Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», ТОМ №10, № 10, с. 10-14

Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли альтернатива полипрагмазии ?

Л.И.Дворецкий
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Среди разнообразной патологии детей и взрослых острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают лидирующее положение, составляя более 90% всей инфекционной патологии и не менее 70% всей заболеваемости у человека. В России каждый год регистрируется более 37 млн больных ОРЗ. Более 80% всех вызовов на дом обусловлено ОРЗ. Ущерб от 1 случая гриппа в России составляет для государства 100-150 дол. США, а для пациента (траты на лекарства) - от 15 дол. (В.Ф.Учайкин).

Больной ОРЗ является основной фигурой в поликлинике, а курация данной категории пациентов ложится основным бременем на поликлинического врача. ОРЗ занимает лидирующее положении не только по обращаемости за врачебной помощью, но и по посещению аптек больными с данной патологией, что в свою очередь значительно увеличивает количество потребляемых лекарственных средств.

Ввиду отсутствия возможностей этиотропной терапии лечение данной категории пациентов носит преимущественно симптоматический характер и направлено главным образом на купирование основных проявлений ОРЗ. Разнообразный спектр клинической симптоматики при ОРЗ побуждает врачей купировать каждый симптом (головная боль, боль в горле, ринит, кашель, лихорадка и т.д.), что неизбежно влечет за собой полипрагмазию - назначение нескольких препаратов одному и тому же больному.

В настоящее время полипрагмазия становится серьезной проблемой в клинической практике. Анализ лекарственных назначений показал, что, несмотря на экономические трудности, с которыми сталкиваются лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), отмечается выраженная полипрагмазия [1]. Больные (от новорожденных до стариков) в среднем получали 14,5 препарата (от 2,6 до 39), причем по основному заболеванию - 7,3, т.е. половину от назначаемых лекарственных средств. Препараты, назначенные больным, но к которым последние имели противопоказания, составили 4,8%. Применение этих препаратов создавало высокую вероятность развития осложнений фармакотерапии или усугубления патологического процесса. Чаще всего это относилось к антибиотикотерапии, которая, по мнению экспертов, в 19% случаев применялась необоснованно. Таким образом, создавался прецедент для возникновения тяжелых последствий фармакотерапии. Свой "вклад" в формирование полипрагмазии при ОРЗ вносят и сами пациенты, игнорируя зачастую врачебную помощь и внимая советам аптечных работников. Так, провизоры рекомендуют самостоятельное лечение 7 из 10 больных гриппом, 64% больным острым назофарингитом и ринитом и 33,3% больным острым бронхитом. К врачу провизоры направляют лишь 4%, 7%, 3% и 14,9% больных соответственно. Лидерами аптечных продаж больным с "простудой" при их обращении к фармацевту являются: противопростудные комплексные препараты, препараты от кашля, препараты от боли в горле, муколитики и отхаркивающие.

Реальность полипрагмазии у больных ОРЗ иллюстрируется избыточным назначением симптоматических препаратов. Так, 70% больных ОРЗ получают 3 препарата и более, 16,1% больных - 2 препарата и только у 13,4% больных проводится монотерапия одним лекарственным препаратом (рис. 2). Для лечения ОРЗ наиболее часто в амбулаторной практике используются следующие препараты: противовирусные, антисептики, антибактериальные, муколитики и отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные, деконгестанты (капли в нос), иммунотропные.

Полипрагмазия является источником многих негативных последствий, которые могут быть сведены к следующим:

• повышенный риск лекарственных взаимодействий,
• повышенный риск нежелательных побочных эффектов,
• повышение затрат на лечение,
• снижение комплаенса больных.

Так, например, в случаях полипрагмазии может иметь место нерациональное сочетание лекарственных средств, повышенный риск лекарственных взаимодействий, ослабляющих или усиливающих активность каждого из назначенных препаратов. Все это может, с одной стороны, приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов, а с другой - к недостаточной клинической эффективности лекарственного лечения.

Большое количество медикаментов, принимаемых больными ОРЗ, повышает риск возникновения самых разнообразных нежелательных эффектов. Так, негативными следствиями антибактериальной терапии (часто неоправданной) являются риск формирования антибиотико-резистентности, развития побочных эффектов, а также дополнительные затраты на лечение. Применение деконгестантов по поводу ринита, назофарингита может вызывать сердцебиение, повышение артериального давления (АД), приводить к "синдрому рикошета". Антигистаминные препараты способны вызывать опасные нарушения ритма.

В попытках предупреждения полипрагмазии у больных ОРЗ представляется важным поиск альтернативного подхода в лечении с учетом патогенетических механизмов ОРЗ. Патофизиологической основой клинических проявлений ОРЗ является воспалительный процесс слизистых оболочек различных отделов респираторного тракта (носоглотка, гортань, трахея, бронхи), индуцируемый главным образом вирусами и реализуемый избыточной продукцией провоспалительных цитокинов. С учетом этого открываются реальные возможности патогенетической терапии, воздействующей на основные механизмы воспаления респираторных слизистых оболочек, в частности угнетения продукции провоспалительных медиаторов (лейкотриены, простагландины).

В современном арсенале противовоспалительных средств основное место занимают глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Назначаемые обычно симптоматические препараты (противокашлевые, анальгетические и др.) не обладают противовоспалительной активностью, а НПВП не нашли своего места в лечении ОРЗ в связи с риском системных негативных эффектов (ульцерогенность, нефропатии, реакции гиперчувствительности и др.).

Наряду с указанными противовоспалительными средствами особое место занимает фенспирида гидрохлорид (Эреспал), оказывающий, по данным многочисленных исследований, противовоспалительное действие главным образом на уровне слизистой оболочки респираторного тракта. Корригирующее влияние фенспирида на воспалительный процесс в дыхательных путях обусловлено воздействием препарата как на сосудистую, так и на клеточную фазы воспаления. Фенспирид, являясь антагонистом H1-гистаминовых рецепторов и α1-адренорецепторов, тормозит сосудистую фазу воспаления в виде отека и экссудации. Наряду с этим фенспирид ингибирует синтез одного из мощных цитокинов - фактора некроза опухоли а, а также основных провоспалительных медиаторов - простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, фенспирид противодействует бронхоконстрикции, улучшает мукоцилиарный клиренс, нормализует вьделение слизи бронхиальными железами. Указанные фармакологические свойства фенспирида способствуют уменьшению интенсивности воспалительной реакции и предотвращению избыточного скопления секрета в различных отделах респираторного тракта (рис. 1).

Рис. 1. Фармакологические эффекты фенспирида.

Несмотря на то, что фенспирид не относится к известным группам нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, он оказывает сходное со стероидами действие в виде ингибиции активности фосфолипазы A2. Однако он действует на ее активность не усилением синтеза белка-ингибитора фермента фосфолипазы А2, а тормозит ее активность посредством блокады транспорта ионов кальция в клетку. Недостаток ионов кальция снижает активность фосфолипазы A2, вызывая замедление каскада трансформации арахидоновой кислоты, что приводит к снижению образования простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Помимо этого, фенспирид снижает синтез гистамина и уровень экспрессии α1-адренорецепторов. Противовоспалительный эффект фенспирида наряду с его тропностью к респираторному тракту послужил основанием для включения его в комплексную терапию ОРЗ у детей и взрослых.

Было показано, что у больных острым трахеобронхитом на фоне лечения фенспиридом (Эреспал) в суточной дозе 240 мг в течение 2 нед, уже к 3-му дню лечения достоверно уменьшались признаки интоксикации и кашля по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых регрессия клинических симптомов происходила в более поздние сроки [2].

В исследовании по программе "Эра" [3], включавшем 1183 больных, показана эффективность фенспирида (Эреспал) у больных острым фарингитом, тонзиллитом, ларинготрахеитом, острым бронхитом. Примечательно, что монотерапия фенспиридом обеспечивала большую эффективность лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) по сравнению с традиционной терапией в виде более быстрого купирования респираторных симптомов, уменьшения вероятности осложнений. По данным крупномасштабного исследования эффективности фенспирида у детей с ОРВИ легкой и средней тяжести (программа "Эльф"), отмечено более быстрое купирование симптомов воспаления (кашель, выделение мокроты, ринорея, заложенность носа) по сравнению с традиционной терапией, высокая эффективность фенспирида в режиме монотерапии, меньшая потребность в дополнительном назначении других медикаментов [4]. Назначение фенспирида обеспечивало высокую эффективность в лечении больных воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха [5]. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности фенспирида в виде более быстрого купирования симптомов воспаления у больных различными нозологическими формами ОРВИ. Во всех исследованиях подчеркивается хорошая переносимость препарата.

Нами было проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности терапии фенспиридом (Эреспал) у больных различными проявлениями ОРЗ (ринит, назофарингит, ларингит, трахеит, острый бронхит) по сравнении с традиционной терапией - исследование ЭСКУЛАП [6]. На фоне назначения фенспирида отмечено достоверно более быстрое купирование (по сравнении с традиционной терапией ОРЗ) большинства респираторных симптомов, сокращение сроков выздоровления и восстановление трудоспособности.

Комплексный противовоспалительный механизм действия фенспирида позволил значительно сократить количество препаратов, применяемых пациентом с ОРЗ. Так, в контрольной группе больных, получавших традиционное лечение, 70,5% пациентов получали 3 препарата и более, 16% больных - 2 препарата и только у 13% использовалась монотерапия. В то же время при назначении фенспирида клинические признаки ОРЗ были купированы у 44% больных на фоне монотерапии только указанным препаратом. При этом только 36,7% больных получали 2 препарата и у 18% дополнительно назначены 3 препарата и более (рис. 2).

Рис. 2. Количество дополнительных препаратов, принимаемых больными ОРЗ.

При анализе дополнительно назначаемых лекарственных препаратов оказалось, что у пациентов, леченных фенспиридом, назначали преимущественно парацетамол (45,7%) и витаминные препараты, разрешенные протоколом исследования ЭСКУЛАП. Обращает на себя внимание, что ни у одного пациента не было необходимости в дополнительном назначении антисептиков, муколитических, отхаркивающих и антигистаминных препаратов, в то время как в контрольной группе муколитики и антигистаминные средства назначали в 69,5 и 42,6% соответственно. Наиболее часто муколитические и отхаркивающие препараты назначали больным ларинготрахеитом, острым трахеитом и острым бронхитом, а антигистаминные средства использовали не менее чем у 40% больных со всеми нозологическими формами. Существенно, что в группе больных, леченных фенспиридом, только 4 (1,1%) пациентам были назначены антибиотики. В то же время в контрольной группе антибиотики назначали в 41,3% случаев, что могло свидетельствовать о развитии бактериальных осложнений в условиях сохраняющегося воспаления (см. таблицу).

Дополнительно используемые препараты у больных ОРЗ

Использованные препараты	Эреспал, %	Контроль, %
Антисептики	-	31,5
Муколитики, отхаркивающие	-	69,5
Антигистаминные	-	42,6
Парацетамол	45,7	49,3
Антибиотики	1,1	41,3
Имуномодуляторы	-	17,4
Капли в нос	7,6	34,2
Витамины	22,3	31,5
Другие препараты	2,1	3,4

С целью купирования такого симптома, как кашель, обычно наряду с назначением средств, угнетающих кашель, используются комбинированные препараты, содержащие не только противокашлевое средство, но и другие компоненты с жаропонижающим, бронхолитическим, отхаркивающим и некоторыми другими свойствами. Ряд комбинированных препаратов наряду с противокашлевым средством центрального действия включает антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин), бронхолитик (солутан, трисолвин) или жаропонижающий компонент, антисептические средства (гексапневмин). Комбинированные препараты облегчают кашель при бронхоспазме, уменьшают респираторные проявления ОРЗ. Однако ни один из содержащихся в них лекарственных компонентов не воздействует на механизмы воспаления в верхних дыхательных путях, т.е. не оказывает патогенетически обусловленного фармакологического эффекта на патологический процесс при данном заболевании и тем более на вирусную природу заболевания. Кроме того, некоторые из этих препаратов не показаны или даже противопоказаны у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни. Как показали результаты исследования ЭСКУЛАП, фенспирид является универсальным препаратом и эффективен у пациентов с наличием как сухого, так и продуктивного кашля (рис. 3). Удобно, что в этом случае не требуется смены противокашлевого препарата при изменении типа кашля на протяжении заболевания.

Рис. 3. Динамика респираторных симптомов у больных ОРЗ на фоне лечения.

*p<0,05

Фармакоэкономический анализ показал, что терапия ОРЗ с использованием фенспирида оказалась в 2 раза дешевле по сравнению с группой контроля, в которой фенспирид не назначали (рис. 4).

Рис. 4. Стоимость лечения больных ОРЗ.

Таким образом, результаты исследования по программе ЭСКУЛАП свидетельствуют о достоверно более высокой клинической эффективности фенспирида по сравнению с традиционной терапией у больных с различными нозологическими формами ОРЗ. Одним из преимуществ фенспирида оказалась возможность его применения с высоким эффектом в режиме монотерапии и меньшая потребность в дополнительном назначении других медикаментов. Возможность монотерапии фенспиридом наряду с безопасностью препарата обеспечивает более высокий комплаенс пациентов, снижает риск побочных эффектов в случаях вынужденной полипрагмазии, а также стоимость лечения больных ОРЗ в целом (рис. 5).

Рис. 5. Преимущества назначения Эреспала при лечении ОРЗ.

В ведении больных с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) существует еще одна проблема. Клиническая практика свидетельствует о частом назначении антибиотиков, хотя обоснованные показания к этому в подавляющем большинстве случаев отсутствуют. Так, например, в США при лечении взрослых больных в амбулаторных условиях антибиотики чаще всего выписываются по поводу острых респираторных заболеваний (синусит, фарингит, бронхит, неспецифические инфекции верхних дыхательных путей, включая обычную простуду). Нередко антибиотики при ОРВИ назначают под давлением самих пациентов, которые возлагают неоправданно большие надежды на эффективность этих препаратов, а также из-за нехватки времени у врача для проведения разъяснительной работы. Принятие решения о назначении больному ОРВИ антибактериального препарата нередко оправдывается стремлением предупредить развитие осложнений, хотя во многих клинических исследованиях показано, что назначение антибиотиков не ускоряет выздоровление и не предупреждает возникновение таких осложнений, как пневмонии, синуситы, отиты.

В случаях замедленных темпов регрессии клинических признаков заболевания на фоне недостаточно эффективного симптоматического лечения и отсутствия патогенетической противовоспалительной терапии у врача возникают сомнения относительно вирусной природы заболевания, что также служит поводом для назначения антибиотиков.

ЛИТЕРАТУРА
1. Смирнова Я. Полипрагмазия: лечит или калечит? Фармацевт, вести. 200; 20.
2. Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов па фоне ОРВИ. Лечащий врач. 2001; 38: 58.
3. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Чистякова ОД. Роль воспаления в патогепезереспиратрных заболеваний. Consilium Medicum 2003; 5 (Г).
4. Лучихин Л.А., Гуров А.В., Коваленко С.Н. Эреспал в комплексной патогенетической терапии синусита. Новости отоларингол. илогопатол. 2001; 3(27): 109-12.
5. Дворецкий Л.И., АВ. Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике:результаты программы "ЭСКУЛАП". Consilium Medicum 2006; 10.

Индекс лекарственных препаратов
Фенспирид: ЭРЕСПАЛ (Лаборатории Сервье)