Клинический случай. Применение эсциталопрама (Ципралекса) в терапии пароксизмальных психовегетативных расстройств

О.А. Шавловская
Лаборатория патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Представлен случай пациента с типичными паническими атаками (индекс типичности 0,66), в клинической картине которого имеются как типичные (сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт в левой половине грудной клетки), так и атипичные (тошнота, «першение» в горле и нарушение прохождения воздуха) проявления, фиксация на своих ощущениях, проводящая к развитию фобии (панический страх «чего-то плохого») и усилению тревожных проявлений. Анализ факторов-провокаторов выявил сочетание ряда событий: жизненные события (развод); состояния, связанные с изменением здоровья (беременность жены); постоянные конфликтные ситуации по работе. Назначена монотерапия ципралексом в дозе 5 мг/с с постепенным увеличение дозы до 10 мг/с длительностью 3 мес, положительный эффект получен через 3 недели.

Наиболее выраженная форма тревожных расстройств, приводящая к тяжёлой дезадаптации, имеющая хроническое течение с обострениями и ремиссиями - паническая атака (ПА). Паническая атака представляют собой дискретные периоды, в которых внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, ассоциируются с чувством неминуемой гибели. Диагностическими критериями для ПА являются: пароксизмальность, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств (от ощущения «дискомфорта» до «паники») [3]. Повторяемость ПА является одним из основных диагностических критериев панического расстройства (ПР).

В настоящее время проведены исследования эффективности практически всех препаратов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в отношении панического расстройства, которые демонстрируют достаточно высокую эффективность. СИОЗС рекомендуются в качестве антидепрессантов первой линии терапии благодаря их более высокой безопасности по сравнению с препаратами предшествующего поколения - трициклическими антидепрессантами (ТЦА) [12]. Имеются данные, указывающие на различия в эффективности внутри группы СИОЗС [13], а также на то, что у некоторых подгрупп пациентов назначение одних СИОЗС приводит к более выраженному улучшению, чем назначение других [8,11,14]. Разделение стереоизомеров является одним из потенциальных путей улучшения свойств отдельных СИОЗС в случае: 1) если они представляют собой рацемическую смесь двух изомеров и 2) если активным в отношении ингибирования обратного захвата серотонина является лишь один из изомеров. В подобных случаях создания антидепрессанта на основе единичного изомера можно ожидать более мощного действия препарата и более высокой его селективности [9] по сравнению с исходным химическим соединением. Эсциталопрам представляет собой S-энантиомер СИОЗС циталопрама - рацемического соединения, состоящего из двух энантиомеров (S- и R). В многочисленных клинических исследованиях была убедительно показана эффективность циталопрама при терапии депрессивных, панических, предменструальных, дисфорических и обсессивно-компульсивных расстройств [1,2,4-7]. Существует много указаний на то, что терапевтическая эффективность циталопрама обусловлена лишь одним энантиомером - эсциталопрамом [9].

В ранее проведённых исследованиях с фиксированной дозой, при использовании 10 мг эсциталопрама в сутки наблюдалось такое же улучшение по ключевым параметрам антидепрессивной эффективности, как и при использовании 40 мг циталопрама. Ранний и стойкий антидепрессивный эффект эсциталопрама достигается при использовании доз в интервале 10-20 мг/с при исключительно хорошей переносимости [1,4,6,10]. Согласно многоцентровым исследованиям, проведённым в США, в 76% случаев отмечена хорошая переносимость эсциталопрама независимо от дозы. Прекращение приёма эсциталопрама вследствие побочных явлений было зафиксировано у 4,2% принимавших препарат в дозе 10 мг/с и у 10,4% - в дозе 20 мг/с [5,9].

Клинический случай
Для оказания амбулаторной консультативной помощи 14.03.2012 г. обратился пациент К., 38 лет, с жалобами на: неприятные ощущения в горле (со слов больного, «першения» как при бронхите), периодически возникающую тошноту и позывы на рвоту (вне связи с пищей), сопровождающиеся нехваткой воздуха, постоянный дискомфорт за грудиной с иррадиацией в область сердца, снижение работоспособности, ранние пробуждения из-за усиленного сердцебиения и панического страха «неизвестно чего». Приступы носят спонтанный характер. Какой-либо связи с провоцирующим фактором указать не может. Предшествующего лечения не было.

Из анамнеза известно, что в мае 2011г. после перенесённой простуды, сопровождавшейся температурой, появилось ощущение инородного тела в горле, по типу «застрявшей рыбной кости». Пациент сообщил, что ассоциация с рыбной костью связана с тем, что незадолго до заболевания он поперхнулся во время еды, и рыбная кость застряла в горле, которая в последствие была удалена в условиях стационара. Но симптомы сохранились. Неприятные ощущения и боль в горле стали также беспокоить в момент чихания. Данные проявления длились до 3 месяцев. Консультирован у ЛOP-врача, который исключил тонзиллит и поставил диагноз «фарингит». До конца 2011г. указанные симптомы регрессировали. В начале 2012г. вновь стало беспокоить ощущение «инородного тела или кома» в горле, в связи с чем, обратился в стационар, чтобы исследовать функциональное состояние гортани. ЛОР-врач отделения хирургии, патологии не выявил и рекомендовал обратиться к неврологу.

Из перенесённых заболеваний: 2000г. - компрессионно-ишемическая невропатия левого лицевого нерва, как последствие перенесённой инфекции с высокой температурой; 2008г. - на УЗИ брюшной полости выявлена «гиперфильтрация почек», в желчной пузыре обнаружен «песок и загустение желчи». Среди хронических заболеваний - аллергические реакции на шерсть кошек и собак, поллиноз (с детства) на цветение в июле лебеды, полыни, одуванчика.

Среди стрессовых факторов, предшествующих заболеванию, имеется чёткая связь с профессиональной деятельностью: работает служащим в банке, постоянно контактируя с «трудными» клиентами по возврату задолженностей банку. Среди скрытых провоцирующих факторов выявлены: 2010г. - развод; 2011 г. - создание новой семьи с женщиной на 10 моложе; проблемы с беременностью жены, необходимость её длительного лечения и наблюдения у специалиста; 2012 г. - беременность супруги, ожидание ребёнка.

В неврологическом статусе: остаточные явление пареза левого лицевого нерва в виде слабости круговой мышцы глаза, опущение левой половины лица, со слов больного, иногда возникает слёзотечение во время приёма пищи. Чувствительных расстройств на лице и на теле не выявлено, двигательных и координаторных нарушений нет. Отмечается асимметрия (сглаженность) левой носо-губной складки, симптом Хвостека I ст., оживление сухожильных рефлексов с рук и ног с расширением рефлексогенных зон, с непостоянными патологическими кистевыми знаками, диссоциация рефлексов по оси, влажность ладоней, нистагм в крайних отведениях.

Анализ клинической картины показал, что в момент приступа у данного больного имеются как типичные (сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт в левой половине грудной клетки), так и атипичные (тошнота, «першение» в горле и нарушение прохождения воздуха) проявления панического расстройства, и, конечно, фиксация на своих ощущениях, проводящая к развитию фобии (панический страх «чего-то плохого») и усилению тревожных проявлений. Расчет индекса типичности (0,66) показал, что у больного имеются типичные панические атаки.

Анализ ситуаций, предшествующих дебюту ПА и вызывающих рецидивы заболевания, позволил выделить сочетание 3-х категорий событий: 1) «жизненные события» - развод, который имел место у данного пациента; 2) события, связанные с изменением здоровья или другими биологическими факторами, такие как, беременность и ожидание рождение ребёнка, что имеет место у данного пациента; и, наконец, 3) постоянные конфликтные ситуации по работе, связанные с возвращением задолженностей кредита банку. В противоположность острому стрессу, ассоциированному с первой ПА, связь между дебютом панического расстройства и стрессовыми жизненными событиями, предшествующими дебюту заболевания, более значима [3].

С учетом данных анамнеза, клинической картины и динамики состояния, больному поставлен диагноз «паническое расстройство без агорофобии». Рекомендовано: монотерапия ципралексом в дозе 5 мг в течение 1 недели с постепенным увеличением до 10 мг, длительностью не менее 2 месяцев. На начальном этапе в качестве корректора терапии был назначен анаприлин (20 мг 1 р/с).

Повторный приём (23.05.2012г.): жалоб на першение в горле нет. Остальные проявления, которые беспокоили больного на момент первичного осмотра, также регрессировали. Переносимость препарата хорошая. Рекомендовано продолжить терапию ципралексом в дозе 10 мг на период до конца июня 2012г. Повторный приём (02.07.2012г.): жалоб нет. В связи с чем, больной самостоятельно (постепенно, по указанной схеме) отменил препарат. При отмене препарата побочных явлений отмечено не было. На сегодня (сентябрь 2012г.) за повторной консультацией больной не обращался.

Заключение
Лечение панического расстройства - крайне сложная и ответственная задача, как для врача специалиста, так и для врача общего профиля. Очень часто пациенты трактуют панические атаки (особенно в дебюте) как потенциально опасное для жизни заболевание (как наблюдалось в данном случае, а именно, исключить патологию гортани). Как правило, тактика лечения больного с ПА включает в себя неспецифическое лечение (убедить пациента в правильности диагноза), специфическое лечение (назначение препарата, обладающего высокой антипанической эффективностью).

Представлен анализ клинического случая больного с паническими атаками с положительным ответом на монотерапию препаратом СИОЗС - ципралексом в дозе 10 мг/с в течение 3 месяцев. Антипанический эффект отмечен на 3-й недели терапии, в первую очередь регрессу подверглись «основные» симптомы, которые пациентом расценивались как угрожающие.

Хорошая переносимость ципралекса позволяет использовать для проведения длительной терапии (в течение нескольких месяцев) [4]. Редкость и мягкость побочных эффектов позволяет назначать полную терапевтическую дозу препарата с самого начала лечения (инициальная доза соответствует терапевтической) без титрования [1]. И крайне существенным является отсутствие симптомов отмены, что облегчает одномоментную отмену препарата. Это упрощение режима лечения - большое преимущество препаратов группы СИОЗС с точки зрения их переносимости. Таким образом, можно рекомендовать эсциталопрам в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения панического расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бородин В.И, Канаева Л.С., Миронова Н.В., Захарова К.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата ципралекс (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т.7. - №5. -С.287-291.
2. Васильчикова Н.В. Соотношение ЭЭГ-характеристик с клиническими особенностями панического расстройства, вопросы лечения // Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 2003, 19 с.
3. Вейн А.М., Дюкова Г М., Воробьёва О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. Руководство для врачей. «Эйдос Медиа». - 2004. - 403 С.
4. Вертоградова О.П., Диков С.Ю. Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств при разных типах депрессии // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - №3. - С.32-36.
5. Воробьёва О.В., Шавловская О.А., Рябоконь И.В. Эффективность Эсциталопрама (Ципралекса) в терапии панических атак // Лечение нервных болезней. - 2007. -№1(20). -С.25-30.
6. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Тимофеев И.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата эсциталопрам при лечении умеренной и тяжёлой депрессии // Журнал Терапия психических расстройств. - 2007. - №2. - С.42-48.
7. Шавловская О.А. Эффективность препарата Эсциталопрам (Ципралекс) в лечении панических атак // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - №5. - С.36-41.
8. Brown W. A., Harrison W. Are patients who are intolerant to one serotonin selective reuptake inhibitor intolerant to another? // J Clin Psychiatry. - 1995. - Vol.56. - P.30-34.
9. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients // J Clin Psychiatry April. - 2002. - Vol.63. - №4. - P.331-336.
10. Gorman J.M., Korotzer A., Su G. Efficacy comparison of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: pooled analysis of placebo-controlled trials // CNS Spectrums. - 2002. - Vol.7. - P.40-44.
11. Joffe R.T., Levitt A.J., Sokoiov S.Т., Young L.T. Response to an open trial of a second SSRI in major depression// J Clin Psychiatry. - 1996. - Vol.57. -№3. - P. 114-115.
12. Mendlewicz J., Lecrubier Y. Antidepressant selection: proceedings from a TCA/SSRI Consensus Conference // Acta Psychiatr Scand Suppl. - 2000. - Vol.403. - P.5-8.
13. Stahl S.M. Placebo-controlled comparison of the selective serotonin reuptake inhibitors citalopram and sertraline // Biol Psychiatry. - 2000. - Vol.48. - P.894-901.
14. Thase M.E., Blomgren S.L., Birkett M.A. et al. Fluoxetine treatment of patients with major depressive disorder who failed initial treatment with sertraline // J Clin Psychiatry. - 1997. -Vol.58. - P. 16-21.