СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 2,5 ГОДА

Г.А.Самсыгина
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей регистрируются на протяжении всего года, но максимум заболеваемости традиционно приходится на осенне-зимний период и начало весны. Риск заболевания ОРЗ значительно возрастает при поступлении ребенка в дошкольные и школьные учреждения и при других неблагоприятных факторах окружающей среды (скученность проживания, посещение общественного транспорта, мероприятий и т.д.).

Основными возбудителями острой инфекции верхних отделов респираторного тракта являются вирусы: на их долю приходится до 90% всех заболеваний. Одним из самых актуальных является риновирус. Он -причина по крайней мере 25-40% всех ОРЗ. Наряду с риновирусами причинами ОРЗ являются аденовирусы, вирусы парагриппа, РС-вирус, а в период эпидемических вспышек - вирусы гриппа. В последние годы значительное внимание уделяют метапневмовирусам, которые являются наиболее частой причиной ОРЗ у детей первого года жизни, и бокавирусам человека, которые чаще поражают детей на 2 и 3-м годах жизни [1]. В.К.Таточенко в 1987 г. даже привел таблицу основных синдромов поражения верхних дыхательных путей в зависимости от вирусов респираторного тракта (табл. 1).

Таблица 1

Этиология основных клинических синдромов поражения верхних дыхательных путей у детей

Возбудитель	Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей
Грипп	Ринофарингит, круп с лихорадкой
Парагрипп	Ринофарингит; круп
РС-вирус	Ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афебрильный
Аденовирусы	Ринофарингит, ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афебрильный, фарингит с налетами и без них, фарингоконъюнктивит, лихорадка
Риновирусы	Ринофарингит, круп с лихорадкой или без нее
Вирусы ECHO	Ринофарингит у грудных детей
Вирусы Коксаки	Фарингит без налетов, герпангина
Коронавирусы	Ринофарингит, чаще - у детей старше года
Микоплазма	Ринофарингит, ринит, тонзиллит без налетов

Особое внимание в детской популяции уделяют группе так называемых часто болеющих детей (ЧБД). Зарубежные авторы обычно используют для обозначения этой группы детей термин «пациенты с рекуррентными (т.е. повторными) или рецидивирующими ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз [2]. В России, по данным диспансеризации 2002 г., ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем 5% [3]. Наиболее высокая частота выявления ЧБД отмечается в возрасте 2-3 лет - 10-15%, наименьшая - 3% - в 17 лет [4].

Как правило, ОРЗ у ЧБД носит смешанный вируснобактериальный характер. Среди ЧБД 30-35% страдают хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом, рецидивирующими отитами, рецидивирующими бронхитами и др. У таких детей любая вирусная инфекция сопровождается обострением основного заболевания и, нередко, развитием осложнений. Кроме того, эти дети, как правило, многократно лечатся антибактериальными препаратами.

При респираторных инфекциях, повторяющихся более 6-8 раз в год, как это характерно для ЧБД, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит. Исследования иммунного статуса у большинства ЧБД выявили неспецифичные изменения противоинфекционной защиты [5-7]. Даже в период клинического благополучия и при отсутствии острой респираторной инфекции у них оказалось достоверно повышенным содержание провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8), и снижено содержание интерферона (ИФН), особенно ИФН-γ. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов недостаточна, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, к которым относятся гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняют повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям [5].

Кроме того, в группу ЧБД входят дети, причиной частых заболеваний ОРЗ у которых является генетически обусловленная задержка созревания иммунной системы. Нельзя исключать и первичные парциальные иммунодефициты, о которых в последние годы пишется в основном в зарубежной литературе [8]. Сейчас известно свыше 150 первичных парциальных иммунодефицитов, часть из которых клинически напоминает простые ОРЗ или ОРЗ в сочетании с ЛОР-патологией.

Незрелость иммунной системы ребенка может проявляться временным иммунодефицитом. Он может быть в виде количественного и/или функционального дефицита Т-лимфоцитов, который проявляется изменениями в субпопуляциях Т-лимфоцитов, недостаточностью ответа на митогены и т.д. Может быть временный дефицит иммуноглобулинов классов А и G, дефицит хемотаксиса нейтрофилов и т.п. Особенностью незрелости иммунной системы ребенка является обратимость, временность выявленных изменений иммунной системы в отличие от парциальных первичных иммунодефицитов, которые сопровождают пациента в течение всей последующей жизни.

Таким образом, не случайно, что группа ЧБД среди всех детей особенно подвержена заболеванию ОРЗ, но поскольку абсолютное большинство ОРЗ имеет вирусную природу, проведения системной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев у детей не требуется. Это положение касается как значительного числа заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования как зарубежных, так и отечественных авторов показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводит к сокращению сроков лечения и числа осложнений. Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательного тракта: гнойный средний отит, гнойный синусит, эпиглоттит, лакунарная и фолликулярная ангина, паратонзиллит. Эти заболевания имеют бактериальную или бактериально-вирусную природу.

Во всех остальных случаях при рините, ринофарингите, фарингите, ларингите, а также при ларинготрахеите и остром бронхите участковый врач-педиатр должен в течение 3-5 дней (по сути дела в течение острого периода ОРЗ) наблюдать больного ребенка, назначив ему жаропонижающую терапию, если в ней есть необходимость, противокашлевую терапию (при необходимости) и назальные деконгестанты.

Но в последние годы начали широко использоваться также противовирусные препараты. К ним относятся прежде всего препараты ИФН или индукторы ИФН (Виферон, Арбидол, Кагоцел и др.). Они обладают выраженным антивирусным эффектом и способствуют повышению уровня ИФН, снижающегося при репликации вирусов в организме ребенка. Однако антивирусный эффект этих препаратов не одинаков в отношении различных вирусов. Например, антивирусный эффект Арбидола в отношении метапневмовируса, поражающего, как уже говорилось, в основном детей первого года жизни, маловыраженный и значительно уступает Оциллококцинуму, натуропатическому препарату [9].

В то же время в последние 20 лет пристальное внимание привлекли препараты местного действия, к которым относится фузафунгин (Биопарокс), созданный компанией «Сервье» (Франция). Он используется в виде аэрозоля, микрочастицы которого при введении в носовые ходы проникают в синусы, а при введении в ротовую полость достигают бронхиол. Спрей создает достаточно высокую концентрацию растительного антибиотика фузафунгина в месте введения. При использовании Биопарокса в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. После ингаляционного введения фузафунгин не определяется в плазме крови, полностью сохраняясь на поверхности слизистых оболочек респираторного тракта.

Биопарокс обладает также противовоспалительным эффектом. Как известно, пусковым моментом большинства ОРЗ являются сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще - к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). Реакция воспаления слизистых оболочек назофарингеальной области сопровождается повышением продукции таких медиаторов воспаления, как кинины (брадикинин и простагландины), интерлейкин 1 и 8 и гистамин, активируется 1-я фаза воспаления. Биопарокс способен подавлять секрецию молекул межклеточной адгезии 1-го типа макрофагами слизистой оболочки, тем самым уменьшая продукцию и высвобождение медиаторов воспаления. Он также подавляет синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, инициирующих сосудистую фазу воспаления и связанный с нею отек и гиперсекрецию [2, 10].

Именно с противовоспалительным действием фузафунгина связывают его противовирусное действие, тем более что он оказывает эффект при максимально раннем его назначении (в первые сутки ОРЗ). Ограничением для использования Биопарокса являются возраст до 2,5 года и индивидуальная непереносимость препарата. Усовершенствовав технологию производства, сейчас компания «Сервье» создала новый Биопарокс, в котором оптимизирован режим дозирования: дети от 2,5 до 14 лет должны получать по 2 ингаляции через рот и/или по 1 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день. В новом Биопароксе создана дополнительная детская насадка для носа, которая в сравнении со «взрослой» насадкой для носа короче, ее диаметр уже, а кончик насадки закруглен. В 1 флаконе нового Биопарокса содержится 400 ингаляционных доз. Это значит, что одного флакона хватит почти на 4 курса лечения ребенка.

В многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном в нашей стране в 2004-2005 гг. (в 38 регионах России), оценивали эффективность терапии среднетяжелого ОРЗ, длительность заболевания, а также частоту назначения препаратов стандартной терапии ОРЗ при включении в лечение Биопарокса у ЧБД от 3 до 14 лет.

Полное выздоровление в основной группе ЧБД, получавших Биопарокс, к 7-му дню было зарегистрировано у 88,1% пациентов, еще у 9,9% отмечено улучшение. А в группе контроля отмечены более медленные темпы выздоровления: к 7-му дню выздоровление было достигнуто только у 68,8% пациентов; у 29,5%, т.е. практически у 1/3, отмечено лишь улучшение (рис. 1; p<0,0000). Полученные результаты позволили с высокой степенью достоверности подтвердить целесообразность проведения местной противоинфекционной терапии Биопароксом у ЧБД в период очередного ОРЗ.

Рис. 1. Показатели выздоровления и улучшения в наблюдаемых группах ЧБД в зависимости от включения в терапию Биопарокса.

При этом учитывали оценку эффективности терапии врачей и самих пациентов или их родителей. Отличным считали результат терапии, когда выздоровление занимало не более 1 нед, выздоровление в течение 10±1 день рассматривали как хороший результат, а более 10 дней - как удовлетворительный. В основной группе больных ОРЗ детей процент отличных оценок эффективности терапии и врачами, и пациентами превышал 50% и был статистически достоверно выше, чем в контрольной группе. Хорошая и отличная оценки были даны врачами в 94,5% случаев при лечении Биопароксом и только в 64,6% при отсутствии этой терапии. Число удовлетворительных результатов терапии было достоверно низким в группе больных детей, получающих Биопарокс (табл. 2, 3).

Таблица 2

Оценка эффективности терапии ОРЗ врачами

Оценка	Основная группа		Контрольная группа		Р
	абс.	%	абс.	%
Отличная	1046	55,5	54	11,3	<0,0001
Хорошая	734	39,0	255	53,3	0,31
Удовлетворительная	90	4,8	164	34,3	<0,0001
Нет эффекта	14	0,7	5	1,0	0,95

Таблица 3

Оценка эффективности терапии ОРЗ пациентами или их родителями

Оценка	Биопарокс		Контроль		р
	абс.	%	абс.	%
Отличная	984	52,2	53	11,2	<0,0001
Хорошая	755	40,0	278	58,8	0,996
Удовлетворительная	119	6,3	138	29,2	<0,0001
Нет эффекта	27	1,4	4	0,8	0,08

При анализе результатов лечения нами была выявлена четкая зависимость эффективности Биопарокса при терапии ОРЗ от времени его назначения. При назначении в первые сутки заболевания эффективность достигала 90,6%. При назначении на 3-и сутки она снижалась до 80,7%. В то же время надо заметить, что терапия в контрольной группе детей (без включения Биопарокса), даже начатая с первых суток болезни, имела эффективность только в 72,3%.

При анализе объема и характера проводимой больным детям терапии ОРЗ оказалось, что для лечения детей контрольной группы врачи назначали 2 препарата и более на 17,6% чаще, 3 препарата и более - на 23,6%, а многокомпонентную терапию из 4-6 препаратов и более назначали в 2,2 раза чаще, чем в основной группе детей, получавших Биопарокс. При этом напомним, что эффективность терапии в контрольной группе в конечном итоге оказалась на 20% ниже, чем в основной группе.

При назначении Биопарокса врачи в 3 раза реже использовали системные антибиотики, почти в 2 раза реже назначали муколитики и интраназальные вазоконстрикторы. Потребность в использовании жаропонижающих и противовоспалительных препаратов была одинакова в обеих группах наблюдения (табл. 4, рис. 2).

Рис. 2. Назначение пациентам наблюдаемых групп лекарственных препаратов.

Таблица 4

Характер терапии в основной и контрольной группах детей, больных ОРЗ

Группы препаратов	Основная группа		Контрольная группа		Р
	абс.	%	абс.	%
Системные антибиотики	148	7,76	171	24,36	<0,000001
Жаропонижающие	636	33,35	248	35,33	0,34
Эреспал	189	9,91	75	10,68	0,56
Муколитики	437	22,92	284	40,46	<0,000001
Вазоконстрикторы	565	29,63	421	59,97	<0,000001
Витамины	323	16,94	142	20,23	0,051

Таким образом, условием удовлетворительной оценки врачами и пациентами комплексной терапии ОРЗ без включения местной антибактериальной терапии явилось назначение большого числа препаратов различного действия, однако это не сопровождалось явным повышением эффективности проводимого лечения.

С другой стороны, полученные в ходе исследования материалы с высокой степенью достоверности свидетельствовали, что препарат Биопарокс, обладая многокомпонентным действием (антибактериальное и противовоспалительное), позволяет не только эффективнее лечить ОРЗ у детей, но и существенно уменьшить объем назначаемой при этой патологии терапии, что является экономически и патогенетически целесообразным.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козулина И.С. Новые инфекционные агенты - метапневмовирус и бокавирус человека. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 2010.
2. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia, 2001; 178-82.
3. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). М, 2003.
4. Романцов М.Г., Ершов ФИ. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006.
5. De Martino M. May children with recurrent respiratory infections be a test bed of immunomodulators? Pharmacol Res 1992; Suppl. 2:156-9.
6. Заплатников АЛ. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003.
7. Намазова Л.С, Ботвиньева ВВ, Торшхоева РМ. и др. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах. Детск инфекции. 2007; 2:49-52.
8. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: обследование и лечение.
9. Ершов ФИ., Григорян С.С., Орлова ТГ. и др. Противовирусная терапия ОРВИ у детей. Детск. инфекции. 2006; 5 (3): 56-61.
10. Видаль. Лекарственные препараты в России. Справочник. М.: АстраФармСервис, 2005.