ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА С КОЛОНИЗАЦИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ГРИБАМИ РОДА CANDIDA У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Т.Г. Маланичева , О.В. Морозова , В.Н. Красножен
Кафедра оториноларингологии (зав. — проф. В.Н. Красножен) Казанской государственной медицинской академии

Изучены особенности течения и усовершенствованы методы терапии круглогодичного аллергического ринита (КАР). Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР, имеющих колонизацию грибами (основная группа) и без колонизации (группа сравнения). Применено комплексное этапное лечение КАР. Колонизация грибами рода Candida слизистой оболочки полости носа у детей с КАР утяжеляет течение заболевания и делает симптомы более мучительными, что снижает качество жизни пациента. Комплексное лечение данной патологии с использованием этапной терапии с включением в состав терапии топического антимикробного препарата биопарокс приводит к общему терапевтическому эффекту в 77,1% случаев и к высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (50%) у 51,4% пациентов. Это проявляется в сокращении периода обострения в 1,8 раза и продлении продолжительности ремиссии в 2,7 раза (р<0,001) на фоне отрицательных результатов культурального микологического и бактериологического исследования со слизистой оболочки полости носа на грибковую и бактериальную микрофлору.
Ключевые слова: круглогодичный аллергический ринит, колонизация грибами рода Candida полости носа, комплексное лечение с включением биопарокса, высокий общий терапевтический эффект.

PECULIARITIES OF THE CLINICAL COURSE AND THERAPY OF ALLERGIC RHINITIS WITH COLONIZATION OF NASAL CAVITY MUCOSA BY FUNGI OF THE GENUS CANDIDA IN SCHOOLCHILDREN

T.G. Malanicheva, O.V. Morozova, V.N. Krasnozhen

The objective of this study was to clarify peculiarities of the clinical course of perennial allergic rhinitis (PAR) and to improve methods used for the management of this condition. We observed 60 children aged from 7 to 15 years presenting with colonization of nasal cavity mucosa by fungi of the genus Candida and compared them with children that did not suffer colonization (control group). The presence of the fungi in children's nasal mucosa aggravated the clinical course of PAR, increased severity of its symptoms, and thereby worsened the quality of life of the patients. Combined treatment of this pathology using staged therapy including the antimicrobial agent Bioparox produced overall beneficial effect in 77.1% of the children. In 51.4% of the patients individual therapeutic efficiency of the preparation was higher than 50%. Specifically, the period of exacerbation was 1.8 times shorter than in the absence of therapy while the duration of remission increased 2.7-fold (p<0.001). Mycological and microbiological studies of cultured mucosa from the nasal cavity of the treated children did not reveal the presence of fungal and bacterial microflora.
Key words: perennial allergic rhinitis, colonization of nasal cavity mucosa by fungi of the genus Candida, combined treatment with the use of Bioparox, high overall therapeutic efficiency

Аллергический ринит (АР) у детей занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний, а его частота непрерывно увеличивается и составляет более 15% [1—3]. У 45—60% пациентов с АР в последующем формируется бронхиальная астма [4]. В современных условиях АР характеризуется ранним началом, снижением качества жизни ребенка, развитием осложнений и имеет определенные трудности в лечении. К утяжелению АР, прогрессированию болезни и ухудшению прогноза нередко приводят недооценка причин и механизмов развития заболевания, наличие сопутствующей патологии и неадекватность лечения. Это требует углубленного изучения причинных факторов, оказывающих влияние на течение АР. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия и широкого использования антибиотиков одним из факторов, приводящих к утяжелению течения АР, является нарушение назального микробиоценоза с активацией условно-патогенной флоры [5, 6].

Исходя из этого, целью работы явилось изучение особенностей течения и совершенствование методов терапии круглогодичного аллергического ринита (КАР), протекающего с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida у детей школьного возраста.

Материал и методы
Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida (основная группа). При этом в большинстве случаев (75% детей) отмечена ассоциация грибов рода Candida и Staphylococcus aureus. Пациентам проводилось углубленное клиническое, специфическое аллергологическое (общий IgE, аллергенспецифические IgE, кожное тестирование), а также культуральное микологическое и бактериологическое обследование слизистой оболочки полости носа. Группу сравнения составили 30 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР без колонизации слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida.

Результаты и обсуждение
Выявлены особенности течения и клинической картины при КАР, ассоциированного с грибами рода Candida. Так, изучение тяжести течения заболевания показало, что у детей основной группы чаще, чем в группе сравнения встречалось тяжелое течение болезни (соответственно 25 и 6,7%; р<0,05), тогда как в группе сравнения, наоборот, выше доля детей с легким течением (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с КАР по тяжести течения заболевания.

а — основная группа, б — группа сравнения.

Изучение сроков от начала болезни у детей с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки грибами Candida, показало, что пациенты имеют более продолжительное течение болезни (рис. 2). Так, дети основной группы имеют срок заболевания более 5 лет в 40% случаях, тогда как в группе сравнения — только в 13,3% (р<0,05).

Рис. 2. Распределение детей с КАР в основной группе и группе сравнения по длительности заболевания.

У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida выявлены некоторые особенности клинической картины заболевания. При этом у детей основной группы чаще, чем в группе сравнения, отмечалась выраженная заложенность носа (соответственно 51,7 и 20%; р<0,05). Ринорея носила преимущественно слизистый характер (83,3%), тогда как в группе сравнения, наоборот, чаще преобладали водянистые выделения из носа (80%; р<0,001). У пациентов основной группы достоверно чаще отмечалась задняя ринорея (36,7%), что сопровождалось кашлем за счет стекания назального секрета по задней стенке глотки (в группе сравнения — в 16,7%). Такие симптомы, как чиханье, зуд в носу, наоборот, с большей выраженностью имели место у пациентов с КАР без колонизации слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida. Так, в основной группе пациентов чиханье отсутствовало в 31,7% случаев, а в группе сравнения — только в 10% (p<0,05); зуд в носу отсутствовал соответственно в 48,3 и в 20% (р<0,05).

Анализ результатов риноскопии показал, что у пациентов с АР, ассоциированным с грибами рода Candida, чаще встречался цианотичный цвет слизистой оболочки полости носа (80%), тогда как в группе сравнения — бледно-розовый (66,7%; р<0,05). У детей основной группы отмечается преобладание отека носовых раковин (75%), а в группе сравнения — гиперсекреции (70%).

Итак, у обследованных пациентов в условиях грибковой и грибково-бактериальной колонизации слизистой оболочки полости носа течение КАР становится более тяжелым, симптомы наиболее мучительными, появляется устойчивость к традиционной противоаллергической терапии. Это требует совершенствования терапии и назначения препаратов с антимикробным действием, оказывающих влияние на грибковый и стафилококковый компонент. К таким препаратам относится топический антибиотик биопарокс (фузафунгин, «Servier», Франция), оказывающий противогрибковое действие на род Candida, антибактериальный эффект на Staphylococcus aureus и выраженный противовоспалительный эффект. Необходимо отметить, что у наблюдаемых больных КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки золотистым стафилококком, не было клинической манифестации инфекции (нет лихорадки, симптомов интоксикации, гнойных выделений, лейкоцитоза и нейтрофилеза в периферической крови), поэтому системные антибиотики не назначались.

Нами применено комплексное этапное лечение КАР, протекающего с колонизацией грибами рода Candida, часто в ассоциации со Staphylococcus aureus. На 1-м этапе (7— 10 дней) назначалась антимикробная терапия, включающая топический антибиотик биопарокс. Данный препарат имеет высокую антимикробную активность в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Биопарокс также оказывает выраженный противовоспалительный эффект: достоверно снижает продукцию свободных радикалов, экспрессию молекул межклеточной адгезии и продукцию фактора некроза опухоли. На 2-м этапе пациенты получали традиционную противоаллергическую терапию КАР согласно тяжести течения (топические или системные антигистаминные препараты, кромоны — при легком течении заболевания и системные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды — при среднетяжелом и тяжелом АР).

Для оценки эффективности проводимой терапии больные КАР, протекающим с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, объединены в 2 группы. В1-ю (основная) группу вошли 35 детей, получающих этапную терапию.

На 1-м этапе назначался топический антибиотик биопарокс по 4 впрыскивания в каждую половину носа 4 раза в сутки в течение 7—10 дней в сочетании с системными антигистаминными препаратами 2-го поколения.

На 2-м этапе (через 7—10 дней от начала терапии) больные получали традиционное противоаллергическое лечение КАР согласно степени тяжести: при легком течении топические антигистаминные средства (аллергодил) и кромоны (кромогексал натрия), при среднетяжелом и тяжелом течении — системные антигистаминные препараты нового поколения (дезлоратодин) и топические кортикостероиды (назонекс).

Во 2-ю (контрольная) группу вошли 25 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, получавших только традиционную противоаллергическую терапию согласно степени тяжести, которая существенно не различалась между сравниваемыми группами. По полу, возрасту и клинической структуре между сравниваемыми группами статистически значимых различий не выявлено. Больным контрольной группы не проводилось лечение биопароксом.

После завершения курса лечения всем детям проводилось повторное углубленное клиническое обследование в динамике с определением уровня общего IgE сыворотки крови и микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки полости носа. В дальнейшем пациенты находились под наблюдением в течение 1 года для контроля длительности ремиссии.

Клиническую эффективность этапной комбинированной антимикробной терапии в комплексном лечении КАР оценивали на основе индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), общего терапевтического эффекта (ОТЭ), а также средней длительности периода обострения и стадии ремиссии.

Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести КАР, выраженной в баллах (по тяжести клинических проявлений суммарный максимальный балл составил 4, минимальный — 1), через 1 и 6 мес после проведения терапии. При этом снижение степени тяжести КАР от исходного уровня на 40% и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 20—40% — как средний, а ниже 10% — как его отсутствие.

Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Анализ клинической эффективности показал, что у больных основной группы ОТЭ составил 77,1%, тогда как в контрольной группе — 32% (р<0,001). Снижение степени тяжести КАР от исходного уровня у детей, получавших комбинированную антибактериальную терапию, составило в среднем 42%, а у детей, ее не получавших, — 18%. Причем высокий ИТЭ (на 40% и выше) в 1-й группе отмечался в 51,4% случаев, а в контрольной группе — в 12% (р<0,001), тогда как средний ИТЭ (на 20—40%) соответственно — в 25,7 и в 20% случаев. Отсутствие эффекта в группе больных, не получавших топических антибиотиков, отмечалось в 2,9 раза чаще, чем у детей, их получавших (соответственно 68 и 22,9%; р<0,001).

Клиническая эффективность лечения КАР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибковой и грибково-бактериальной флорой препаратом биопарокс привела к сокращению длительности периода обострения. Так, уменьшение заложенности носа и слизистых выделений к 5-му дню от начала терапии имело место у 42,8% пациентов. Значительное улучшение носового дыхания отмечалось к 14—18-му дню от начала лечения.

Итак, проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность применения биопарокса в составе комплексной терапии КАР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и золотистым стафилококком, что проявилось в сокращении периода обострения в 1,8 раза.

Изучение долгосрочных результатов использования этапной комбинированной терапии по данным клинического наблюдения за детьми в течение 1 года показало, что средняя длительность ремиссии в основной группе составила 10,8 мес, тогда как в контрольной группе — 4 мес (р<0,001), т.е. уменьшались в 2,7 раза (рис. 3). Так, в 1-й (основная) группе детей с КАР продолжительность ремиссии составила от 6 до 9 мес в 25,7% случаев, от 9 до 12 мес в 40%, а более 12 мес в 34,3%, тогда как в контрольной группе от 6 до 9 мес —в 72%, от 9 до 12 мес —в 20%, более 12 мес — в 8%.

Рис. 3. Средняя длительность ремиссии в зависимости от вида проводимой терапии КАР, ассоциированного с грибами рода Candida.

После проведенного лечения в основной группе детей с КАР результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа на наличие грибов рода Candida были отрицательными в 82,8%, на Staphylococcus aureus — в 85,5%.

Обострения КАР у детей, отмечаемые после проведенного лечения в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой, характеризовались более легким течением заболевания с менее выраженной заложенностью носа и менее обильными слизистыми выделениями.

Вывод
Таким образом, колонизация грибами рода Candida слизистой оболочки полости носа у детей с КАР утяжеляет течение заболевания и делает симптомы более мучительными (выраженная заложенность носа, обильные слизистые выделения, кашель), что снижает качество жизни пациента. Комплексное лечение этих больных с использованием этапной терапии с включением в состав терапии топического антимикробного препарата биопарокс приводит к общему терапевтическому эффекту в 77,1% случаев и к высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (50%) у 51,4% пациентов. Это проявляется в сокращении периода обострения в 1,8 раза и продлении продолжительности ремиссии в 2,7 раза (р<0,001) на фоне отрицательных результатов культурального микологического и бактериологического исследования со слизистой оболочки полости носа на грибковую и бактериальную микрофлору.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин И.И. Аллергология 2000;3:34—38.
2. Ильина Н.И. Consilium Medicum 2000;2:8:338—344.
3. Ревякина В.А. Лечащий врач 2001;3:22—27.
4. Magnan A., Fourre-Jullian С., Jullian H. et al. Eur Resp J 1988;12:1073—1078.
5. Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей». М 2002.
6. Шарифуллина А.А. Микробиоценозы слизистой оболочки полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита и подходы к терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2007.