Опубликовано в журнале, Вестник оториноларингологии, 6, 2009

Патогенетическая терапия воспалительных заболеваний среднего уха

Л.А. Торопова¹, Т.В. Жуйкова, А.И. Николаева, Ю.С. Майорова
Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Ключевые слова: экссудативный средний отит, тимпаностомия, тимпанопластика, эреспал.

Pathogenetic therapy for inflammatory diseases of the middle ear

L.A. Toropova, T.V. Zhuikova, A.I. Nicolayeva, Yu.S. Maiorova

Key words: exudative otitis media, tympanostomy, tympanoplasty, erespal.

В детском возрасте кондуктивная и смешанная тугоухость обусловлены чаще экссудативным средним отитом (при массовом обследовании у 2,8-7%), а у взрослых - хроническим отитом, распространенность которого, по данным Д.И. Тарасова [12], составляет 13,7-20,9%.

Одним из основных пусковых механизмов развития патологии среднего уха является дисфункция слуховой трубы, она же нередко ухудшает функциональный результат слухулучшающих операций [1, 3, 4].

Слизистая оболочка слуховой трубы и барабанной полости имеет сходную структурно-функциональную систему со слизистой оболочкой носа и носоглотки: покрыта псевдомногослойным эпителием, основу которого составляют мерцательные клетки с многочисленными ресничками, и бокаловидные, выделяющие мукоидный секрет [10].

Цилиарная активность присутствует в области круглого и овального окон, промонториальной стенки, в гипотимпануме и даже на внутренней стороне барабанной перепонки [7]. Поэтому основным механизмом эвакуа ции содержимого из барабанной полости как в норме, так и при патологии, обеспечивающим полноценную аэрацию полостей среднего уха, является мукоцилиарный клиренс.

Воспаление слизистой оболочки среднего уха при хроническом отите сопровождается увеличением количества бокаловидных клеток, гиперсекрецией, параличом цилиарной активности, активизацией специфических и неспецифических факторов защиты [9]. Адекватное лечение среднего отита, консервативное и хирургическое, обеспечивает восстановление функциональной активности слизистой оболочки, дренирования и аэрации полостей среднего уха.

В настоящее время тимпаностомия является одним из самых распространенных и технически простых способов восстановления аэрации барабанной полости при лечении экссудативного среднего отита [3, 5, 11, 14].

Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита рассматривают консервативное лечение как предоперационную подготовку, целью которой является купирование воспалительного процесса в среднем ухе с последующим обязательным хирургическим вмешательством. Операция проводится с целью санации, при благоприятных условиях выполняется слухулучшающий этап (тимпанопластика) [6, 7].

Слухулучшающие операции чаще всего проводятся на клинически "сухом" ухе. Однако при, казалось бы, сухой перфорации, возникающей в результате длительного вялотекущего воспаления слизистой оболочки (мукозита) среднего уха, могут сохраняться отек и утолщение слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, с выраженной пленкой слизи на ее поверхности. Подобная слизистая оболочка гистологически содержит множество секретирующих клеток. Часто это состояние сопровождается скоплением слизи в гипотимпануме, тогда слизистую оболочку называют "секретирующей слизистой оболочкой" [12].

Известно, что эффективность реконструктивных операций на среднем ухе находится в прямой зависимости от состояния слуховой трубы. Рациональная предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода, позволяющего сохранять результаты тимпанопластики, предусматривают использование методов патогенетической коррекции воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха [2, 13].

Для быстрого и полноценного восстановления функций слуховой трубы многие авторы используют глюкокортикоиды [6, 10]. Однако следует учитывать, что прием глюкокортикоидов может сопровождаться развитием побочных эффектов, в том числе угнетением мукоцилиарной активности мерцательного эпителия как слизистой оболочки носа, так и слизистой оболочки среднего уха [9].

Удачным препаратом для восстановления физиологического состояния слизистой оболочки среднего уха, на наш взгляд, является фенспирид (эреспал), который оказывает выраженное комплексное противовоспалительное действие: уменьшает отек и гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс [8].

Эффективность фенспирида в отношении симптомов воспаления при хроническом среднем перфоративном отите в предоперационном периоде оценивалась и была доказана в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования B. Fraysse и соавт. [15].

Цель настоящей работы: проанализировать эффективность фенспирида в лечении детей с экссудативным средним отитом после тимпаностомии и больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших слухулучшающую операцию на клинически "сухом" ухе, в пред- и послеоперационном периодах.

Методика исследования
Проведено обследование и лечение детей в возрасте от 1 года до 17 лет, перенесших тимпаностомию по поводу экссудативного среднего отита (90 мальчиков и 90 девочек). 47,1% составляли дети в возрасте от 3 до 7 лет, 41,6% - от 7 до 17 лет и 11,3% - от 1 года до 3 лет.

Обследование включало тимпанометрию на импедансометре Зодиак-901. Тимпанограмма типа С (смещенный влево пик максимального комплаенса, свидетельствующий об отрицательном давлении в барабанной полости), была у 26%, типа В (отрицательное давление порой не считывается - пологая кривая, отсутствие подвижности барабанной перепонки и наличие жидкости в барабанной полости) - у 74% детей. При аудиометрическом обследовании легкие кондуктивные изменения отмечены у 31% детей, кондуктивная тугоухость (за счет затруднения передачи звука) I степени - в 55% случаев. Смешанная форма тугоухости (затруднение передачи звука и его восприятия за счет поражения рецепторных клеток внутреннего уха) выявлена у 4% детей, все они имели тимпанограмму типа В.

Возрастно-половой и количественный состав основной группы (45 девочек и 45 мальчиков), получавшей фенспирид (2 мл сиропа на 1 кг массы тела) в послеоперационном периоде в течение 3 нед, и контрольной группы был одинаковым.

Под наблюдением находились 40 взрослых, I степень тугоухости (26-40 дБ) выявлена у 20 (50%) пациентов, II степень (41-55 дБ) - у 8 (20%), III степень (56-70 дБ) - у 4 (10%) и IV степень (71-90 дБ) - у 2 (5%) пациентов. У остальных 6 (15%) человек слух соответствовал норме (до 26 дБ). Больные были с различными дефектами барабанной перепонки и разной степенью изменений слизистой оболочки барабанной полости. У всех были сохранены собственные слуховые косточки.

Анализ состояния неотимпанальной мембраны после тимпанопластики проведен у 20 мужчин и 20 женщин в возрасте 18-50 лет. В основной группе (20 человек) прием фенспирида по 80 мг 3 раза в день начинался за 10 дней до тимпанопластики и продолжался еще 2 нед. Тимпанопластику палисадную выполняли по методике В. Манна, тампонаду удаляли на 21-е сутки после операции. После удаления тампона оценивали состояние неотимпанальной мембраны.

По данным аудиометрии оценивали функциональный результат тимпанопластики у больных обеих групп с полным приживлением неотимпанальной мембраны. Для исследования сравнивали показатели аудиограмм до оперативного вмешательства и через 3 мес после операции.

Результаты исследования
Во время миринготомии у детей с экссудативным средним отитом из барабанной полости чаще удаляли густой экссудат (жидкий - в 17,5%, густой и вязкий - в 82,5% случаев, что свидетельствовало о поздней диагностике заболевания), после чего устанавливали дренажную трубку KURZ (Германия). У 4 детей во время операции удаляли не только густой и вязкий экссудат, но и грануляции с медиальной поверхности барабанной перепонки. Этим детям ранее лечение в условиях поликлиники проводилось с использованием эндоаурального электрофореза лидазы, что способствовало переходу экссудативной стадии в мукозно-гиперпластическую, характеризующуюся гиперплазией слизистой оболочки с последующей облитерацией барабанной полости.

При бактериологическом исследовании отделяемого из барабанной полости микрофлоры не выявлено. Длительность ношения дренажных трубок в среднем составила 4 мес (2 мес - 17,1%; 4 мес - 48,6%; 6 мес - 28,6%; свыше 6 мес - 5,7% оперированных).

В результате лечения хронического экссудативного среднего отита отмечено улучшение слуха у детей обеих групп. У пациентов, получавших фенспирид, среднее снижение порога слуха составило 16,3 дБ, у детей контрольной группы - 13,5 дБ, в том числе на высокие частоты соответственно 20,2 и 19,5 дБ (рис. 1).

Рис. 1. Состояние слуха у детей основной и контрольной групп до и после лечения.

У мальчиков обеих групп до лечения в большей степени был повышен порог восприятия высоких частот. После лечения слух улучшился (снизился порог восприятия) в основной группе на 18,1 дБ, в контрольной - на 14,0 дБ, в том числе на высокие частоты снижение порога восприятия составило 23,0 и 19,6 дБ соответственно.

У девочек контрольной группы смешанная тугоухость была выражена в большей степени, на высокие частоты пороги восприятия составляли 27 дБ, а у девочек основной группы - 22 дБ. После лечения порог восприятия высоких частот у них снизился в среднем на 18,8 дБ (в основной - на 13,8 дБ), однако средний прирост слуха в основной группе составил 10,9 дБ, а у девочек, не получавших фенспирид, - 7,0 дБ.

У больных, перенесших тимпанопластику, оценка состояния неотимпанальной мембраны, согласно технологии, проводилась на 21-е сутки после операции при удалении тампона. Отомикроскопически выявлено, что мембрана отечная, влажная, розовая, с наличием мелких сосудов у 18 больных из 20 в основной группе и у 14 из 20 в контрольной группе. У остальных больных неотимпанальная мембрана имела белесоватые, студнеобразные участки, чаще в передних квадрантах, с тенденцией к ретракции.

Полученные данные подтверждают целесообразность назначения фенспирида (эреспала) в до- и послеоперационном периоде у больных с клинически "сухим" ухом.

Критерием успешности операции в функциональном плане является величина костно-воздушного интервала. По представленным аудиограммам можно видеть улучшение слуха по всей тон-шкале.

Снижение порогов восприятия звуков на 10-15 дБ по всей тон-шкале, т.е. улучшение слуха после тимпанопластики достоверно отмечалось у больных с сохраненной цепью слуховых косточек (рис. 2, а).

Рис. 2. Состояние слуха у больных 0-II степенью (а) и III-IV степенью (б) тугоухости до и после тимпанопластики.

У больных III-IV степенью тугоухости с сохраненной цепью слуховых косточек слух после операции достовер но улучшился на 15-30 дБ, особенно улучшилось восприятие звуков 1-8 кГц (рис. 2, б).

Выводы
Результаты проведенного исследования показали, что более чем у 80% оперированных детей экссудат был густой и вязкий.

Применение в лечении детей с экссудативным средним отитом препарата фенспирид (эреспал) способствует большему (в 1,3 раза), чем у детей контрольной группы, снижению порогов слуха.

Длительность ношения дренажных трубок не ограничивается конкретными сроками и может составлять от 2-3 до 12 мес, что определяется результатами клинического исследования (улучшение слуха и восстановление функций слуховой трубы).

Следует осторожно относиться к проведению эндаурального электрофореза при закрытой барабанной полости, так как у 82,5% детей экссудат был густой и вязкий, а у детей, получавших физиолечение до операции, кроме густого экссудата были обнаружены грануляции в барабанной полости.

Результаты тимпанопластики свидетельствуют о лучшем состоянии неотимпанальной мембраны у лиц, получавших фенспирид в до- и послеоперационном периоде, что напрямую зависит от состояния слуховой трубы и мукоцилиарного клиренса среднего уха.

Улучшение слуха у больных обеих групп с полным приживлением неотимпанальной мембраны отмечалось в среднем на 10-15 дБ по всей тон-шкале.

Литература
1. Антонян Р.Г. Результаты тимпанопластики в зависимости от состояния вентиляционной функции слуховой трубы при адгезивном среднем отите. Тез. докл. V Всерос. съезда оториноларингологов. Ижевск 1984; 278-280.,
2. Бакулина Л.С. Роль и место антиоксидантной терапии в комплексе лечения воспалительных заболеваний среднего уха. Рос оторинолар 2008;2:23-27.
3. Дмитриев Н.С, Милешина Н.А. Хирургическое лечение больных с экссудативным средним отитом. Вестн оторинолар 2003;6:49-51.
4. Долгих В.Г. Слуховая труба и тимпанопластика. Вестн оторинолар 1984;2:79-87.
5. Лебедев Ю.А. К вопросу о формах мастоидального воспаления при хроническом секреторном среднем отите. Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. Ст-Петербург: РИА-АМИ 2001; 91-94.
6. Меланьин В.Д, Хоров О.Г. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и мезотимпанита. Вестн оторинолар 1999;4:8-11.
7. Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Алексеевская О.А., Кириллов Г.М. Новые подходы к консервативному лечению хронического гнойного среднего отита и принципы функциональной хирургии уха. Вопросы и ответы. М 2007.
8. Пискунов Г.З, Алексеевская О.А. Воздействие Фенспирида на двигательную активность цилиарного аппарата после острого риносину- сита. Рос ринол 2008;2:45.
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Воспаление слизистой оболочки. М 2008; 1-36.
10. Полякова С.Д., Попова Е.А. Мукоцилиарный транспорт, как критерий эффективности применения топических глюкокортикостероидов в лечении аллергических ринитов и экссудативных средних отитов. Рос оторинолар 2008;3:95-98.
11. Саитина О.Ю. Совершенствование методов и тактики лечения экссудативного среднего отита. Вестн оторинолар 2006;6:80-84.
12. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.В. Заболевания среднего уха. М: Медицина 1988; 146-180.
13. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В. Давыдова. Томск: СГМУ 2004; 412.
14. Fgicsek M., Gubriel M. Long-term results of tube insertion in treating otitis media with effusion. Orv Hetil 2000;141:22:1185-1187.
15. Fraysse B, Furia F. Value of fenspiride (pneumorel 80 mg) in the preoperative treatment of chronic seromucous otitis. Vie Med 1984;23:2:943-948.