ТОПИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ГОРТАНИ

М.А. Рябова , О.В. Немых
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

TOPIC ANTIBIOTIC THERAPY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LARYNGEAL PATHOLOGY

M.A. Ryabova , O.V. Nemykh

Проблема дифференциальной диагностики заболеваний гортани на фоне хронического воспаления слизистой оболочки голосовых складок остается весьма актуальной. Выявление продуктивных процессов на слизистой оболочке гортани на ранних стадиях стало возможным с появлением современных диагностических методов в ларингологии: видеофиброларингоскопии, видеостробоскопии, МРТ, спиральной компьютерной томографии. Диагностическая ценность перечисленных методов может быть полноценно реализована лишь после стихания воспаления в гортани, которое, как правило, сопровождает и маскирует продуктивные процессы. Развитие эндоскопической лазерной хирургии позволяет эффективно проводить органосохраняющие операции при своевременно выявленных злокачественных новообразованиях гортани. Эффективная противовоспалительная терапия на диагностическом этапе позволяет четко сформулировать окончательный диагноз, определить необходимость и объем хирургического лечения, наметить дальнейшую тактику медикаментозного лечения.

При лечении обострения хронического ларингита традиционно используется топическая антибактериальная терапия. Ингаляционное лечение позволяет доставлять лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Для лечения применяются компрессионные ингаляторы, создающие оптимальную дисперсность частиц аэрозоля (2—10 мкм), что позволяет лекарственному веществу оседать непосредственно на слизистой оболочке гортани и трахеи. Использование такого рода ингаляторов возможно только в лечебном учреждении, а обеспечение адекватной кратности применения антибиотика требует стационарного лечения. Не случайно при использовании традиционных схем терапии обострения хронического ларингита длительность лечения составляет в среднем 14,5 дня [1]. Однако, по данным иммунологического обследования больных, принятые схемы не обеспечивают завершенности воспаления, что ведет к рецидивированию и длительному течению воспалительных процессов в гортани [1].

В настоящее время единственным официальным ингаляционным препаратом, обладающим как антибактериальным, так и противовоспалительным действием остается биопарокс. Активным веществом биопарокса является фузафунгин, который имеет природное происхождение и выделяется специфическим штаммом гриба-миксомицета Fusarium lateritium. Фузафунгин проявляет активность в отношении большинства микроорганизмов, которые являются возбудителями респираторных инфекций [3, 4, 6, 7]. Важным критерием эффективности антибактериальных препартов, длительно применяемых в практике, является развитие резистентности к ним патогенных микроорганизмов. При изучении формирования устойчивости микроорганизмов к биопароксу при его длительном применении выявлено, что препарат сохраняет высокую активность в отношении большинства возбудителей инфекции дыхательного тракта, при этом не возникает перекрестная устойчивость с распространенными антибиотиками других групп [5].

Антибактериальное действие биопарокса носит бактериостатический характер. Биопарокс не всасывается в кровь и оказывает только местное действие на слизистую оболочку респираторного тракта. В последние годы разрабатываются рекомендации по ограничению назначения системной антибактериальной терапии в связи с угрозой распространения антибиотико-резистентных штаммов, альтернативой является применение местных антимикробных средств, в частности биопарокса, который входит в стандартные схемы лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов [2, 6].

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности местного антибактериального препарата биопарокса (фузафунгин) при обострении хронического ларингита.

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведен сравнительный анализ клинической эффективности стандартной ингаляционной терапии (гентамицин с гидрокортизоном) и монотерапии биопароксом при лечении обострения хронического ларингита. Обследованы и пролечены 40 больных с обострением хронического ларингита в возрасте от 18 до 72 лет. В исследование включены больные с обострением хронического ларингита, имеющие длительный анамнез заболевания, неоднократно проходившие курс внутригортанных вливаний с антибиотиками и маслами в поликлинике. Больные были объединены в 2 группы. В 1-ю группу включены 20 больных, которые получали стандартную ингаляционную терапию (гентамицин с гидрокортизоном). Во 2-ю группу вошли 20 больных, получавших фузафунгин в стандартной дозировке. Помимо классической ингаляционной терапии и биопарокса, все больные получали одинаковые муколитики, рекомендовался голосовой покой, соблюдение нераздражающей диеты и режима питания. Курс лечения в той и другой группах составил 10 дней.

В план обследования больных входили: сбор анамнеза заболевания с занесением данных в карту регистрации (оценка жалоб производилась в баллах), непрямая ларингоскопия, микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки гортани, видеофиброларингоскопия с записью эндоскопической картины в динамике, компьютерный спектральный анализ голоса (лицензионная голосовая программа Praat). Лабораторная диагностика включала клинический и биохимический анализ крови.

Микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки гортани проводилось всем больным по окончании лечения с целью оценки эффективности антибиотикотерапии. При этом мы использовали следующие критерии:

— эрадикация при отсутствии первоначального возбудителя при посеве материала из места первичной локализации инфекционного процесса;
— персистирование штаммов при сохранении первичного возбудителя к концу лечения в отсутствие признаков воспаления;
— рецидив — исчезновение первичного возбудителя с повторным его появлением во время лечения;
— колонизация штаммов при появлении возбудителя, отличного от первоначального, в отсутствие активного воспалительного процесса.

Все больные жаловались на осиплость разной степени выраженности, кашель с мокротой, нередко сопровождающийся приступами удушья. На рис. 1 представлены данные по распространенности жалоб у больных с обострением хронического ларингита.

Рис. 1. Частота жалоб у больных обострением хронического ларингита.

Результаты бактериологического исследования посева со слизистой оболочки голосовых складок больных с обострением хронического ларингита представлены на рис. 2.

У всех больных с обострением хронического ларингита на слизистой оболочке гортани определяются колонии преимущественно патогенных микроорганизмов и условно-патогенных штаммов.

Рис. 2. Микробиологический «пейзаж» слизистой оболочки гортани до лечения.

Выраженность жалоб больные оценивали в баллах, которые подсчитывали на 3, 5, 7, 10, 14-е сутки лечения. Оказалось, что в группе больных, получавших терапию биопароксом, жалобы исчезали быстрее, чем в группе, получавших только ингаляции гентамицина с гидрокортизоном. Так, на 10-й день лечения у больных 1-й группы не было жалоб на боль в горле, ощущение комка, першение в горле, кашель. При контрольном осмотре через 14 дней после начала лечения клинический эффект сохранялся у всех пациентов. В группе больных, получавших ингаляционную терапию, на 10-й день лечения сохранялись жалобы со стороны гортани (кашель, неполное восстановление голоса, сохранялся незначительный болевой синдром). В дальнейшем в связи с отсутствием положительной динамики больным на 10-й день лечения к курсу стандартной ингаляционной терапии была добавлена системная антибактериальная терапия, на фоне которой воспалительные явления в гортани купировались на 5-е сутки. Это привело к удлинению курса лечения на 5 дней. Таким образом, срок лечения при обострении хронического ларингита с использованием стандартной ингаляционной терапии составил 15 дней. Динамика жалоб во 2-й группе была менее выраженной, чем в 1-й. На рис. 3 представлены изменения ларингологичических симптомов у больных с обострением хронического ларингита в динамике.

Рис. 3. Динамика ларингологических симптомов при стандартной ингаляционной терапии и при лечении биопароксом.

При повторном заборе материала для бактериологического исследования обнаружено, что во 2-й группе больных, получавших терапию биопароксом, отмечалась эрадикация патогенных штаммов в 64% случаев — в отличие от больных 1-й группы, в которой эрадикация составила лишь 48% случаев.

В процессе лечения после купирования воспаления у 5 больных был выявлен гиперпластический процесс в гортани, подтвержденный при прямой микроларингоскопии. В группе, получавших лечение биопроксом, у 2 больных выявлено новообразование гортани злокачественного характера, у 3 — хронический гиперпластический ларингит (рис. 4, 5).

Рис. 4. Видеофиброларингоскопическая картина больного при хроническом гиперпластическом ларингите до лечения.

Рис. 5. Видеофиброларингоскопическая картина больного при хроническом гиперпластическом ларингите до лечения (в передней комиссуре определяется инфильтрат).

Выводы

1. Для быстрого купирования воспаления при хроническом ларингите более эффективно применение биопарокса и системных антибиотиков. При лечении биопароксом эрадикация патогенных микроорганизмов отмечена в 64% случаев, в то время как при проведении традиционной ингаляционной терапии — лишь в 48%.
2. Ингаляционная терапия не может рассматриваться как самостоятельный метод антибактериальной терапии хронического ларингита из-за невозможности обеспечения должной кратности применения антибиотика.
3. Активная противовоспалительная терапия хронического ларингита позволяет выявлять гиперпластические процессы в гортани на ранних стадиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Даянов А.Н., Азнабаев Л.Ф., Арефьев Н.А., Шарипов Р.А. Иммуноглобу5. лины для внутривенного введения в лечении больных хроническим ларингитом. Съезд оториноларингологов РФ, 17-й: Материалы. 6. Нижний Новгород — Ст-Петербург 2006;177—177.
2. Рябова М.А, Немых О.В. Рос оторинолар 2007;6:32—38. 7
3. Рязанцев С.В. Новости оторинолагологии 2001;1:142—144.
4. Рязанцев С.В. Рос оторинолар 2004;1:131—133.
5. Сидоренко С.В. Биопарокс — широкий и стабильный антибактериальный спектр. М 2006;16.
6. Фейгин Г.А., Сулейманов Ж..С., Громада Н.А и др. Folia Otorhinolar et Pathol Resp 2003;9:1—2:15—30.
7. German-Fattal M., Le Roy Ladurie F., Cerrina J. et al. Transpl Immunol 1998;6:183—192.