Опубликовано в журнале:
«Эффективная Фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология», 2012, № 3, с. 8-13

Этиопатогенетическая терапия больных с острым тубоотитом. Новый взгляд на старую проблему

К.м.н. М.А. Панякина, д.м.н. А.Ю. Овчинников
МГМСУ, кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования

В работе проведена оценка эффективности Биопарокса и Эреспала в составе комплексной терапии острого тубоотита на фоне ОРВИ и ее сравнение с традиционным способом лечения топическими деконгестантами. Отмечена возможность достижения выздоровления в более короткие сроки лечения, а также уменьшения дозы деконгестантов при проведении комплексной патогенетической терапии тубоотита.

Патология среднего уха яв­ляется актуальной пробле­мой современной оториноларингологии. Воспалительные и невоспалительные заболевания среднего уха нередко приводят к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям и часто являются причиной потери слуха [1, 2]. Одним из ведущих этиопатогенетических факторов, приводящих к патологии среднего уха, и в частности кондуктивной тугоухости, является дисфункция слуховой трубы [3, 4].

Среди большого разнообразия причин развития тубоотитов важное место отводится патологии полости носа и околоносовых пазух [5, 6], в большинстве случаев дебютирующей на фоне ОРВИ [7].

Вирусная природа данных состояний не требует назначения антибактериальной терапии, однако в ряде случаев в патологический процесс вовлекается сапрофитная микробная флора и возникают бактериальные ос­ложнения со стороны как верхних (отит, лимфаденит, тонзиллит, фарингит и др.), так и нижних отделов (бронхит, пневмония, трахеобронхит и др.) дыхательных путей [8].

Очевидно, что появление признаков бактериального осложнения является абсолютным показанием к назначению противомикробной терапии. В этом смысле широкое использование антибактериальных препаратов с целью предупреждения присоединения микробной инфекции вполне понятно. Однако такая терапия нередко приводит к нежелатель­ным последствиям - развитию дисбиоза, аллергизации организма и др., а также влечет за собой проблему развития антибиотикорезистентности [9]. Поскольку с практической точки зрения избежать применения антибактериальных средств при бактериальных осложнениях ОРВИ не представляется возможным, остро встает вопрос о минимизации нежелательных последствий системных антибактериальных средств. В этой связи особый интерес представляют антибиотики местного применения. Очевидно, что при таком способе введения больше оснований рассчитывать на высокую эффективность, поскольку создается нужная кон­центрация антибактериальных средств непосредственно в зоне поражения и одновременно удается избежать системного их действия [8]. Согласно данным литературы, наиболее полно этим требованиям отвечает аэро­зольный препарат Биопарокс, представляющий собой антибио­тик фузафунгин для местного применения [10]. Показано, что после ингаляционного примене­ния препарата Биопарокс фузафунгин не определяется в плазме крови, а остается на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей [11].

Помимо местной антибактериальной терапии в случаях развития тубоотита на фоне острого назофарингита в рамках ОРВИ абсолютно показано проведение так называемой разгрузочной терапии, направленной на умень­шение отека слизистой оболочки полости носа и устьев слуховых труб. Реализация данного на­правления может осуществляться различными способами. Чаще всего с этой целью применяют топические деконгестанты, преимуществом которых, в первую очередь, является быстрота достижения необходимого эффекта. Но ограничение длительности приема данных препаратов 7 днями, а также существенные побочные эффекты - факторы, которые в ряде случаев не позво­ляют однозначно сделать выбор в пользу данной группы препаратов.

С разгрузочной целью могут применяться и антигистаминные средства, которые, однако, более показаны при сопутствующих аллергических заболеваниях, в то время как в отсутствие таковых их применение может быть не столь эффективным. Эффективность интраназальных кортикостероидов с целью уменьшения отека и повышенной экссудации слизистой оболочки полости носа была доказана в огромном количестве исследований, поскольку данные препараты, несомненно, характеризуются рядом существенных преимуществ, связанных прежде всего с возможностью длительного применения, минимальным количеством побочных эффектов и сравнительно быстрым наступлением эффекта [12]. Согласно мнению ряда авторов, их применение во время ОРВИ абсолютно обосновано с целью профилактики развития застойных явлений, связанных с противовоспалительным действием. Тем не менее данные, свидетельствующие о том, что применение топических стероидов в течение вирусной фазы воспалительного процесса негативно влияет на состояние местного иммунитета, диктуют применение более дифференцированного подхода при острой вирусной фазе респираторного заболевания. Однако воспалительный процесс бактериальной этиологии не является противопоказанием для назна­чения современных топических кортикостероидов [13]. Для разгрузочной терапии могут применяться также препараты, которые могут найти множество точек приложения при лечении состояний с «неоднозначной» этиологией. В этой связи наше внимание привлек препарат Эреспал (фенспирид), действие которого направлено на различные звенья воспалительного процесса: образование производных арахидоновой кислоты, синтез и выброс гистамина и цитокинов. Этот факт резко выделяет его из общего ряда противовоспалительных, стероидных и нестероидных препаратов, оказывающих влияние преимущественно на уровне метаболизма арахидоновой кислоты [14]. Учитывая вышеизложенное, проведено исследование, целью которого была оптимизация лечения больных острым тубоотитом.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 64 пациента (38 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 42,3 ± 5,1 года) с диагнозом «острый тубоотит», подтвержденным клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования. У всех пациентов заболевание развилось на фоне острого назофарингита в рамках ОРВИ, по поводу которого лечебные мероприятия не проводились, а поводом обращения к врачу послужили симптомы со стороны органа слуха (табл.). Длительность от момента заболевания ОРВИ до появления симптомов тубоотита варьировала от 1 суток до 3 дней (1,4 ± 1,2 дня).

Таблица. Клиническая характеристика исследуемых пациентов

Параметр	Основная группа	Контрольная группа	Р
Количество больных, чел.	33	31	нд*
Женщины, чел.	19	19	нд
Мужчины, чел.	14	12	нд
Возраст, лет	35,2 ± 7,1	34,8 ± 5,4	нд
Клинические данные
Основные жалобы	Заложенность уха, снижение слуха, шум в ухе	Те же	–
Слух (шепотная речь), м	2,5 ± 0,4	2,7 ±0,6	нд
Аудиометрия (тип тугоухости, КВИ), дБ	Кондуктивная тугоухость с КВИ 27,6 ± 0,5 на речевых частотах	Кондуктивная тугоухость с КВИ 28,9 ± 0,8 на речевых частотах	нд
Тимпанометрия, даПа	Тип С (90,1%) - смещение тимпанометрической кривой влево (от -50 до -300 и ниже)	Тип С (90,3%) - смещение тимпанометрической кривой влево (от -50 до -300 и ниже)	нд
Проходимость слуховых труб	Выраженное нарушение проходимости слуховой трубы (3-5-й степени) в 84,8%	Выраженное нарушение проходимости слуховой трубы (3-5-й степени) в 80,6%	нд

КВИ - костно-воздушный интервал.
* нд - различия статистически недостоверны.

В исследование не включались пациенты, имевшие в анамнезе аллергические заболевания, в том числе аллергический ринит, а также нуждавшиеся в одновременном назначении других системных антимикробных препаратов в связи с сопутствующей патологией, поскольку правильная интерпретация результатов исследования в данных случаях могла быть существенно затруднена. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинических симптомов и данных аудио- и тимпанометрии. В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы на 2 группы - основную (ОГ) и контрольную (КГ), различия по возрасту и полу, а также основным клиническим характеристикам заболевания между которыми были статистически недостоверными (табл.). В основной группе схема лечения предусматривала назначение фузафунгина (препарат Биопарокс) в дозировке 2 ингаляции препарата в каждый носовой ход 4 раза в сутки, при необходимости в комбинации с 4 ингаляциями препарата 4 раза в сутки перорально в течение 7 дней; фенспирида (препарат Эреспал) в дозировке 80 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней, а также ирригационной терапии интраназально и топических деконгестантов. В контрольной группе применялась ирригация полости носа в сочетании с деконгестантами в течение 7 дней. Поскольку заболевание дебютировало в течение острой фазы вирусной инфекции, такие традиционные методы лечения тубоотита, как продувание ушей по Политцеру и пневмомассаж барабанных перепонок, не проводились по причине высокой вероятности попадания патогенной микрофлоры в другие отделы среднего уха. Длительность наблюдения составила 7 дней.

Эффективность проводимого лечения оценивалась при входном обследовании и на 7-е сутки от начала лечения и определялась по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов тубоотита по трехбалльной системе до и после лечения. Выделяли следующие параметры оценки:

1. отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных признаков тубоотита после лечения;
2. улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных признаков тубоотита после лечения;
3. выздоровление: полное исчез­новение субъективных и объек­тивных симптомов тубоотита после лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным результатам, в ОГ выраженность субъективных ощущений тубоотита, а также объективные симптомы достоверно уменьшались к 7-м суткам терапии. При этом отмечены статистически достоверные различия по исследуемым параметрам при сравнении таковых в контрольной группе. Так, к 7-и суткам лечения результаты тимпанометрии свидетельствовали о нормализации давления в барабанных полостях у пациентов ОГ, в то время как в КГ данный показатель к концу лечения сохранялся отрицательным (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика данных тимпанометрии у исследуемых пациентов

Аналогичной была динамика результатов аудиометрии: среднее значение костно-воздушного интервала у пациентов ОГ к концу лечения было достоверно меньшим по сравнению с показателем в КГ (р < 0,05) (рис. 2). Преимущества выбранной схемы лечения в ОГ красноречиво подтверждались данными итоговой проходимости слуховых труб. Согласно полученным результатам, в ОГ превалировали пациенты с 1-й степенью проходимости слуховых труб, в то время как в КГ доля таких пациентов была достоверно меньшей (р < 0,05), кроме того, у ряда пациентов (9,7%) проходимость слуховых труб к концу исследования сохранялась на уровне 3-й степени (рис. 3). Полученные результаты повлияли на показатель итоговой эффективности лечения в обеих группах. Так, в ОГ отмечено статистически достоверно большее количество случаев выздоровления по сравнению с КГ - 84% против 54,8% - и меньшее количество случаев отсутствия эффекта - 6,1% и 22,6% соответственно (рис. 4). Интерес представляли случаи неэффективности лечения в обеих группах и их анализ. При этом обращала на себя внимание хорошая переносимость обеих схем лечения - побочные эффекты у исследуемых больных обеих групп отсутствовали. Неэффективность лечения у ряда пациентов объяснялась выраженностью воспалительного процесса, когда требовалась пролонгация избранной схемы лечения (ОГ) или ее смена (КГ), поскольку лимит использования топических деконгестантов был ограничен 7 днями применения. Следует отметить, что в ОГ потребность в топических деконгестантах уменьшалась в течение периода лечения и полностью исчезала к 3-4-м суткам у всех пациентов.

Рис. 2. Динамика данных аудиометрии у исследуемых пациентов

Рис. 3. Динамика проходимости слуховых труб у исследуемых пациентов

Рис. 4. Сравнительная эффективность проведенного лечения

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность комплексной терапии с включением фузафунгина (препарат Биопарокс), фенспирида (препарат Эреспал), топических деконгестантов и средств для ирригации полости носа у больных с острым тубоотитом на фоне ОРВИ, что выражалось в более быстрой динамике исчезновения субъективных и объективных клинических симптомов. Эта тактика лечения позволяет существенно сократить долю использования топических деконгестантов, уменьшая вероятность развития побочных эффектов, свойственных данной группе лекарственных средств.

ЛИТЕРАТУРА
1. Жук Р.В. Секреторный средний отит: патофизиология и результаты лечения в разных возрастных группах // Вестник оториноларингологии: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». М., 2004. С. 188-190.
2. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: методические рекомендации. СПб., 2003. 26 с.
3. Бобошко М.Ю. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы: Дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2005. 242 с.
4. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования у больных с длительной тубарной дисфункцией // Вестник оториноларингологии. 2002. № 6. С. 6-8.
5. Янов Ю.Ж., Рязанцев СВ. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 4. С. 290-297.
6. Lim D.J., Chun Y.M., Lee H.Y. et al. Cell biology of tubotympanum in relation to pathogenesis of otitis media - a review // Vaccine. 2000. Vol. 19. Suppl. 1. P. S17-S25.
7. Heikkinen Т., Chonmaitree T. Increasing importance of viruses in acute otitis media // Ann. Med. 2000. Vol. 32. № 3. P. 157-163.
8. Кладова О.В., Харламова Ф.С, ФельдфиксЛ.И. и др. Эффективность и безопасность лечения Биопароксом острых респираторных заболеваний с бактериальными осложнениями // Инфекции и антимикробная терапия. 2006. Т. 8. № 2. С. 22-24.
9. Таточенко В.Ж. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001. 268 с.
10. Adam D. Eroffnug der Arbeitstagund der Sektion Antimikrobielbe Chemotherapie der Paul-Ehrlich-gesellschaft 1985, Munchen // FAC Fortschr. Antimikr. Antineoplast. Chemother. 1987. Vol. 6-1.
11. Newman S.P, Steed K.R, Hooper G. et al. Scintigraphic assessment of the oropharyngeal and nasal depositions of fusafungine from a pressurized inhaler and from a novel pump spray device // J. Pharm. Pharmacol. 1995. Vol. 47. № 10. P. 818-821.
12. Fokkens W, Lund V., Mullol ].; European Position Paper on Rhinosinus-itis and Nasal Polyps group. European position paper on rhino sinusitis and nasal polyps 2007 // Rhinol. Suppl. 2007. № 20. P. 1-136.
13. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 122. № 2. Suppl. P. S1-S84.
14. Половщиков А.В. Фенспирид (Эреспал) - рациональные направления использования // Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 5. С. 37-40.