Опубликовано в журнале, Вестник оториноларингологии, 1, 2011Эреспал в лечении хронического ларингита
Д.м.н., проф. М.А. Рябова
Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. С.А. Карпищенко) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. ПавловаThe use of erespal for the treatment of chronic laryngitis
M.A. Ryabova
С позиций патогенеза хронического ларингита авторы обосновывают целесообразность применения в его лечении препарата эреспал. Приводятся результаты клинического исследования, посвященного изучению эффективности, безопасности применения эреспала в лечении больных с хроническим ларингитом.
Ключевые слова: гортань, хронический ларингит, кашель, патогенетическое лечение.The author provides a rationale for the use of erespal for the treatment of chronic laryngitis based on the pathogenetic concept of pathological condition. The results of a clinical study designed to evaluate the efficiency and safety of erespal therapy in patients with chronic laryngitis are presented.
Key words: larynx, chronic laryngitis, cough, pathogenetic therapy.Гортань, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена влиянию многих неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов, пищевых и производственных ирритантов. Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса, при длительном кашле на фоне заболеваний нижних дыхательных путей и т.д. Хронический ларингит может возникать вследствие хронических заболеваний других органов: заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушений эндокринной системы и т.д. Постоянный кашель сам по себе травмирует слизистую оболочку голосовых складок и может способствовать развитию хронического ларингита.
Воспаление в области гортани - частая проблема, которая ведет не только к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, но и маскирует неопластические процессы. Адекватная диагностика гиперпластических процессов в гортани возможна только после стихания воспалительного процесса.
Так как кровообращение в тканях гортани относительно скудное, воспалительные процессы в них не сопровождаются интоксикационным синдромом, не вызывают изменений лабораторных данных. Пациенты, как правило, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся стойкой дисфонии, нередко наблюдаются терапевтами, пульмонологами по поводу кашля и даже на постоянной основе получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды ингаляционно, что в большинстве случаев, ухудшает состояние гортани. Позднее обращение к оториноларингологу, неадекватное лечение способствуют хронизации воспаления в гортани.
Кашель, сопровождающий заболевания нижних дыхательных путей, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать спутогенному инфицированию гортани. Многие больные бронхиальной астмой постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Ингаляторы, содержащие симпатомиметики, могут вызывать сухость слизистой оболочки голосовых складок и в дальнейшем развитие атрофических процессов. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани. По нашему опыту, в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом выявлены заболевания нижних дыхательных путей [1]. Важно заметить, что в ряде случаев больные направлялись пульмонологами на кафедру оториноларингологии СПбГМУ после исключения у них бронхиальной астмы и других заболеваний нижних дыхательных путей, предполагаемых на амбулаторном этапе. Эти больные получали безосновательно аэрозольные симпатомиметики и стероиды на амбулаторном этапе лечения, и в одном случае даже пероральные гормоны, что только усугубляло патологическое состояние слизистой оболочки гортани.
Общепринятая терапия хронических ларингитов проводится без учета патогенеза заболевания, что значительно снижает ее эффективность [2]. Проблема лечения хронического ларингита занимает особое место в оториноларингологии из-за недостаточной эффективности противорецидивных мероприятий и отсутствия единого взгляда на патогенез данного заболевания [3]. Средние сроки лечения при обострении хронического ларингита с использованием традиционных схем терапии составляют около 14 дней [4, 5]. Однако по данным иммунологиче ского обследования больных принятые схемы лечения не приводят к полной завершенности воспалительного процесса, что ведет к рецидивированию и длительному течению воспаления в гортани [5]. Таким образом, представляется актуальной разработка патогенетически обоснованных методов лечения хронических ларингитов.
Выбор медикаментозного лечения при лечении хронического ларингита у больных с патологией нижних дыхательных путей имеет ряд особенностей. Желательно применение таблетированных форм муколитиков, так как глюкоза и лимонная кислота, включенные в состав сиропов в качестве вкусового наполнителя вызывают местнораздражающий эффект, усиливают першение в горле. Кроме того, у больных с обострением хронического ларингита нередко имеются скрытые нарушения толерантности к глюкозе.
Механизм действия многих отхаркивающих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости и увеличения объема мокроты. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.
Значительно более эффективными препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, т.е. лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов. Муколитики нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Одним из недостатков АЦЦ, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано. С другой стороны, лекарственные формы в виде кислых на вкус напитков не могут быть использованы у пациентов с хроническим ларингитом, так как они усиливают першение в горле, усугубляют течение заболеваний ЖКТ, которые часто наблюдаются у таких больных [1].
В последние годы обратил на себя внимание препарат с опосредованным противокашлевым эффектом, основанным на подавлении острой фазы воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки дыхательных путей - фенспирид гидрохлорид (эреспал). Противовоспалительное действие препарата основано на ингибировании каскада арахидоновой кислоты - ключевого фактора воспалительной реакции. Кроме того, обладая антигистаминовым эффектом за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов на клетках желез слизистой оболочки бронхов, он тем самым вызывает противоотечный эффект. Способность фенспирида блокировать α1-адренергические рецепторы слизистой оболочки способствует снижению гиперреактивности бронхов и уменьшению секреции вязкой слизи. Такое комбинированное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей позволяет рекомендовать препарат при весьма широком спектре заболеваний верхних и нижних дыхательных путей: при острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей, ларингитах, при бронхитах, в том числе обструктивных. Эреспал может быть использован в случаях кашля, ассоциированного с бронхоспазмом, так как, снижая гиперреактивность бронхов, обладает опосредованным бронхолитическим эффектом. Фенспирид не является ни гормональным средством, ни классическим НПВС. Он ингибирует активность фосфолипазы А2 (ФЛПА2) путем блокады транспорта необходимого для работы клетки кальция. Уменьшая активность фосфолипазы А2, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Помимо влияния на метаболизм арахидоновой кислоты, фенспирид подавляет выработку фактора некроза опухоли-альфа (ФНО), блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, оказывая антигистаминное и противоотечное действие, ингибирует α-адренорецепторы, стимулирующие секрецию вязкой слизи. Действие фенспирида проявляется уменьшением отека и гиперсекреции слизистой оболочки дыхательных путей, улучшением бронхиальной проходимости. Препарат также обладает противокашлевым и спазмолитическим эффектами. Эффективность его применения при лечении хронического ларингита ранее не изучалось.
В 2010 г. (февраль-апрель) на базе кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова было проведено исследование эффективности и безопасности препарата фенспирид (эреспал) в комплексном лечении больных с обострением хронического ларингита.
Цель исследования - изучить эффективность и безопасность применения препарата эреспал® у больных с хроническим ларингитом в стадии обострения.
Методика исследования
В исследование вошли 40 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с обострением хронического ларингита.Критериями включения были длительность хронического ларингита более 5 лет по данным анамнеза, частота обострений ларингита за последний год (не менее двух), наличие жалоб на момент осмотра (9 и более баллов), 10 и более баллов по данным видеофиброларингоскопии.
Жалобы на момент осмотра оценивались в баллах по следующей схеме: осиплость (0 - нормальный голос, 1 - небольшая осиплость, 2 - выраженная осиплость, 3 - афония); кашель (0 - отсутствует, 1 - редкое покашливание, 2 - частый сильный кашель, 3 - мучительный кашель "до рвоты"); боль в горле (от 0 до 3 баллов); лихорадка (0 - отсутствует, 37,2-37,8 °С - 1 балл, более 37,8 °С - 2 балла); наличие мокроты (0 - отсутствует, 1 - слизистая, 2 - слизисто-гнойная, 3 - гнойная); першение в горле (от 0 до 1 балла); "ком" в горле (от 0 до 1 балла); дисфагия (от 0 до 1 балла). В исследование включались пациенты с 9 и более баллами, при обязательном наличии таких симптомов, как осиплость и кашель (не менее 2 баллов каждый).
При первом осмотре пациенту выполнялась трансназальная видеофиброларингоскопия. Использовалась следующая шкала оценки видеофиброларингоскопической картины обострения хронического ларингита: диффузная гиперемия слизистой оболочки гортани (от 0 до 3 баллов); гиперемия голосовых складок (от 0 до 3 баллов); утолщение голосовых складок (от 0 до 3 баллов); отечность голосовых складок (от 0 до 3 баллов); закругленность медиального края голосовых складок (от 0 до 1 баллов); отечность слизистой оболочки межчерпаловидной области и области входа в пищевод (от 0 до 3 баллов); гиперемия слизистой оболочки межчерпаловидной области (от 0 до 3 баллов); складчатость и мацерация слизистой оболочки межчерпаловидной области (от 0 до 3 баллов); гиперплазия вестибулярных складок (от 0 до 3 баллов); наличие отделяемого в просвете гортани (0 - отсутствует, 1 - слизистое, 2 - слизисто-гнойное, 3 - гнойное); наличие корок в просвете гортани (от 0 до 1 балла). 10 и более баллов по данным видеофиброларингоскопии служили критерием включения.
Все 40 пациентов были объединены в 2 группы - группа исследования и сравнения. В обеих группах пациенты в течение 10 дней в амбулаторном режиме получали базовую терапию обострения хронического ларингита, включавшую голосовой покой, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и ингаляции с гентамицином 1 раз в день. Помимо базовой терапии, пациенты в группе исследования получали эреспал в таблетках по 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Период активной терапии составлял 10 дней, период наблюдения 14 дней. Первые 20 пациентов, вошедших в исследование, были отнесены к группе сравнения, оставшиеся 20 - к группе исследования.
За время лечения больные 5 раз осматривались оториноларингологом (на 1, 3, 5, 7 и 14-й дни лечения). При каждом визите производилась оценка клинической симптоматики и видеофиброларингоскопической картины в баллах (по указанным выше шкалам), измерялись АД и ЧСС, регистрировались нежелательные явления. Клинический анализ крови выполнялся в 1-й и 14-й дни. Результаты каждого визита фиксировались в индивидуальной регистрационной карте больного.
Оценка безопасности производилась на основании оценки витальных функций (АД, ЧСС) при каждом визите, данных клинического анализа крови, а также на основании учета всех возможных нежелательных явлений.
Оценка эффективности исследуемого препарата проводилась на основании динамики клинических, лабораторных показателей. Клиническая эффективность препарата оценивалась по следующим критериям: выздоровление - исчезновение всех исходных симптомов и признаков обострения заболевания; улучшение - улучшение состояние, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов обострения заболевания, отмеченных перед началом исследования; отсутствие эффекта - отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния. По окончании исследования исследователь оценивал комплаентность (приверженность лечению) пациентов группы лечению.
Результаты исследования
В обеих группах к концу лечения был достигнут практически одинаковый клинический эффект (см. таблицу).Эффективность лечения обострения хронического ларингита в группах исследования и сравнения
Дни Клинический эффект Группа сравнения (n=20) Группа исследования (n=20) 1-й Выздоровление - - 3-й Улучшение 8 (40%) 11 (55%) Отсутствие эффекта 12 (60%) 9 (45%) Выздоровление - 1 (5%) 5-й Улучшение 12 (60%) 16 (80%) Отсутствие эффекта 8 (40%) 3 (15%) Выздоровление 7 (35%) 9 (45%) 7-й Улучшение 13 (65%) 11 (55%) Отсутствие эффекта - - Выздоровление 13 (65%) 15 (75%) 14-й Улучшение 7 (35%) 5 (25%) Отсутствие эффекта - - Однако на фоне лечения эреспалом наблюдалась более быстрая динамика жалоб и ларингоскопической картины, чем в группе сравнения. Значительное улучшение (уменьшение суммы баллов на 40-50%) наступало уже к 3-5-му дню лечения (рис. 1, 2).
Рис. 1. Динамика жалоб (в баллах) на фоне лечения обострения хронического ларингита.
Рис. 2. Динамика ларингоскопической картины (в баллах) на фоне лечения обострения хронического ларингита.
В обеих группах значимых отклонений в показателях клинического анализа крови до и после лечения не было.
Изменения АД и пульса за время лечения ни в группе исследования, ни в группе сравнения не наблюдалось. У пациентов, принимавших препарат эреспал, не было отмечено ни одного нежелательного явления. Все пациенты соблюдали режим приема препарата эреспал.
Проведенное исследование показало высокую эффективность и безопасность препарата эреспал в комплексном лечении обострения хронического ларингита.
Литература
1. Рябова М.А., Немых О.В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. "Диалог". Ст-Петербург 2010; 140.
2. Демченко Е. В., Иванченко Г. Ф., Прозоровская К. Н. и др. Клиника и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина. Вестн оторинолар 2000; 5: 58-60.
3. Иванченко Г. Ф., Демченко Е.Н. Этиопатогенетическое лечение заболеваний голосового аппарата. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Ст-Петербург 2006; 182.
4. Бабияк В. И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология. Ст-Петербург: Гиппократ 2005; 798.
5. Даянов А.Н., Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А. Иммуноглобулины для внутривенного введения в лечении больных хроническим ларингитом. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Ст-Петербург 2006; 177.
Ноябрь 2012 г.
