ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА
О. Ю. Мезенцева1, А. В. Беседин2, А. А. Воробьева1, М. В. Родионова3
ГОУ ВПО « Курский государственный медицинский университет»(13ав. каф. оториноларингологии - проф. С. 3. Пискунов;2зав. каф. микробиологии, вирусологии, иммунологии - проф. П. В. Калуцкий)
3 ОБУЗ Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
(Городской цитологический центр)
(Главный врач - канд. мед. наук В. Е. Ивакин)Длительная антибиотикотерапия приводит к нарастанию резистентности к антибиотикам. Все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии. Мы изучили клиническую эффективность применения местного антибактериального препарата биопарокс при лечении острого бактериального синусита.
Применение антибиотика местного действия биопарокс в лечении острого бактериального синусита показывает более быстрое восстановление клинических и функциональных показателей состояния слизистой оболочки, а сравнительная оценка цитограмм говорит о сокращении продолжительности воспалительного процесса.
Повышение уровня секреторного лактоферрина у больных, получавших Биопарокс, может свидетельствовать об иммуномодулирующем эффекте препарата.
Ключевые слова: острый бактериальный синусит, местное лечение, клинические и функциональные показатели слизистой оболочки полости носа.
Библиография: 19 источников.ASSESSMENT OF LOCAL TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS
O. U. Mezentseva, A. V. Besedin, A. A. Vorobeva, М. V. Rodionova
Long antibiotic therapy leads to increase of antibiotics resistance. Even more often in literature there are reports on need of restriction of usage of systemic antibacterial therapy. We studied clinical eff iciency of application of a local antibacterial drug (Bioparox) in the treatment of acute bacterial sinusitis. Application of Bioparox in treatment of acute bacterial sinusitis shows faster restoration of clinical and functional properties of nasal cavity mucosa. The comparative assessment of cytograms speaks about reduction of duration of inflammatory process. Rising of secretory lactofferin level in patients using Bioparox can testify the immunomodulating effect of the preparation.
Key words: acute bacterial sinusitis, local treatment, clinical and functional properties of a nasal cavity mucosa.
Bibliography: 19 sources.В 0,5-10% случаев простуда или грипп заканчиваются воспалением околоносовых пазух - острым риносинуситом [14, 17, 19]. Главные механизмы, обеспечивающие развитие бактериальной инфекции вслед за вирусной - это повреждение высоковирулентными агентами (грипп и аденовирус) эндотелия слизистой оболочки полости носа, супрессия вирусом активности нейтрофилов, макрофагов и лейкоцитов. Взрослые люди переносят приблизительно от двух до пяти насморков в год, из них около 0,5-2% осложняются бактериальной инфекцией [9, 15]. Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, ежегодно в России около 10 миллионов человек переносят острый синусит, развившийся во внебольничных условиях (5).
Данные Л. С. Страчунского (1998), полученные при исследовании пунктата максиллярных синусов у 85 пациентов, подтверждают бактериальную природу воспаления околоносовых пазух в 71% случаев. Интенсивность проявлений синусита во многом определяется вирулентностью микроорганизма, вызвавшего бактериальное воспаление. В настоящее время отмечается тенденция к изменению спектра возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. На смену традиционному стафилококку приходит другая флора: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis. Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов создает определенные трудности в правильном выборе препарата для системной антибиотикотерапии [3]. Целью антибактериальной терапии острого синусита являются подавление симптомов и сокращение продолжительности заболевания, уничтожение возбудителей, что уменьшает повреждение слизистой оболочки, ведущее к хронизации заболевания. Нерациональная и длительная антибиотикотерапия приводит к нарастанию резистентности к антибиотикам. Широкое применение системных антибиотиков, нередко без достаточных на то оснований, особенно с использованием неадекватно малых доз и недостаточное по продолжительности, приводит к появлению резистентных к данному антибиотику* штаммов возбудителей [10]. Поэтому все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии.
В последнее десятилетие отоларингологами всего мира успешно используется местный антибиотик биопарокс (фузафунгин). Препарат обладает сочетанным топическим антибактериальным и противовоспалительным действиями на большинство патогенных штаммов, вызывающих патологию верхних дыхательных путей. Частицы биопарокса в аэрозоле имеют размер менее микрона, что позволяет им хорошо проникать и накапливаться в слизистой оболочке дыхательных путей, даже в труднодоступных областях [5]. Биопарокс воздействует на слизистую оболочку дыхательных путей, уменьшая продукцию интерлейкина 1, фактора некроза опухолей, свободных радикалов макрофагами, при сохранении фагоцитоза. Активным началом биопарокса является фузафунгин - антибиотик, выделяемый Fusarium lateritium (штамм 437). Биопарокс эффективен в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры [стрептококки, стафилококки (в том числе метициллинустойчивые штаммы), Haemofillus influenzae, Legionella pneumoniae], а также Mycoplasma pneumoniae и Candida albicans, что позволяет снизить риск развития вторичного кандидоза.
Цель исследования. Изучение клинической эффективности применения местного антибактериального препарата биопарокс при лечении острого бактериального синусита.
Пациенты и методы. В отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы нами было обследованы и пролечены 107 больных в возрасте от 15 до 59 лет с острым бактериальным синуситом. Диагноз синусита подтверждался жалобами больных на головные боли, гнойные выделения из полости носа, данными рентгенографии околоносовых пазух в носо-подбородочной и боковой проекциях.
Группу биопарокса составили 55 больных, получавших препарат по 4 ингаляции в каждый носовой ход, каждые 4 ч на фоне стандартного лечения: системная антибактериальная терапия (цефабол 1 г 2 раза в день внутримышечно), пункция верхнечелюстных пазух и (или) трепанопункция лобных пазух с последующим дренированием, ежедневное промывание околоносовых пазух раствором 2% борной кислоты и введение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности через дренажи.
Группу контроля составили 52 больных с ОБС, получавших стандартное лечение без использования препарата биопарокс.
В целях комплексного исследования состояния эндоназальных структур всем пациентам выполнялся эндоскопический осмотр полости носа.
Материал, полученный при первой пункции околоносовых пазух, подвергался бактериологическому исследованию.
Оценка функционального состояния слизистой оболочки носа, ее выделительной и всасывательной функций, мукоцилиарного клиренса осуществлялась с помощью полимерной водорастворимой пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей сахарин и метиленовый синий до выполнения лечебно-диагностической пункции пораженной пазухи. Для определения показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) использовали компьютерный риноманометр. Компьютерная программа позволяет получить параметры респираторного потока (РОП), суммарное значение СОП (суммарный объемный поток, общее носовое сопротивление (СС) [1, 2]. Температуру слизистой оболочки полости носа измеряли электротермометром ТПЭМ-1.
Всем больным производился цитологический анализ мазков со слизистой оболочки средних носовых раковин. Исследование проводилось в цитологической лаборатории Городского цитологического центра. Забор экссудата выполнялся до лечебно-диагностической пункции околоносовых пазух методом «отпечатка», предложенным М. П. Покровским и М. С. Макаровой (1942) с фиксацией в 95%-ном спирте и окраской гематоксилином-эозином. После анализа всего поля полученного отпечатка под 400- и 1000-кратным увеличением при помощи цифровой камеры Electronic eyepiece DMC130 scope, адаптированной к световому микроскопу «Микмед», были получены панорамные компьютерные изображения размерами 35x25 см. Для определения состояния местной иммунной защиты слизистой оболочки полости носа мы определяли уровень лактоферрина в носовом секрете методом ИФА на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии КГМУ.
Результаты исследования. Среди больных с острыми бактериальными синуситами были выявлены нозологические формы поражения околоносовых пазух (табл. 1).
Таблица 1
Нозологические формы поражения околоносовых пазух
Заболевание Группа биопарокс Группа контроль Односторонний острый гнойный гайморит 18 17 Двухсторонний острый гнойный гайморит 14 12 Двухсторонний острый гнойный гаймороэтмоидит 1 2 Двухсторонний острый гнойный этмоидогайморофронтит 8 6 Двухсторонний острый гнойный гайморит, односторонний острый гнойный фронтит 4 3 Односторонний острый гнойный гайморофронтит 9 10 Двухсторонний острый гнойный фронтит, односторонний острый гнойный гайморит 1 2 Всего 55 52 При бактериологическом исследовании отделяемого из пораженных околоносовых пазух пациентов установлено, что возбудителями острых синуситов являлись Staphylococcus epidermidis (30,3%), Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus (по 12,3%), Klebsiella pneumonia (9,8%), Staphylococcus haemolyticus (8,2%), Escherichia coli (5,7%) и Pseudomonas aeruginosa (4,9%). Enterococcus faecalis, Acinetobacter sp., Enterococcus faecium, Streptococcus sp., Citrobacter freundii, Citrobacter sp., Streptococcus anhaemolyticus, Hafnia alvei, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri - менее 2,5%.
При эндоскопическом исследовании полости носа у всех пациентов наблюдались различные виды эндоназальных аномалий (изолированные деформации перегородки носа - 46% случаев, аномалии латеральной стенки носа - 6% случаев, их сочетание - 48% случаев) (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопия полости носа больного П., 38 лет. Средняя носовая раковина (СР) зажата между латеральной стенкой носа и носовой перегородкой, в среднем носовом ходе две полоски гноя - из соустья верхнечелюстной пазухи и лобного кармана.При исследовании мукоцилиарной транспортной системы отмечено ее более быстрое восстановление у пациентов группы биопарокса на 8-й день лечения (табл. 3).
Сравнение результатов эндоназальной термометрии выявило, что в группе биопарокса температура поверхности слизистой оболочки полости носа восстанавливалась быстрее, чем в группе контроля на 8-й день лечения (табл. 3). Данные передней активной риноманометрии представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели ПАРМ в группах биопарокс и контроль на 8-е сутки лечения
Группа биопарокс Группа Контроль СОП*, см3/с
до ВК 455±35,3 389±41,2 после ВК 531±42,5 487±34,0 СС**, Па/см3/с
до ВК 0,31±0,16 0,40±0,1 после ВК 0,22±0,03 0.21±0,09 Р <0,05 <0,05 * СОП - суммарный объемный поток. ** СС - суммарное сопротивление.Таблица 3
Сравнение функциональных показателей состояния слизистой оболочки носа в группах биопарокс и контроль на 8 сутки лечения
Показатель Группа биопарокс, N=55 Группа контроль, N=52 Здоровые лица, N=100 Время рассасывания полимерной пленки, мин 4±0,08 5±0,06 2±0,05 Время мукоцилиарного транспорта, мин 25±0,45 27±0,34 15,12±0,93 Оценка всасывательной функции Интенсивное окрашивание Интенсивное окрашивание Умеренное окрашивание Средняя поверхностная температура, "С 34,0±0,3 35,5±0,5 32,6±0,3 Уровень лактоферрина, (mg/ml):
до лечения 0,0053 ± 0,0008 0,0047 ± 0,00075 0,1 ±0,0005 после лечения 0,0048 ± 0,0007 0,0047 ± 0,0006 Характеристика цитограммы - нейтрофилы, % поля зрения 61,54±3,06 68,52±1,08 Единичные Примечание: N - число обследованных пациентов, р < 0,05.Данные табл. 2 показывают более быстрое восстановление респираторной функции носа (суммарного объемного потока и сопротивления) в группе биопарокс по сравнению с контрольной группой.
В цитограммах обеих групп больных острым бактериальным синуситом до лечения 88,67 ±4,05% полей зрения были представлены нейтрофилами средней степени сохранности (рис. 2).
Рис. 2. Цитологическая картина носового отделяемого больного И., 51 год. 1 - сегментоядерный лейкоцит (нейтрофил). Окраска гемотаксилином-эозином. Микрофото х 400.На 8-й день лечения в цитограммах группы биопарокс выявлялось уменьшение количества нейтрофилов в полях зрения до 61,54±3,06%, в группе контроля количество нейтрофилов в полях зрения составило 68,52± 1,08% (табл. 3). Проценты полей зрения лимфоцитов, тканевых полибластов, макрофагов и фибробластов были сопоставимы (рис. 3,4).
Рис. 3. Цитологическая картина носового отделяемого больного И., 35 лет. 1 - сегментоядерный лейкоцит (нейтрофил); 2 - метаплазированный эпителий (незрелая метаплазия). Окраска гемотоксилином -эозином. Микрофото х1ООО.
Рис. 4. Микроскопическая картина экссудата больного И., 43 года. Воспалительнорегенераторный тип цитограммы: 1 - сегментоядерный лейкоцит (нейтрофил); 2 -метаплазированный эпителий (созревающая метаплазия). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото х1000.Лактоферрин является одним из основных молекулярных эффекторов системы неспецифической защиты респираторного тракта, продукция которого индуцируется в ответ на взаимодействие макроорганизма с инфекционными агентами. В респираторном тракте лактоферрин оказывает антимикробное, противовирусное, противогрибковое действия и выполняет противовоспалительную, антиоксидантную, иммуномодулирующую функции.
Лактоферрин как компонент первой линии противоинфекционной защиты проявляет бактериостатическое и бактерицидное действия, которые направлены преимущественно против грамположительной флоры [7-9, 11]. Лактоферрин способен гидролизировать белки мембраны Escherichia coli, Haemophilus influenzae за счет наличия в N-терминальном домене его молекулы последовательности с сериновой протеиназной активностью [13,18]. In vitro обнаружено, что лактоферрин, воздействуя на микроколонии, стимулирует бактериальное передвижение, тем самым предотвращая формирование полноценных биопленок - хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов [16]. Уровень секреторного лактоферрина в группах биопарокс и контроль представлен в табл. 3.
Выводы
1. Применение антибиотика местного действия биопарокс в лечении острого бактериального сипусита показывает более быстрое восстановление клинических и функциональных показателей состояния слизистой оболочки.
2. Сравнительная оценка цитограмм говорит о сокращении продолжительности воспалительного процесса.
3. Повышение уровня секреторного лактоферрина у больных, получавших биопарокс, может свидетельствовать об иммуномодулирующем эффекте препарата.ЛИТЕРАТУРА
1. Державина Л. Л. Морфофункциональные особенности полости носа в норме и при ее функциональных нарушениях по данным методов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии: автореф. дис.... канд. биол. наук. - Ярославль, 2002. - 20 с.
2. Державина Л. Л. Козлов В. С. Акустическая риноманометрия в оценке эффективности хирургического лечения больных хроническим полипозным синуситом // Рос. ринология. - 2001. - № 2. - С. 139.
3. Крюков А. И. Лечебно-диагностическая тактика при хроническом синусите // Вестн. оторинолар. - 2002. -№5. - С. 51-56.
4. Лучихин Л. А., Полякова Т. С. Возможности снижения антибиотического прессинга в ЛОР-практике с использованием иммуномодуляторов // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 5. - С. 49-51.
5. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Рос. мед. вести. - 2001. - № 2 (4). - С. 9-18.
6. Состояние ЛОРорганов при первичных иммунодефицитах / А. С. Лопатин [и др.] // Рос. ринология. - 2001. -N° 2. - С. 106.
7. Adult chronic rhinosinusitis: Definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology / M. S. Benninger [et al. ]// Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. - N 129 (3 Suppl). - S. 1-32.
8. Antibacterial activity of lactoferrin and a pepsin-derived lactoferrin peptide fragment/ K. Yamauchi [et al.]// Infect. Immun. - 1993. - N 61. - P. 719-728.
9. Evaluation of the antimicrobial effect of lactoferrin on Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens / O.Aguilera [et al.] //FEMS Immunol. Med. Microbiol. - 1998. - N 21. - S. 29-36.
10. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps // Rhinology. - 2007. Suppl. 20; P. 1-136.
11. Gray-Owen S. D., Schryvers A. B. Bacterial transferring and lactoferrin receptors// Trends Microbiol. - 1996. -№4. - S. 185-191.
12. Growth of Haemophilus influenzae in human milk: synthesis, distribution, and activity of IgA protease as determined by study of iga+- and mutant iga-cells / A. G. Plaut [et al.]//J. Infect. Dis. - 1992. - N 166( 43). - P. 52-55.
13. Human milk lactoferrin is a serine protease that cleaves Haemophilus surface proteins at arginine-rich sites/ D. R. Hendrixson [et al.] // Mol. Microbiol. - 2003. - N 47. - S. 607-617.
14. Phisiologic abnormalities in the paranasal sinuses during experimental rhinovirus colds / B. W. Turner [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 1992. - N 90. - S. 474-478.
15. Protection against infections by oral lactoferrin: evaluation in animal models / S.Teraguchi [et al.]// Biometals. -2004. -N 17.- P. 231-234.
16. Singh P. K. Iron sequestration by human lactoferrin stimulates P. aeroginosa surface motility and blocks biofilm formation //Biometals. - 2004. - N 17 (3). - P. 267-270.
17. Sinusitis in the common cold /Т. Puhakka [et al.] //J. Allergy Clin. Irnmunol. - 1998. N 102. - P. 403-408.(108)
18. The effect of saturation with Zn(ll) and other metal ions on the antibacterial activity of ovotransferrin / P. Valenti [et al.] // Med. Microbiol. Immunol, - 1987. - N 176. - P. 123-130.
19. Viral-induced rhinitis / B. Winther [et al.] // Am.J Rhinol. - 1998. - N 12. - P. 17-20.
| Ноябрь 2012 г. |
