koran Б.М., Панченко Л.Ф. Роль опиатной системы в механизмах формирования алкогольной зависимости//Вопросы наркологии. 1989. №.
3. С. 3-11. З.Дудко Т.Н., Круговых Н.Ф. и др. Методические рекомендации "Реабилитация наркологических больных в условиях стационаров". М., 2006 С. 74.
4. Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.:Лекции по наркологии. Изд. третье, переработанное и расширенное/Под ред. проф. Иванца Н.Н. - М.: Медпрактика, 2001. С. 105-117.
5. Volpicelli JR, Watson NT, King AC, Sherman Ce, O'Brien CP. Effect of naltrexon on alcohol "high" in alcoholics.//Am J Psychiatry. - 1995. - V. 152. - P. 613-615.
6. O'Malley S.S., Jatte A.J., Chang G et al. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: a controlled study //Archives of General Psychiatry. - 1992. -Nov. Vol. 49. -P.831-887.
7. Volpicelli J. R, Rhines K. S., Rhines J. S. et al. Naltrexone and alcohol dependence: role of subject compliance. //J. Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. Aug. - Vol. 54. - Ni 8. - P. 737-742.
8. Soyka M. Kinicshe Ertahrungen mit Naltrexon in der alkoholabhaengigkeit. //Psycho. - 22. -1996. -№6. -s. 429-433.
9. Harris KM, DeVries A, Dimidjian K. Trends in naltrexonenuse among members ol a large private health plan. Psychiatr Serv. 2004; 55(3):221.
10. Pettinati HM, Volpicelli JR, Pierce JD Jr, et al. Improving naltrexone response: an intervention tor medical practitioners to enhance medication compliance in alcohol dependent patients. J Addict Dis. 2000; 19(1): 71-83.
11. Bouza C, Angeles M, Munoz A.et al. Efficacy and safety ot naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review. Addiction. 2004; 99:811-828.
12. Mark TL, KranzIer HR, Song X. Understanding US addiction physicians' low rate of naltrexone prescription. Drug alcohol Depend. 2003; 71:219-228.
13. Hubbell CL, Czirr SA, Hunter GA, Beaman CM, LeCann NC, Reid LD. Consumption ot ethanol solution is potentiated by morphine and attenuated by naloxone persistently across repealed daily administrations. //Alcohol - 1986. - V.3. - P. 39-54.
14. Froechlich JC, Harts J, Lumeng L, Li TK. Naloxone attenuates voluntary etlhanol intake in rats selectively bred lor the high ethanol preterence. //Pharmacol biochem Behav. - 1990. - V.35. -P. 385-390.
15. Gessa GL, Muntoni F, Collu M, Vargiu L, Mereu G. Low doses of elhanol activate dopaminergic neurons in the ventral tegmental area.//Brain Res. - 1985. - V. 348. - P. 201-203.
16. Benjamin D, Grant E, Pohorecky LA. Naltrexone reverses ethanol-induced dopamine release in the nucleus accumbens in awake, freely moving rats.//Brain Res. - 1993. - V. 621. -P. 137-140.
17. Swilt RM, Whelihan W, Kuznetsov O, Buongiorno G. Hsuing H. Naltrexone-induced alterations in human ethanol intoxication. //Am J Psychiatry. - 1994. - V. 151. - P. 1463-1467.
18. Jaffe AJ, Rounsaville B, Chang G., Schottenfeld RS, Meyer RE, O'Malley SS. Naltrexone, relapse prevention, and supportive therapy with alcoholics: an analysis ot patient treatment matching. //J. Consult Clin Psychol. - 1996. -V.64,- P. 1044-1053.