Опубликовано в журнале, Вестник оториноларингологии, 6, 2010

Применение препарата эреспал в схемах коррекции рефлюкс-индуцированного ларингита

К.м.н., доц. В.Э. Кокорина
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабароск

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-индуцированная патология гортани, антирефлюксная терапия, эреспал.

В структуре патологии верхних дыхательных путей воспалительные заболевания гортани составляют до 8,4% [1, 2]. Особую важность проблема утраты коммуникативной функции имеет для лиц голосоречевых профессий. Многие вопросы диагностики и лечения пациентов данной патологии: аспекты формирования, тенденции к рецидивированию и причины хронизации до сих пор остаются недостаточно изученными [1, 2, 4].

В последние годы к факторам, приводящим к возникновению и рецидивированию ларингитов, стали относить и хронические заболевания пищеварительного тракта, в частности гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [4-6]. ГЭРБ является в настоящее время одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. По мнению многих гастроэнтерологов [5, 6], данная патология наблюдается у 30-40% населения. Сочетание ГЭРБ и оториноларингологических заболеваний представляет важную проблему для клинической практики [4, 6]. Причины возникновения внепищеводной, в частности оториноларингологической симптоматики, связывают с двумя механизмами. Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на это развивается ваго-вагальный рефлекс. В результате этого рефлекса, как правило, развивается ларингоспазм. Имеет место и непосредственное патогенное воздействие рефлюкса, когда вследствие высоких забросов рефлюксат напрямую поражает слизистую оболочку глотки, гортани [5, 6].

Вероятно, основным тригерным моментом в формировании рефлюкс-индуцированной патологии гортани является нарушение мукоцилиарного транспорта [4]. В связи с тем, что скорость перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется частотой движения ресничек мерцательного эпителия, под воздействием различных химических и физических факторов-раздражителей, в том числе и желудочного сока, она может значительно уменьшится.

Основу терапии рефлюкс-индуцированной ЛОР-патологии составляют препараты из группы ингибиторов протонной помпы и прокинетики, однако стандарты терапии таких заболеваний, учитывающие нормализацию мукоцилиарного транспорта, еще не выработаны.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности терапевтического эффекта препарата эреспал (фенспирид) в лечении хронического катарального ларингита.

Материал и методы
Под наблюдением находились 154 пациента с хроническим ларингитом, ассоциированным с ГЭРБ: 32 с катаральной формой; 117 - с гипертрофической формой, 5 - с атрофической формой. Большинство пациентов - 97 (62,9%) человек составляли женщины в возрасте от 40 до 50 лет. Лица голосоречевых профессий среди наблюдавшихся пациентов не превышали 1/3 (49 человек).

Все пациенты с патологией гортани, находившиеся на лечении в клинике оториноларингологии ДВГМУ, прошли комплексное гастроэнтерологическое обследование, позволившее диагностировать ГЭРБ. Данное обследование (эндоскопическое исследование, изучение секреторной функции желудка, 24-часовое двойное пищеводное рН-мониторирование и эзофагоманометрия) проводилось до начала лечения и через 1,3, 12 мес после его окончания и было дополнено заполнением адаптированного клинического опросника индекса симптомов рефлюкса (ИСР) с фиксированием маркерных для ЛОР-проявлений ГЭРБ изменений в гортани и гортаноглотке. Выраженность характерных для ГЭРБ изменений в гортани оценивали по 5-балльной шкале, удовлетворенность пациентов результатами лечения и качество их жизни - по адаптированной визуально-аналоговой шкале по Савари-Миллеру (где 0 - полная удовлетворенность от лечения, 10 - субъективное отсутствие эффекта от лечения).

Степень тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ оценивалась по шкале Williams (R. Williams, 2004): 0 степень - отсутствие признаков воспаления, I степень (легкая) характеризовалась гиперемией и/или отеком в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, II степень (средней тяжести) - распространением гиперемии и/или отека за пределы бласти черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки, III степень (тяжелая) - наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани.

Перцептивная оценка голоса проводилась по балльной шкале Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V), предложенной американской ассоциацией по проблемам речи, языкового развития и слуха (American Speech-Language Hearing association, 2003). По данной шкале качество голоса оценивается по шести параметрам: "Overall Severity" - выраженность дисфонии; "Roughness" - грубость, резкость; "Breathiness" - придыхание; "Strain" - напряжение; "Pitch" - высота; "Loudness" - громкость.

У всех пациентов проводилась коррекция ГЭРБ с применением препаратов ингибиторов протонной помпы. Длительность стандартной антирефлюксной терапии составила 3 мес.

С целью оценки эффективности применения препарата эреспал в терапии рефлюкс-индуцированных ларингитов у 95 пациентов он применялся в стандартной дозировке с продлением курса до 21 сут. Эти пациенты и составили основную группу. В группу сравнения вошли 59 пациентов, отказавшихся от курса приема препарата. Характер и динамика выявленных рефлюкс-индуцированных изменений в гортани при проведении антирефлюксной терапии в сочетании с противовоспалительной терапией по результатам непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии фиксировались через 1 нед, 2, 3, 6 мес после начала лечения.

Результаты и обсуждение
У всех пациентов были жалобы на охриплость голоса; повышенную голосовую утомляемость и ощущение "комка" в горле отмечали 125 (81,2%) человек; ощущение стекания слизи по задней стенке глотки - 17 (65,3%). Длительность основного заболевания составляла от 6 мес до 9 лет. При этом рецидивы заболевания возникали у большинства пациентов после окончания лечения в сроки от 2 нед до 2 мес. Жалобы на сопутствующие эпизоды бронхиальной обструкции у данной категории пациентов приводили в 23 (14,9%) случаях к ошибочному установлению диагноза бронхиальной астмы. Длительный прием ингаляционных кортикостероидов, замыкая порочный круг, вел к формированию реактивного ларингита с превалированием грибковой флоры.

При непрямой ларингоскопии цвет голосовых складок был изменен у всех пациентов. Межчерпаловидная область - "зона задней комиссуры" наиболее часто вовлекалась в процесс у пациентов с жалобами на ощущение "кома" в горле. Резкая гиперемия черпаловидных хрящей, преимущественно из глоточной поверхности, сочеталась с выраженным стекловидным отеком, инфильтрацией слизистой оболочки черпаловидных хрящей - "симптом капюшона". Отмечалась инъекция сосудов с интенсивной гиперемией по свободному краю голосовых складок с диффузным стекловидным отеком слизистой оболочки всех этажей гортани, со средним суммарным количеством баллов при оценке рафлюкс- индуцированных изменений 24.

Пациенты основной группы уже на 3-и сутки отмечали субъективное улучшение характеристик голоса с уменьшением характерных для ЛОР-проявлений ГЭРБ симптомов (стекание слизи по задней стенке глотки, "ком" в горле). При оценке ларингоскопической картины значительное уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки отмечалось в среднем на 5-е сутки лечения с достоверным снижением выраженности ГЭРБ-индуцированных изменений до 11 баллов (р<'0,05).

При фиброларингоскопии до начала лечения у пациентов обеих групп фиксировалась III степень тяжести рефлюкс-ларингита - 49,7%. В основной группе после месяца антирефлюксной и противовоспалительной терапии 0 степень тяжести хронического ларингита установлена у 46 (48,4%) больных, I степень - у 34 (35,8%), II степень - 11 (11,6%), III степень - у 4 (4,2%). В группе сравнения определялись достоверно худшие результаты (р<0,05); после проведенного лечения показатели составили соответственно: 0 степень - у 16 (27,1%), I - у 21 (35,6%), II - у 17 (28,8%), III - у 5 (8,5%) пациентов.

Положительная динамика ларингоскопической картины при антирефлюксной терапии сочеталась с изменением перцептивной оценки голоса пациентов по шести параметрам визуально-аналоговой шкалы. Динамика этих изменений коррелировала с выраженностью клинических симптомов ЛОР-проявлений ГЭРБ. В основной группе на фоне дополнения стандартной антирефлюксной терапии курсом противовоспалительной терапии эреспалом изменения отмечены в данных выраженности дисфонии и громкости голоса в среднем от 89±7 баллов до начала лечения до 12±2 баллов после 3-месячной антирефлюксной терапии, с сохранением положительной динамики при наблюдении в течение 3 мес.

Нормализация ларингоскопической картины с достижением результата 4-5 баллов с увеличением тонового и динамического диапазонов и времени максимальной фонации до нормальных показателей отмечались к концу 2-й недели лечения. В группе сравнения аналогичные результаты были достигнуты к концу месяца антирефлюксной терапии. Замедленный регресс симптомов со стороны гортани послужил основанием к назначению курса системной антибактериальной терапии у 15 (25,4%) пациентов.

Тестирование пациентов по Савари-Миллеру в исследуемых группах подтвердило динамику клинической манифестации ЛОР-проявлений ГЭРБ при различных схемах антирефлюксной терапии. Качество жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале до начала лечения оценивалось в среднем в 8,9 балла, после проведения курса антирефлюксной терапии в сочетании с приемом эреспала в течение 1 мес этот показатель составил 4,5 балла. В группе сравнения подобная положительная динамика составила после проведенной терапии 5,2 балла (р<0,05).

Достоверное ускорение регресса рефлюкс-индуцированных изменений в гортани у пациентов основной группы, вероятно, можно объяснить тем, что эреспал, являясь антагонистом медиаторов воспаления, значительно уменьшает отек слизистой оболочки гортани и количество секрета, препятствуя метаплазии эпителия. Выраженный противовоспалительный эффект при применении эреспала способствует восстановлению мерцательного эпителия гортани после аппликации агрессивного желудочного содержимого.

Выводы
Таким образом, терапия хронических заболеваний гортани требует комплексного подхода с коррекцией этиологически важных факторов (ГЭРБ) на первом этапе. Широкий спектр противовоспалительной активности препарата эреспал антигистаминный эффект в сочетании с положительным влиянием на скорость мукоцилиарного транспорта, позволяет рекомендовать его к использованию в схемах лечения рефлюкс-индуцированной патологии гортани.

Литература
1. Гусева И.Ю. Восстановление голосовой функции у больных хроническими катаральными ларингитами. Актуальные проблемы фониатрии. Международный симпозиум: Тезисы. Казань 1995;68-70.
2. Демченко Е.В. Клиника и лечение рецидивирующих нарушений голоса: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М 1998;20.
3. Кокорина В.Э. Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Рос оторинолар 2010;3:46:84-88.
4. Косяков С.Я. и др. Некоторые аспекты мукоцилпарного транспорта в риложении к клинической практике. Рос оторинолар 2008;2:220- 224.
5. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestation of reflux disease. A clinical investigation of 225 patients hour pH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;1ASuppl 53:1-78.
6. Kuhn J. Pharyngeal acid reflex events in patients with vocal cord nodules. Laryngosopre год;108:1146-1149.