Опубликовано в журнале, Вопросы практической педиатрии, т. 1, №6, 2006

Современные аспекты диагностики и лечения острого бронхиолита у детей

С.А.Царькова
Уральская государственная медицинская академия

Представлен анализ современных отечественных и зарубежных исследований, касающихся диагностики и лечения острого бронхиолита у детей. Диагноз болезни основывается на данных клинического обследования. В качестве неотложных мероприятий наибольшую эффективность продемонстрировали адекватная оксигенация, гидратация пациентов и механическое освобождение верхних дыхательных путей. Возможно применение бронходилятаторов, стероидов и рибавирина по особым показаниям, широкое применение этих препаратов при бронхиолите не рационально. Включение Эреспала вкомплекс плановых терапевтических мероприятий сокращает длительность основных клинических симптомов болезни.
Ключевые слова: бронхиолит, диагностика, лечение, Эреспал, дети

Current aspects of diagnosing and treating acute bronchiolitis in children

S.A.Tsar'kova
Urals State Medical Academy

The article analyses recent Russian and foreign research works dealing with diagnosis and treatment of acute bronchiolitis in children. The diagnosis of disease is based on clinical evidence. As urgent measures, the best effect was demonstrated by adequate oxygenation, hydration of patients and mechanical clearing of the upper respiratory tract. The use of bronchodilators, steroids and ribavirin is possible by special indications, a wide use of these substances in bronchiolitis is not rational. The inclusion of Eurespal in a complex of routine therapeutic measures reduces the duration of main clinical symptoms of disease.
Key words: bronchiolitis, diagnosis, treatment, Eurespal, children Всоответствии с международной классификацией болезней X пересмотра острый бронхиолит (J 21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей первых двух лет жизни.

История изучения бронхиолита содержит многочисленные факты, свидетельствующие о вирусной природе болезни, при которой редко регистрируются тяжелые формы и осложнения в виде вторичной бактериальной инфекции (0,5-2%), а смертность составляет не более 1%. У части детей в развитии болезни преобладает острый отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция, что требует особого внимания при оказании неотложной помощи в остром периоде и адекватной плановой терапии. Состояние других пациентов в дебюте заболевания не характеризуется выраженной тяжестью, но в последующем у них отмечается предрасположенность к формированию бронхиальной астмы [1-7]. Сложность дифференциального подхода к прогнозу болезни у этих больных определяет направления дальнейшего изучения прогностических критериев бронхиолита и поиск рациональных терапевтических подходов.

Этиология и эпидемиология. Согласно данным мировой статистики, этиология бронхиолита в подавляющем большинстве случаев связана с респираторно-синцитиальным (РС) вирусом [3]. Своим названием вирус обязан способности образовывать синцитий в культуре клеток. Этот вирус идентифицируется у 80% заболевших детей в возрасте от 3 до 12 мес (рис. 1).

Рис. 1. Вирусы, провоцирующие развития бронхиолита и пневмонии у детей разного возраста.

Другие вирусы (риновирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа А и парагриппа типов, аденовирусы, коронавирусы) выявляются значительно реже (2-15%) [3].

РС-вирусная инфекция характеризуется ежегодными эпидемическими вспышками. Недостаточный приобретенный от матери иммунитет и отсутствие врожденного иммунитета в отношении данной инфекции приводят к тому, что 60% детей раннего возраста (30% в популяции) инфицируются РС-вирусом. Доказано, что постинфекционный иммунитет нестоек, и это приводит к частому реинфицированию.

На 2-м году жизни частота встречаемости бронхиолита снижается, меняется и спектр вирусов, вызывающих болезнь. На первое место в этом возрасте выходят энтеро- и риновирусы (соответственно 27 и 25%), РС-вирус занимает только 3-е место (20%). У детей старше 3 лет перечисленные вирусы, как правило, являются причиной развития пневмонии и бронхитов.

В связи с внедрением новых диагностических технологий спектр идентификации вирусов, обусловливающих развитиебронхиолита, расширяется. В последнее время в формировании бронхиальной обструкции у детей в возрасте до 12 мес возрастает роль метапневмовируса человека (8-10%) [8]. Возбудитель относится к семейству Paramyxoviridae, распространен повсеместно. Связанные с ним заболевания имеют зимне-весеннюю сезонность, воздушно-капельный путь передачи инфекции, которая по клиническим симптомам напоминает течение РС-инфекции. Достаточно часто у детей с бронхиолитом определяется сочетание вирусов (22%).

Таким образом, накапливается все больше данных о преимущественно вирусной природе бронхиолита, в которой лидирующее место занимает РС-вирус с его широкой распространенностью и особенностями формирования постинфекционного иммунитета.

Механизм патофизиологических изменений при бронхиолите в настоящее время хорошо изучен [4, 5, 9, 10]. Респираторные вирусы, обладая тропностью к цилиндрическому мерцательному эпителию дыхательных путей, провоцируют выделение широкого спектра медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и т.д.), которые приводят к повышению сосудистой проницаемости и отеку слизистой оболочки. В последующем формируется воспаление, которое способствует увеличению вязкости бронхиального секрета, обтурации периферических дыхательных путей с развитием паралича цилиарного аппарата, подавлением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, следствием чего является нарушение респираторно-вентиляционной функции легких.

Диагностика бронхиолита проста и основывается на характерных клинических признаках бронхиальной обструкции: раздувание крыльев носа, кашель, тахипноэ до 70 и более в минуту, периоральный цианоз, дистантные диффузные хрипы со свистом. Как правило, симптомы развиваются на фоне ОРВИ, интоксикация незначительна, может наблюдаться дыхательная недостаточность.

Данные анализа периферической крови и рентгенологическое обследование органов грудной клетки при бронхио лите диагностически менее специфичны и не столь показательны, как клинические симптомы. Изменения в общем анализе периферической крови характеризуются увеличенным лейкоцитозом, относительным лимфоцитозом, ускоренной СОЭ, в ряде случаев эти показатели не превышают нормальных значений. Рентгенологическая картина достаточно вариабельна, отмечаются усиление и обогащение легочного рисунка, гиперпневматизация, перибронхиальная инфильтрация, периваскулярные тени.

Вирусологическое и серологическое обследования больных бронхиолитом не имеют существенного практического значения. В одном из системных обзорных исследований было показано, что выделение РС-вируса не оказывает влияния на терапию и клинический исход РС-инфекции [12]. Этиологическая расшифровка заболевания может иметь смысл для решения вопроса о необходимости назначении рибавирина при тяжелой форме инфекции у недоношенных детей и больных с Т-клеточным дефицитом [13]. Как правило, используются экспресс-методы: назофарингеальный мазок с последующим исследованием с помощью ИФА или ПЦР [11].

Таким образом, диагноз бронхиолита основывается на анализе клинических данных. Особенностью бронхиолита, вотличие от острого обструктивного бронхита и приступа бронхиальной астмы, является несоответствие выраженной тяжести состояния удовлетворительному самочувствию ребенка и торпидность к бронхолитической терапии. В дифференциальную диагностику бронхиолита, кроме бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита, необходимо включать муковисцидоз, инородное теле дыхательных путей и хронические неспецифические заболевания легких.

Лечение. В настоящее время в доказательных контролируемых исследованиях не получено достаточного подтверждения терапевтической эффективности рибавирина, β₂-агонистов, эуфиллина, стероидов, антибиотиков и физиотерапии при бронхиолите у детей раннего возраста [14, 15].

Безусловно, назначение этиотропной терапии при ряде инфекций определяет течение и прогноз заболевания, но это не относится к лечению бронхиолита рибавирином. Широкое применение рибавирина (Виразол, Ребетол) при недостаточной эффективности, потенциальной мутагенности и высокой стоимости препарата в практике не рекомендуется [12]. К такому же заключению привели результаты анализа системных обзорных исследований и мета-анализов в отношении эффективности β₂-симпатомиметиков и ингаляционного эпинефрина в лечении острого бронхиолита [15, 16]. В 5 проведенных исследованиях, посвященных анализу эффективности лечения пациентов с бронхиолитом в амбулаторных условиях, не было установлено преимущества β₂-агонистов по сравнению с плацебо в отношении снижения числа госпитализаций или улучшения физиологических параметров. Некоторые исследования информируют об ухудшении клинических и функциональных параметров у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, при использовании β₂-симпатомиметиков. Поэтому, при отсутствии клинического улучшения на фоне назначения β₂-миметиков их дальнейшее использование должно быть прекращено [12]. Необходимо напомнить, что основу нарушения легочной вентиляции при бронхиолите составляют не бронхоспазм и отек, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными клетками и компонентами клеточной пролиферации, что обусловливает неэффективность бронхолитиков при этом заболевании [11].

Воспаление, как патофизиологическая основа поражения респираторного тракта при вирусных инфекциях, объясняет стремление педиатров к назначению стероидных препаратов при бронхиолите. Однако результаты исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, не подтверждают существующее в настоящее время мнение о целесообразности применения стероидов при бронхиолите у детей раннего возраста. Это относится как к системным (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционным формам (будесонид) стероидов. В контролируемом рандомизированном исследовании бразильскими педиатрами была изучена эффективность применения преднизолона в дозе 1 мг/кг в день в течение 5 дней при бронхиолите у детей [17]. Было установлено, что терапия бронхиолита без глюкокортикостероидов столь же эффективна, как с их участием. Применение гормональной терапии не оказывало существенного влияния ни на стойкость бронхообструктивного синдрома, ни на длительность пребывания детей в стационаре. Аналогичные выводы были получены по результатам 13 мета-анализов и в ряде других плацебо-контролируемых рандомизированных исследований в отношении системных и игаляционных стероидов, применяемых при лечении бронхиолита у детей в остром периоде болезни [12, 18, 19]. У детей, получавших стероиды или плацебо, не выявлено различий по продолжительности кислородотерапии, срокам разрешения клинических симптомов и длительности госпитализации. Несомненно, требуется накопление результатов применения стероидов при бронхиолите у детей, так как итоги проведенного мета-анализа следует рассматривать с учетом значительной гетерогенности дизайна исследований. В соответствии с принципами доказательной медицины системные или ингаляционные стероиды не должны рекомендоваться для лечения острого бронхиолита, за исключением детей, имеющих тяжелую форму болезни и/или гиперреактивность дыха тельных путей и бронхиальную астму в анамнезе. Антибактериальная терапия при остром бронхиолите, как и при любой другой респираторной вирусной инфекции, должна применяться только по известным показаниям [10, 11].

Основу лечения бронхиолита составляют хорошо зарекомендовавшие себя симптоматические мероприятия. Минимальное вмешательство с тщательным клиническим наблюдением и мониторингом насыщения крови кислородом, достаточная оксигенация и гидратация, санация верхних дыхательных путей, интраназальные деконгестанты - это тот комплекс мер, который подтвердил свою эффективность при лечении бронхиолита в остром периоде болезни [11-16]. В зависимости от степени тяжести состояния больного назначается ограничение в приеме пищи, своевременная CPAP-терапия (Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях) и интубация. Как правило, заболевание характеризуется медленным спонтанным улучшением и относится к самолимитирующимся. Несмотря на это, в практической медицине лечение бронхиолита по-прежнему характеризуется выраженной полипрагмазией, когда большинство лекарственных средств назначается нерационально, повышая стоимость лечения. С учетом наличия доказательных контролируемых исследований обобщенные современные положения по тактике ведения детей с бронхиолитом представлены в рекомендациях Американской академии педиатрии (см. таблицу) [20].

Таблица. Рекомендации Американской академии педиатрии по ведению бронхиолита у детей и уровни доказательности [20]

Основные позиции	Уровни доказательности
Общие положения
В типичных случаях бронхиолит рассматривается как самолимитирующееся заболевание, характеризующееся отеком дыхательных путей, а не бронхоспазмом	S
Базисная терапия бронхиолита заключается в обеспечении достаточной оксигенации и гидратации пациента	E, S
Лабораторные и рентгенологические исследования
Рутинное исследование назофарингеального мазка на антиген РС-вируса не рекомендуется	S
Рутинное применение рентгенографии органов грудной клетки не рекомендуется
Исследование газов крови рекомендуется (только по необходимости некоторым пациентам)	E,X
Респираторная терапия
Не рекомендуются:
физиотерапия	Е
терапия прохладными водными аэрозолями	Е
стимуляция кашля	Е
аэрозольные солевые ингаляции	А, В
ингаляции стероидов	А, В
рутинное применение ингаляционных аэрозольных бронходилататоров	А, B, C, D, S
В некоторых случаях может применяться адреналин (через небулайзер)	A, D, S
Если в течение 60 мин сеанса ингаляционной терапии не наступило значимого улучшения, рекомендуется не повторять эту терапию	B
Изоляция
Изоляция больных и контактных на 7 дней	E, X

Среди них наиболее высоким уровнем доказательности обладают положения, обозначенные буквами A, B, C и D.
Воспаление, составляющее патогенетическую основу формирования клинических симптомов поражения респираторного тракта при бронхиолите, и тяжесть состояния пациентов в остром периоде болезни заставляют искать новые пути к обоснованию применения противовоспалительных препаратов, что, возможно, ограничит использование симптоматической терапии. На сегодняшний день в России из таких препаратов доступен только Эреспал (фенспирид) -современный нестероидный противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта. Эреспал обладает комплексным противовоспалительным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования лейкотриенов и простагландинов; снижению синтеза фактора некроза опухоли альфа и свободных радикалов; антагонистической активности к Н₁-гистаминовым рецепторам и альфа1-адренорецепторам [21, 22]. Эреспал оказывает положительное воздействие при терапии острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, что подтверждено результатами международных исследований и российским опытом применения препарата [23-28]. Как у амбулаторных больных, так и у детей, проходивших стационарное лечение, применение Эреспала в схеме лечения достоверно ускоряет клиническое выздоровление [23], отмечается более быстрое купирование симптомов по сравнению с традиционной терапией (кашель, мокрота, ринорея, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, боль в горле и осиплость голоса) [24-28], высокая эффективность в режиме монотерапии и, соответственно, меньшая потребность в назначении других медикаментов позволяет снизить расходы пациентов на терапию ОРЗ [26, 28], Эреспал хорошо переносится даже в самых младших возрастных группах: у новорожденных, детей до 1 года и детей 1-3 года жизни.

Исследования по изучению эффективности Эреспала вкомплексной терапии бронхиолита у детей проведены профессором А.Б.Малаховым (Владимир) в 2003 г. [29]. В зависимости от назначенной терапии 128 пациентов в возрасте от 0 до 12 мес были рандомизированы на 2 группы. В основную группу включено 65 детей, у которых комплексная терапия бронхиолита сопровождалась назначением Эреспала в возрастной дозировке. В контрольную группу вошли 63 ребенка, получавшие только комплексное лечение. Результаты динамики клинических симптомов и оценка эффективности терапии Эреспалом врачами сравнивались в двух группах больных в течение 10 дней наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических симптомов у детей с бронхиолитом на фоне терапии.

Установлено, что у детей, лечившихся Эреспалом, уже на 3-й день от начала терапии частота регистрации аускультативных признаков болезни (свистящие дистантные хрипы) сократилась в 2 раза, существенно облегчилось отхождение мокроты, уменьшился кашель. К концу первой недели лечения свистящие хрипы и кашель наблюдались соответственно у 5 и 10% детей, а к 10-му дню указанные симптомы были практически полностью купированы. В контрольной группе пациентов достоверная динамика обратного развития клинических симптомов зарегистрирована только к 10-му дню от начала терапии.

При лечения Эреспалом детей с бронхиолитом 83% врачей указали на "хорошую" (54,7%) и "отличную" (28,3%) эффективность препарата (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность лечения детей с бронхиолитом по оценке врачей (n = 128).

В контрольной группе каждого третьего доктора (32,6%) результаты терапии не удовлетворяли, тогда как в основной группе негативных отзывов о результатах лечения было в 2 раза меньше (17%).

Исходя из вышеизложенного Эреспал может быть рекомендован для лечения больных с воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей различной этиологии.

Таким образом, в типичных случаях рекомендуется рассматривать бронхиолит как самолимитирующееся заболевание, характеризующееся отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией, но не бронхоспазмом. Рутинные лабораторные и рентгенологические исследования органов грудной клетки при данном заболевании малоинформативны как для диагностики, так и для выбора методов лечения. Базисная терапия бронхиолита заключается в обеспечении достаточной оксигенации и гидратации пациента с включением в комплекс лечения Эреспала с ранних сроков болезни. В терапии бронхиолита должны последовательно применяться симптоматические мероприятия: эвакуация слизи из верхних дыхательных путей, мониторинг газов крови и пульсоксиметрия.

Эффективность применения других методов терапии пока не подтверждена доказательными исследованиями. Вмешательства с применением респираторной терапии (физиопроцедуры, ингаляционная терапия) должны быть ограничены.

Литература
1. Freyria J., Lubin S., Mallet C. Interet de la therapeytique anti-exsudative en pathologie respiratoire et ORL de l'enfant. A propos de 489 observations. Acta Therap 1976; 2: 89-99.
2. Strachan D.P., Butland B. K., Anderson H.R. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996; 312(7040); 1195-9.
3. Jartti T., et al. Emerging Infectious Diseases Journal 2004; 10: 1095-101.
4. Середа Е.В. Современная терапия при бронхитах у детей. Детский доктор. 1999; 2: 30-2.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002; 70.
6. Gerasimov S.V., Guta N.V. Efficacy of fenspride in infants with bronchiolitis: preliminary open label clinical trial. Eur Respir J 2004; 24: 24.
7. Огородова Л.М., Астафьева Н.Г. Факторы риска астмы. Consilium medicum. Приложение. 2001; 4-8.
8. Hoogen B.G., et al. Nature Med 2001; 7: 719-24.
9. Сафронова А.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхитов у детей. Медицинская помощь. 2000; 6: 1-2.
10. Учайкин В.Ф. Стандарт диагностики, лечения и профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Пособие для врачей. М., 2001.
11. Таточенко В.К. Острые бронхиты. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей. Под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1987.
12. Dorimg G., Grote V., Nicolai T., et al. RSV-bronchiolitis. Monatsschrift Kinderheilkunde, 2005; 153: 228-35.
13. McCarthy C.A. Respiratory syncytial virus. Concerns and control. Pediatrics in review. 2003; 24: 301-9.
14. Dimitri A., Christakis, et al. Variation in Inpatient Diagnostic Testing and Management of Bronchiolitis. Pediatrics April 2005; 115; 878-884.
15. Scarfone R.J. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr. 2005; 17(1): 62-6.
16. Роджерс М., Хелфаер М. Руководство по педиатрии: неотложная помощь и интенсивная терапия. СПб.: "Питер", 1999; 1120.
17. Zhang L. et al. Long and short-term effect of prednisolone in hospitalized infants with acute brionchiolitis. J Paediatr Child health. 2003; 39(7): 548-51.
18. Мухин А. Дексаметазон в лечении бронхиолита у детей первого года жизни. РМЖ.. 1997; 5(2): 21-1.
19. Roosevelt G., et al. Dexamethasone in brionchiolitis: a randomized controlled trial. Lancet 1996; 348: 292-5.
20. Perlstein P.H., Kotagal U.R., Bolling C., et al. Evaluation of an evidence-baseg guadeline for brionchiolitis. Pediatrics 1999; 104(6): 1334-41.
21. Evrard Y., Kato G., Bodinier M.C., Chapelain B. Eur. Resp. Rev., 1991; 2: 33-10.
22. Pipy B., Evrard Y. Lettre du Pharmacologue, 1992; 6 (suppl 7): 13-9.
23. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М.. Данилова И.Е. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением фенспирида (эреспала) у детей раннего возраста. Клиническая фармакология и терапия. 2001; 10(5): 1-1.
24. Фенспирид (эреспал) в терапии бронхитов у детей. Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова. М., 2001; 22.
25. Почивалов А.В., Никифорова С.А. Современные подходы к терапии бронхитов и эффективность применения препарата Эреспал при острых бронхитах у детей. Педиатрия. 2002; 6: 58-61.
26. Самсыгина Г.А. и др. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей. Педиатрия. 2002; 2: 81-5.
27. Chapelain B., Neliat G., Bodinier M.C., Jean T., Evrard Y., Gargouil Y.M. Role de l'epithelium dans Taction du fenspiride sur la trachee isolee de cobaye et de rat. Eur Respir Rev 1991; 1(2) (French version): 24-32.
28. Геппе Н.А. Программа "Эльф": эффективность и безопасность использования эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей. Consilium medicum/приложение/педиатрия. 2005; 1: 29-32.
29. Малахов А.Б. Бронхиолит у детей, диагностика, лечение и прогноз. Материалы 13 Национального конгресса "Болезни органов дыхания". М., 2003; 141.