Опубликовано в журнале:
«Педиатрия / приложение consilium medicum», 2008, № 3, с. 11-13

Воспаление при респираторных инфекциях у детей - мишень воздействия фенспирида

Н.А. Геппе
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Вирусные инфекции респираторного тракта часто сочетаются с обструкцией верхних и нижних дыхательных путей, особенно в первые годы жизни. По крайней мере 20% детей имеют один эпизод или более инфекций нижних дыхательных путей с обструкцией в первый год жизни и до 90% этих инфекций имеют подтвержденную вирусную этиологию. Исследования, проведенные в различных частях мира, показывают, что инфекции нижних дыхательных путей вызываются риновирусами, респираторно-синтициальным вирусом, парагриппом, а также аденовирусом, человеческим метапневмовирусом и вирусом гриппа.

По данным эпидемиологических исследований, выделяются определенные фенотипы обструкции у детей. Наиболее часто это транзиторная обструкция у детей первого года жизни, которая рецидивирует в течение первых 2-3 лет жизни и редко позже, или бронхиальная обструкция, ассоциированая с вирусными инфекциями; и обструкция, которая сочетается с сенсибилизацией к аэроаллергенам, часто с признаками других атопических заболеваний, таких как дерматит и риноконъюнктивит, и представляет атопическую бронхиальную астму. Оба варианта трудно диагностируются при появлении первых симптомов, так как вирусные инфекции являются наиболее частым триггерным фактором независимо от варианта фенотипа.

Обструкция наиболее часта в первые годы жизни у мальчиков. Ежегодно каждый ребенок переносит несколько респираторных инфекций. Один из возможных механизмов половых различий связан с тем, что у мальчиков меньше дыхательные пути, чем у девочек, относительно размеров легких, однако прямых доказательств недостаточно. Физиологически обструкция представляет ограничение потока на выдохе, но это не дает ключ к пониманию причины. В процессе воспаления образуются метаболиты арахидоновои кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины, в том числе фактор некроза опухоли (ФНО-а) - один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов. Изменяется активность симпатических нервных окончаний с возрастанием активности a-адренорецепторов, H1-рецепторов и снижением b-адренорецепторов. Возникающее в результате вирусных инфекций воспаление приводит к утолщению слизистой оболочки (экссудативного или пролиферативного характера), изменению состава и рН секрета, застою секрета, повреждению ресничек и эпителия. Нарушения вентиляции и дренажа, газообмена в слизистой оболочке дыхательных путей, сопровождающиеся отеком эпителия, снижающие диаметр дыхательных путей, создают порочный круг. Любые изменения, которые снижают диаметр воздухоносных путей или изменяют комплаенс стенки бронха, могут вести к обструкции (рис. 1). Стимуляция b-адренорецепторов ведет к повышенному образованию слизи с развитием кашля, бронхиальной обструкции и, как следствие, к увеличению объема секрета. Причинами выраженных нарушений в состоянии ребенка с обструкцией бронхов являются чрезмерная гиперсекреция и застой слизи, выраженный отек слизистой оболочки. Раздражение слизистой оболочки может усиливаться поллютантами, табачным дымом, что стимулирует воспаление и повышает секрецию слизи.

Рис. 1. Взаимозависимые изменения в дыхательных путях при респираторных инфекциях.

Для разрыва порочного круга, возникающего при воспалении, целесообразно воздействовать на основное звено воспаления или на несколько компонентов. Фенспирид обладает противовоспалительными свойствами, действуя главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. Фенспирид действует через метаболизм арахидоновой кислоты с ингибицией активности фосфолипазы А2, уменьшением синтеза простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, подавляется высвобождение гистамина из тучных клеток, снижается проницаемость сосудов дыхательных путей, вызванная гистамином, уменьшается лейкоцитарная инфильтрация, снижается экссудация и выход тромбоксанов. Все это ведет к противоотечному, гипосенсибилизирующему действию. Фенспирид - это молекула, обладающая спазмолитическим эффектом, в противоположность многочисленным медиаторам, вызывающим сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей. Препарат успешно применяется более чем в 30 странах мира.

Комбинация спазмолитических, антиаллергических и противовоспалительных свойств определяет показания к использованию фенспирида при острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, бронхит, бронхиолит, отит, синусит, бронхиальная астма), начиная с первых месяцев жизни.

В 35 городах России при участии 1230 врачей проведена широкомасштабная программа «Эльф». Это было открытое контролируемое исследование, посвященное совершенствованию терапии респираторных заболеваний у детей, «Наблюдение за Эффективностью и безопасностью использования препарата Эреспал (фенспирид) при ОРЗ в педиатрической практике». Выбор препарата был обусловлен показаниями к этому лекарству: острый и хронический ларинготрахеит, острый ринит и синусит инфекционной и аллергической этиологии, отит, обструктивный бронхит, дополнительная поддерживающая терапия бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.

Целью данной программы было оценить эффективность и безопасность противовоспалительной терапии препаратом Эреспал-сироп у детей с острыми респираторными заболеваниями.

В результате скрининга 8600 детей в программу был включен 5541 ребенок в возрасте от 3 мес до 14 лет с острым респираторным заболеванием (ОРЗ) легкой и средней степени тяжести с клинической картиной ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита или их комбинации. Эреспал-сироп получали 4328 пациентов: в виде монотерапии - 3977 детей и 351 пациент получал Эреспал в комбинации с антибиотиком (рис. 2). Контрольную группу составили 1213 детей, которым врач назначал необходимую, с его точки зрения, терапию в зависимости от состояния из числа разрешенных препаратов (муколитики, антибиотики, жаропонижающие, назальные спреи сосудосуживающих препаратов).

Рис. 2. Схема проведения терапии у детей с респираторными заболеваниями.

Продолжительность терапии составляла 7 дней, при недостаточном эффекте терапию продлевали до 10 дней. Эреспал-сироп назначали из расчета 4 мг на 1 кг массы тела в сутки (1 чайная ложка содержит 10 мг препарата и 3 г сахарозы, 1 столовая ложка - 30 мг препарата и 9 г сахарозы). У детей раннего возраста Эреспал-сироп можно было добавлять в бутылочку с питанием или непосредственно в пишу. Детям старшего возраста препарат было рекомендовано давать в начале еды.

Программу «Эльф» проводили в период наибольшей заболеваемости респираторными инфекциями (осень-зима). Эффективность оценивали путем сравнения объективных и субъективных симптомов до начала, во время лечения и в конце терапии (на 3-й и 7-й дни терапии, при продолжении лечения - на 10-й день) врач и пациент (либо родители пациента).

Средний возраст детей составил 5,2±3,7 и 5,3±3,7 года в основной и контрольной группах. Преобладали дети первых 5 лет жизни (61,2 и 60,2%, соответственно), реже дошкольники (12,8 и 12,7%, соответственно) и школьники 7-14 лет (24,9 и 26,1%, соответственно), с равномерным распределением по полу. Как правило, препарат назначали на 2-4-й день болезни, когда сохраняющиеся или нарастающие симптомы ОРЗ ставят перед врачом вопрос назначения или изменения медикаментозной терапии, в среднем на 2,7±2,3 день в 1-й группе и 2,6±2,2 день во 2-й группе от начала заболевания.

Большинство пациентов лечились амбулаторно: 4007 (92,6%) из 4328 детей в основной группе и 1123 (92,6%) из 1213 детей в контрольной группе. Часть детей (7,4%), преимущественно раннего возраста, лечились в стационаре.

Среди пациентов преобладали ОРЗ с клинической картиной ринофарингита, ларинготрахеита (73,7% в основной и 77,7% в контрольной группе), реже бронхита простого и обструктивного, трахеобронхита (23% в основной и 20,3% в контрольной группе). У 6,4 и 6,8% отмечены хроническая патология ЛОР-органов, присоединение среднего отита (4,3 и 3,2%, соответственно) и синусита (3,1 и 3%, соответственно).

Во время проведения программы у большинства пациентов, принимавших Эреспал-сироп, была выявлена отличная и хорошая переносимость исследуемого препарата и по оценке врачей, и с точки зрения самих пациентов (либо их родителей). К 7-му дню завершили наблюдение в связи с выздоровлением и существенным улучшением 85,8% пациентов в группе Эреспала и 78,4% пациентов в контрольной группе. Терапия продолжена до 10 дней в основной группе у 10% детей, в контрольной группе - у 20%.

В обеих группах практически всем детям назначали жаропонижающие (парацетамол). В контрольной группе 66% детей получали 3 лекарства и более (до 6 наименований), тогда как в основной группе 61,4% получали монотерапию фенспиридом, остальные - 2-3 препарата. Использование Эреспала, обладающего разносторонним эффектом, позволяет добиться выздоровления при ограничении числа медикаментозных препаратов, каждый из которых может вызвать нежелательные реакции у больного ребенка.

Полностью все симптомы заболевания исчезли между 3-м и 4-м визитом в среднем на 5-6-й день в обеих группах, немного быстрее симптомы исчезали в группе, принимающей Эреспал.

Симптомы заболевания (боль и першение в горле, гиперемия и отек ротоглотки, выделения из носа, заложенность носа, кашель, осиплость голоса, физикальные изменения в легких) быстрее проходили у детей, получавших фенспирид. Достоверно быстрее фенспирид действовал на такие симптомы, как кашель, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, заложенность и выделения из носа (рис. 3, 4). Положительный эффект отмечен как при сухом кашле в сочетании с отеком, бронхоспазмом, так и при влажном, также сочетающемся с отеком, бронхоспазмом, гиперсекрецией, повышением вязкости мокроты и нарушением мукоцилиарного транспорта.

Рис. 3. Эффективность терапии.

Рис. 4. Эффективность терапии.

Оценка динамики суммарного балла выраженности симптомов показывает статистически достоверное снижение в обеих группах к моменту завершения исследования, однако более значительным снижение было в группе Эреспала (р<0,001).

Антибиотики назначали у 6,6% детей основной группы, у 13,4% контрольной группы при более выраженных проявлениях заболеваний и у части детей раннего возраста, лечившихся в условиях стационара. Эффективность в группе получавших монотерапию и комбинированную терапию была сходной (87,9 и 86,3%).

У большинства пациентов отмечена отличная и хорошая переносимость исследуемой терапии как с точки зрения врачей (96,6%), так и по оценке родителей (96,9%). Небольшое количество зарегистрированных в течение программы нежелательных явлений (2,4%), связанных с приемом фенспирида, было в основном легкой и умеренной степени тяжести, что говорит в пользу достаточного профиля безопасности препарата. Их отмечали в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, а также в виде аллергических высыпаний на коже легкого или среднетяжелого характера. В связи с возникновением побочных явлений или ухудшением состояния исключены 1,7% детей в основной и 0,2% в контрольной группе.

Противовоспалительная активность Эреспал объясняет его эффективность при лечении острых воспалительных заболеваний респираторного тракта. Комбинация спазмолитических, антиаллергических и противовоспалительных свойств обеспечивает Эреспалу прочное место в лечении острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, в основе которых лежит воспаление.

Таким образом, Эреспал обеспечивает:

• рациональный контроль над симптомами воспаления;
• более быстрое уменьшение клинических проявлений ОРЗ, включая кашель, гиперемию и отечность глотки, заложенность носа;
• уменьшение вероятности развития осложнений;
• более быстрое выздоровление пациентов;
• уменьшение назначений сопутствующей терапии;
• возможность длительного лечения с целью снижения бронхиальной гиперреактивности.