Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ», 2009, № 4, с. 63-65

Противовоспалительная терапия в лечении больных хроническим ларингитом

К.м.н., доц., зав. лаб. Е.В. Осипенко
Лаборатория певческого и сценического голоса Федерального научно-клинического центра оториноларингологии (дир. — проф. Н.А. Дайхес), ФМБА, Москва
«ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ», 2009, № 4, с. 63-65

Anti-inflammatory therapy in the treatment of patients with chronic laryngitis

E.V. Osipenko

Ключевые слова: хронический ларингит, эреспал, вилеоларингостробоскопия, акустический анализ голоса, электроглоттография.

Key words: chronic laryngitis, erespal, video-assisted laryngostroboscopy, acoustic analysis of voice, electroglottography.

Вопросам лечения воспалительных процессов в гортани посвящено много статей и диссертаций. Согласно эпидемиологическим исследованиям хронический ларингит (XJI) составляет от 8,4 до 50,2% всей гортанной патологии [4, 9]. По данным обращаемости в фониатрические кабинеты и центры, полученным в ходе анализа фониатрической помощи в 58 субъектах Российской Федерации, хронический ларингит в той или иной форме занимает первой место в структуре заболеваний голосового аппарата взрослого населения.

Среди причин, инициирующих развитие хронического воспалительного процесса в гортани, большое значение придают экзогенным факторам. К ним относят воздействие ирритантов — табачного дыма, высокоактивных химических веществ, воздушных поллютантов, алкоголя, резких температурных колебаний.

Немаловажное значение имеют и эндогенные факторы (часто повторяющийся и недолеченный острый ларингит, наличие очагов хронической инфекции верхних и нижних дыхательных путей, аллергическая сенсибилизация организма, наличие высокого гастроэзофагеального рефлюкса, сахарный диабет), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани [1, 2]. Большую роль в развития ХЛ играет профессиональный фактор. В группу риска попадают представители «голосо-речевых» профессий, лица, регулярно испытывающие неадекватную голосовую нагрузку, рабочие так называемых «горячих цехов». В большинстве случаев, ХЛ бывает вызван S. aureus, Candida spp. или их ассоциациями с S. pyogenes. При диагностике методом ПЦР у больных с различными формами хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ) выявляли внутриклеточную, мембранную, вирусную инфекцию: вирус Эпштейна—Барр — в 17,8% и микоплазмы — в 8%. Часто встречаются различные их ассоциации, включая Clamidia spp., крайне редко герпесвирус человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го типа [1].

ХЛ может существенно снизить качество жизни, поэтому проблема его профилактики и лечения носит не только медицинский, но и социальный характер. В связи с этим оториноларингологи общей практики и оториноларингологи-фониатры находятся в поиске лекарственных средств патогенетической направленности. Основополагающим аспектом в комплексном лечении ХЛ традиционно являются антибиотики, тем не менее медикаментозное воздействие, направленное только лишь на элиминацию возбудителя, не отражает этиопатогенетического подхода в терапии. Как известно, в формировании воспалительного ответа принимает участие целый набор медиаторов воспаления. Его центральным звеном являются активация биогенных аминов и каскад арахидоновой кислоты. Последняя, находясь в составе мембранных фосфолипидов тромбоцитов и эндотелиальных клеток, под действием фосфолипазы А2 и фосфолипазы С, активируемых биологически активными веществами, начинает высвобождаться. В свободном состоянии она быстро метаболизируется, превращаясь в высокоактивные соединения — простагландины (вызывают сокращение гладкой мускулатуры, бронхоспазм, расширение сосудов и повышение их проницаемости), тромбоксаны (инициируют адгезию лейкоцитов, повышение агрегации и активации тромбоцитов) и лейкотриены (повышают реактивность бронхов).

Сегодня арсенал противовоспалительных средств хоть и велик, но многие из них (в том числе кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства) обладают выраженными побочными эффектами. Особый интерес в этой связи вызывает препарат эреспал («Сервье»). Противовоспалительное действие эреспала, обладающего антагонизмом с гистамином и серотонином, прежде всего проявляется блокадой гистаминовых H1-рецепторов, поскольку гистамин стимулирует образование метаболитов арахидоновой кислоты. Это ведет к ингибированию ее распада. Эреспал также понижает продукцию цитокинов, свободных радикалов и фактора некроза опухолей а (TNF-а). Обладая папавериноподобным спазмолитическим эффектом, он вызывает снижение содержания Са2+, тем самым уменьшает тонус и расслабляет гладкую мускулатуру дыхательного тракта. Препарат эффективно используется как в лечении нижних дыхательных путей (бронхоспазм, поддерживающая терапия бронхиальной астмы, хронический бронхит с дыхательной недостаточностью), так и при заболеваниях уха, горла, носа. За рубежом и в России были проведены многочисленные клинические исследований, доказывающие безопасность и эффективность его применения у больных с острым средним отитом, ОРЗ, острым синуситом [3, 5, 8], хроническим синуситом [6].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения препарата эреспал в комплексной терапии хронических ларингитов.

Методика исследования

В лаборатории певческого и сценического голоса НКЦ оториноларингологии в 2008—2009 гг. были обследованы 114 пациентов с различными хроническими воспалительными заболеваниями. Гипертрофической формой ХЛ страдали 27 пациентов, 52 — катаральной. Эти пациенты составили 1-ю и 2-ю группы соответственно. Контрольная группа была представлена 35 больными (с катаральной — 15, с гипертрофической — 20). Из них 69 (60,52%) — пациенты голосоречевых профессий (менеджеры, психологи, судьи, адвокаты, певцы, студенты вокальных и драматических отделений, телекомментаторы, дикторы, педагоги, логопеды, радиоведущие). 72 (63%) обследованных были курящими.

Основной жалобой, при обращении за помощью к фониатру, была осиплость различной степени. Многие пациенты отмечали покашливание, желание «прочистить» горло, кашель с мокротой, «царапанье», скапливание слизи в гортани. Последние жалобы беспокоили больных не только во время речи, пения, но и в покое. У 31 (27,19%) пациента течение заболевания характеризовали как упорно рецидивирующее.

Диагноз устанавливали по данным видеоларингостробоскопии, микроларингоскопии, компьютерной электроглоттографии. Больным с гипертрофическими процессами обязательно проводили назофаринголаринофиброскопию. Голосовую функцию оценивали путём компьютерного анализа программным обеспечением Multi Dimensional Voice Program.

Видеоларингостробоскопически отмечали неяркую застойную гиперемию голосовых складок или всей гортани, наличие на поверхности слизистой мокроты (рис. 1).

Рис. 1. Видеоларингостробоскопическая картина хронического ларингита.

В большинстве случаев регистрировали не всегда симметричные движения голосовых складок со сниженной и часто не равномерной амплитудой, отсутствие стробоскопического комфорта. У 8 (29,62%) пациентов с хроническим гипертрофическим ларингитом (ХГЛ) были отмечены пахидермия, лейкоплакия и гиперкератоз —эти патологические состояния мы объединили его под общим названием — кератоз [7].

Больным 1-й и 2-й групп в составе комплексной терапии препарат назначали 3 раза в сутки по 80 мг (1 таблетка) перед приемом пищи. Курс лечения составлял 20—30 дней. Пациенты контрольной группы получали традиционное лечение.

Учитывая, что ХЛ прежде всего негативно сказывается на состоянии голосовой функции, за критерий клинического выздоровления, наряду с данными видеоларингостробоскопии, мы взяли субъективное восстановление голоса, подтвержденное объективным методом исследования — компьютерным спектральным акустическим анализом.

Был проведен сравнительный анализ параметров голоса до и после лечения эреспалом. Качество голоса как речевого, так и вокального оценивали по 20 акустическим признакам, наиболее важное значение из которых имели 8: время максимальной фонации, соотношение длительности фонации звука «С» и звука «3» (С/3), дрожание, мерцание звука, нормированная шумовая энергия (НШЭ) и электроглоттографические данные, свидетельствующие о степени смыкания голосовых складок. Так, коэффициент закрытия голосовой щели (КЗ) говорит о скорости смыкания голосовых складок. Коэффициент контакта (КК) связан со степенью сближения голосовых складок во время фонации. Индекс контакта (ИК) отображает данные об электроглоттографической симметрии в фазе контакта во время вибраторного цикла.

Анализируя данные многоцентровой программы оценки голоса, мы определили, что практически у всех с пациентов ХГЛ были получены увеличенные уровни мерцания и дрожания звукового сигнала, что является патологической находкой. Средние значения дрожания, мерцания и звука до лечения в этой группе составили 0,65 и 4,57% соответственно (нормальные показатели — 0,5 и 3%). Эти параметры характеризуют неустойчивость основной частоты тона и связаны с любыми изменениями конфигурации голосовой складки или ее неподвижностью. Измерение энергии турбулентного шума в голосе или НШЭ также показало повышение ее значений. У лиц с гипертрофической формой, в среднем, она составила —15 дБ (при норме от 0 до 10 дБ). Все эти параметры были достоверно снижены как у больных с катаральным ХЛ, так и с гипертрофическим.

На рис. 2 и 3 отображена динамика наиболее важных с прогностической точки зрения параметров голоса пациентов 1-й и 2-й групп на фоне комплексной терапии, включающей прием эреспала. Полученные в ходе исследования и обработанные программой Statistica v5.1 lh данные статистически значимы и достоверны.

Рис. 2. Акустические параметры голоса у больных хроническим катаральным ларингитом до и после лечения эреспалом.

Рис. 3. Акустические параметры голоса у больных хроническим гипертрофическим ларингитом до и после лечения эреспалом.

По результатам многоцентровой программы оценки голоса у пациентов, принимавших эреспал, по сравнению с контрольной группой, отмечено статистически достоверное улучшение голосовых параметров в более ранние сроки, вплоть до полного восстановления, наряду с улучшением видеоларингостробоскопической картины. Уменьшение вязкости секрета, которое подтверждалось снижением жалоб на покашливание, кашель, сопровождалось регрессом или уменьшением количества мокроты. Этот эффект от использования эреспала способствует неспецифической защите слизистой оболочки гортани, а именно важному фактору неспецифической резистентности — мукоцилиарному клиренсу.

Одним из основных критериев эффективности проведенного комплексного лечения с включением противовоспалительной терапии эреспалом явилось отсутствие рецидивирования в период наблюдения и отдаленные сроки. Практически все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата. У одного больного был зарегистрирован побочный эффект в виде тошноты, которая исчезла после отмены препарата.

Хотелось бы отметить, что лечение эреспалом не подменяет антибактериальные препараты, а может использоваться как отдельно, так и в комбинации с адекватной антибиотикотерапией, которая обязательно должна быть назначена при обострении ХЛ.

Анализируя приведенные выше данные можно говорить о том, что включение препарата эреспал в лечение хронического катарального и гипертрофического ларингита способствует более быстрому купированию воспалительного процесса в гортани, удлинению сроков ремиссии и является патогенетически обоснованным. Результаты исследований свидетельствуют о возможности и перспективности применения эреспала на любой стадии воспалительного процесса.

ЛИТЕРАТУРА
1. Демченко Е.В. Диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита. Рос оторинолар 2003;7: 47—50.
2. Епанчынцееа А.С, Осипенко Е.В., Державина Н.А. Хронический ларингит как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Журн ушн, нос и горл болезней 2008; 3:38—39.
3. Козлов B.C. Синуситы: современный взгляд на проблему лечения. Consilium medicum 2003;10:5:556—573.
4. Кузнецов B.C., Егоров А.А. Некоторые пути совершенствования организации фониатрической помощи. Тезисы 3-го съезда оториноларингологов РСФСР. Ростов-на-Дону 1972; 192—194.
5. Никифорова Г.Н., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Опыт применения препарата эреспал при лечении больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Южно-Рос мед журн 2001:3:4:38—41.
6. Свистушкин В.М., Лопатин А.С. Возможности противовоспалительной терапии при заболеваниях околоносовых пазух. Вестн оторинолар 2006; 6:69—71.
7. Теодор И.Л., Чумаков Ф.И., Шатохина С.Н. и др. Цитологическая диагностика заболеваний ЛОР-органов. Монография-атлас. М: МОНИКИ 1995:208.
8. Cuenant G. Effi cacy of Pneumorel 80 mg (fenspiride) in the treatment of chronic sinusitis. Double-blind placebo-controlled study. Rhinology 1988; Suppl 4:21—29.
9. Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirurgie. HNO 1974; 22: 2: 33—38.