ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФУЗАФУНГИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ТОНЗИЛЛИТОВ У ДЕТЕЙ

А.В. Макарова, С.П. Кокорева, Л.М. Илунина, В.Б. Котлова, А.В. Доценко
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Проведен анализ эффективности препарата фузафунгин (Биопарокс) в комплексной терапии острых тонзиллитов у 74 пациентов в возрасте от 1 года до 16 лет. Показано, что включение препарата в комплексную терапию острых тонзиллитов у детей способствует сокращению продолжительности местных воспалительных изменений в ротоглотке и более эффективной санации от патогенных микроорганизмов.
Ключевые слова: дети, острый тонзиллит, фузафунгин, лечение.

Острые гнойные тонзиллиты — распространенные заболевания в педиатрической практике. В большинстве случаев эти заболевания имеют бактериальную природу, но нередко причиной заболевания являются вирусно-бактериальные ассоциации [1, 2]. Слизистая оболочка ротоглотки является защитным барьером, предохраняющим от воздействия различных инфекционных агентов. Однако снижение тканевой резистентности вследствие, например, общего или местного переохлаждения, инфицирования вирусами, подавляющими иммунный ответ, способствует развитию бактериальной инфекции и, соответственно, возникновению локального воспаления. Перенесенная ангина, особенно при неадекватной терапии, является предрасполагающим фактором к формированию хронического воспалительного процесса в миндалинах. О хроническом тонзиллите говорят в тех случаях, когда ангины повторяются чаще 2 раз в год [2-4]. Это, в свою очередь, повышает риск развития тяжелых осложнений.

В настоящее время лечение острых тонзиллитов бактериальной этиологии у детей заключается в применении системных антибактериальных препаратов. Несмотря на широкий спектр бактерицидных средств системного действия и активное использование их в педиатрической практике, количество детей с хронической патологией ЛОР-органов не уменьшается [3, 4]. Согласно нашим наблюдениям, около 20% детей дошкольного возраста, посещающих детские организованные коллективы, страдают от хронических заболеваний уха, горла и носа, а в группе с частыми респираторными инфекциями в анамнезе — каждый третий ребенок. При этом у всех пациентов обнаруживается носительство патогенных стрептококков и/или стафилококков в области лимфоглоточного кольца, а у 18%, кроме того, — грибы рода Candida [4-6]. Повторное использование антибиотиков у таких детей нередко приводит к дисбиотическим нарушениям, атопическим состояниям, развитию иммуносупрессии и формированию антибиотикорезистентности микроорганизмов [1-3]. Именно поэтому особый интерес у педиатров вызывает поиск антибактериальных препаратов для местного применения, способных воздействовать непосредственно на очаг воспаления без риска развития системных побочных реакций и подавления местного иммунного ответа.

К основным требованиям, предъявляемым к местным антибактериальным средствам в педиатрической практике относят: широкий спектр антимикробного действия, отсутствие абсорбции с поверхности слизистой оболочки, низкая аллергенность, приятный мягкий вкус [1, 4]. Оптимальным сочетанием перечисленных требований наделен аэрозольный антибактериальный препарат для местного применения — фузафунгин (Биопарокс, Лаборатория Сервье, Франция). Он обладает комбинированным механизмом действия: бактериостатическим и противовоспалительным эффектами против большинства бактериальных возбудителей (стрептококк, стафилококк, пневмококк и др.) [6-9]. Следует отметить также антигрибковый эффект фузафунгина в отношении Candida albicans [7-9]. Доказано, что фузафунгин в терапевтических дозах способствует снижению генерации свободных радикалов кислорода, экспрессии молекул межклеточной адгезии и секреции фактора некроза опухоли α, не затрагивая при этом процессы фагоцитоза [10-12].

Фузафунгин — антибиотик растительного происхождения, который получают из грибов рода Fusarium lateritium WR (штамм 437), имеющий выраженное сходство по структуре и механизму действия с энниатинами — естественными защитными факторами иммунной системы человека [5, 8, 10]. Благодаря комбинации терапевтических эффектов фузафунгин препятствует агрессивному воздействию болезнетворных микроорганизмов на слизистую оболочку ротоглотки, а также снижает выраженность процессов воспаления. В результате уменьшаются гиперемия и отек слизистых оболочек ротоглотки, восстанавливается функциональная активность эпителия, что приводит к быстрому купированию таких симптомов, как першение и боль в горле [5, 8, 10]. В педиатрической практике препарат наиболее часто применяют для лечения пациентов с ринофарингитами, тонзиллитами, аденоидитами и синуситами [2, 3].

Эффективность использования фузафунгина в комплексной терапии острых тонзиллитов у детей была изучена нами у 74 пациентов в возрасте от 1 года до 16 лет, лечившихся на базе профильного отделения ОДКБ № 2 (Воронеж) в 2009-2010 гг. У всех детей при поступлении был диагностирован острый тонзиллит. Диагноз ставился при наличии характерного гнойновоспалительного поражения ротоглотки.

Распределение детей по возрастным группам было следующим: в возрасте от 1 года до 3 лет — 34 ребенка, от 3 до 7 лет — 21, от 7 до 14 лет — 10, старше 14 лет — 9 пациентов. Мальчиков было 45 (61%). По характеру поражения небных миндалин преобладала лакунарная ангина; гнойные фолликулы и признаки язвеннонекротического воспаления обнаружены у 3 (4%) и 2 (3%) пациентов, соответственно. Более половины детей (57%) при поступлении помимо клинических проявлений острого тонзиллита имели выраженные катаральные проявления, у 7% диагностирован острый бронхит. У 6 (8%) детей наряду с клиническими симптомами острого тонзиллита выявлены поражения других ЛОР-органов: отиты, синуситы, аденоидиты. Выраженный региональный лимфаденит наблюдался у 3 (4%) пациентов, пиодермия — у 1, активация персистирующей герпетической инфекции (герпетические высыпания в области красной каймы губ) — у 2. Отягощенный преморбидный фон отмечен у 25 пациентов (34%), из них: частые острые респираторные инфекции в анамнезе — у 18 (72%), атопический дерматит — у 4 (16%), анемия — у 3 (12%) и др.

Обследование детей, помимо общеклинических методов (общий анализ крови, общий анализ мочи), включало бактериологическое исследование мазков из ротоглотки на патогенную микрофлору и токсогенные коринебактерии до назначения антибактериальной терапии и через 3 дня после ее отмены.

Диагноз герпесвирусных инфекций подтверждался определением ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции в сыворотке крови и наличием IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (ЭБВ) с определением авидности IgG VCA, IgG к раннему антигену вируса (ЕА), IgG к ядерному антигену вируса (EBNA), IgM и G к цитомегаловирусу (ЦМВ) с определением авидности антител.

Для уточнения этиологии респираторных поражений проводились исследования смывов со слизистой носоглотки на вирусы с помощью иммунофлуоресценции и определение уровня антител в динамике с интервалом 10 дней. Кроме того, по показаниям проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа, биохимическое исследование крови. Все дети осматривались отоларингологом.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное значение и относительная величина в процентах. Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического ± стандартное отклонение. Сравнения количественных показателей в независимых выборках проведены с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

У всех обследуемых заболевание начиналось с ухудшения самочувствия, снижения аппетита и повышения температуры. Острое начало заболевания отмечено у 64 (87%) детей, при этом резко нарастали симптомы интоксикации, повышалась температура тела, появлялась боль в горле, часто — головная боль. Практически у всех детей развитие острого тонзиллита сопровождалось фебрильной лихорадкой, но у 4 (5%) пациентов заболевание протекало на фоне субфебрилитета и умеренной интоксикации. У 6 (8%) детей в первые сутки заболевания из-за повышения температуры отмечалась рвота, у 2 — боли в животе, при этом одному ребенку потребовалась консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии. У 2 детей раннего возраста в начале болезни отмечалось кратковременное разжижение стула, которое, возможно, было связано с проявлением респираторной вирусной инфекции. Гнойно-воспалительные изменения в ротоглотке развивались в первые дни заболевания, только у 4 детей — после третьего дня. Реакция регионарных лимфатических узлов регистрировалась у большинства больных и характеризовалась их увеличением в пределах 2-2,5 см и умеренной болезненностью при пальпации. Гепатомегалия при поступлении в стационар регистрировалась у 15 (20%) пациентов.

В ходе обследования у 9 (12%) детей был диагностирован инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр и симптомы острого тонзиллита расценены как проявления этого заболевания. У 4 детей подтверждена аденовирусная инфекция, у 1 ребенка — грипп, у остальных пациентов (38%) с клиническими проявлениями вирусно-бактериального поражения уточнить этиологию респираторного синдрома не удалось из-за поздних сроков поступления в стационар. Острый бактериальный тонзиллит диагностирован у 32 (44%) детей.

При исследовании общего анализа крови практически у всех пациентов отмечался лейкоцитоз, только у 7 (9%) детей, начавших антибактериальную терапию до поступления в стационар, количество лейкоцитов периферической крови оставалось в норме (6,3 ± 2,7х10⁶ мм³). Нормальные показатели СОЭ в начале болезни встречались чаще — у 16 (22%) детей, при этом у половины из них не отмечалось ее повышения и при повторном исследовании. У большинства пациентов (78%) с первых дней болезни СОЭ варьировала от 16 до 50 мм/ч. Выраженный лимфоцитоз (56,9 ± 5,0%), часто с моноцитозом (9,6 ± 2,4%), регистрировался у 10 (14%) пациентов. Почти у всех в последующем лабораторно подтвердилась вирусная инфекция Эпштейна-Барр, хотя атипичные мононуклеары при этом выявлялись не у всех пациентов.

При оценке результатов бактериологических исследований, проводимых до начала терапии, у 70% детей в мазках из ротоглотки обнаружены стрептококки; у 19 (26%) — стрептококки в сочетании с золотистым стафилококком и/или грибами рода Candida. Золотистый стафилококк в виде монокультуры высевался только у 9 (12%) детей.

В зависимости от характера проводимой терапии больных разделили на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и основным клиническим проявлениям заболевания: основную (n = 30) и контрольную (n = 30) (табл. 1). Пациенты основной группы, кроме традиционной комплексной терапии, получали препарат фузафунгин. Больным контрольной группы проводили традиционную комплексную терапию без использования местных антибактериальных средств (системный антибиотик, полоскание горла). Фузафунгин назначали по 4 ингаляции через рот и по 4 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Курс лечения составил 10 дней. В качестве антибактериального препарата назначался пенициллин внутримышечно в возрастной дозировке 3 раза в день в течение 10 дней.

Таблица 1

Характеристика детей в сравниваемых группах

Показатели	Основная группа (n = 30), абс. (%)	Контрольная группа (n = 30), абс. (%)
Возраст:
старше 7 лет	24 (80)	25 (83)
младше 7 лет	6 (20)	5 (17)
Пол:
мальчики	17 (57)	16 (53)
девочки	13 (43)	14 (47)
Клинические симптомы:
Лихорадка (> 38,5°С)	26 (86)	27 (90)
Интоксикация	26 (86)	27 (90)
Гиперемия слизистой ротоглотки	30 (100)	30 (100)
Налеты на миндалинах	30 (100)	30 (100)
Боль при глотании	24 (80)	26 (86)
Гипертрофия миндалин	27 (90)	28 (93)
Увеличение регионарных лимфоузлов	24 (80)	24 (80)
Болезненность лимфоузлов	10 (33)	11 (36)
Затруднение носового дыхания	13 (43)	15 (50)

Оценку эффективности лечения в обеих группах проводили на основании продолжительности клинических проявлений острого тонзиллита и анализа результатов бактериологических исследований мазков из зева через 3 дня после завершения курса лечения. Средняя продолжительность наличия клинических симптомов острого тонзиллита в зависимости от проводимой терапии представлена в табл. 2. Показано, что в сравниваемых группах при дополнительном назначении фузафунгина отмечалось достоверно более быстрое угасание местных воспалительных изменений в ротоглотке.

Таблица 2

Средняя продолжительность наличия клинических симптомов острого тонзиллита у детей в зависимости от проводимой терапии

Показатели	Продолжительность, дни
	основная группа (n = 30)	контрольная группа (n = 30)
Лихорадка (> 38,5°С)	2,6 ± 0,6	2,8 ± 0,5
Интоксикация	2,3 ± 0,5	2,4 ± 0,8
Гиперемия слизистой ротоглотки	4,9 ± 0,5	6,0 ± 0,7*
Налеты на миндалинах	2,7 ± 0,8	3,7 ± 0,7*
Боль при глотании	1,8 ± 0,8	2,5 ± 0,9*
Гипертрофия миндалин	4,3 ± 0,7	5,8 ± 1,0*
Увеличение регионарных лимфоузлов	4,5 ± 0,8	4,5 ± 0,9
Болезненность лимфоузлов	2,6 ± 2,3	2,8 ± 0,7
Затруднение носового дыхания	3,6 ± 0,7	3,8 ± 1,4

Примечание. * — p < 0,05 по сравнению с показателем в основной группе.

Результаты бактериологического исследования мазков из ротоглотки представлены в табл. 3. Отмечено, что через 3 дня после завершения лечения в основной группе мазки из ротоглотки были стерильными в 100% случаев, в то время как в контрольной группе полная санация наблюдалась только у 25 (83%) пациентов. У 3 (10%) пациентов группы контроля продолжала выделяться сапрофитная флора, у 2 (6%) — обнаружен рост грибковой флоры, что, возможно, связано с дисбиотическими нарушениями микрофлоры ротоглотки у этих пациентов (в анамнезе они получали антибактериальную терапию еще на догоспитальном этапе).

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования мазков из ротоглотки в сравниваемых группах до начала лечения и после завершения терапии

Возбудители	Основная группа (n = 30), абс. (%)		Контрольная группа (n = 30), абс. (%)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Streptococcus pyogenes	16 (53)	0	15 (50)	0
Streptococcus spp.	12 (40)	0	8 (27)	3 (10)
Staphylococcus epidermidis	10 (33)	0	9 (30)	0
Staphylococcus aureus	5 (17)	0	4 (13)	0
Haemophilus influenzae	1 (3)	0	1 (3)	0
Candida albicans	3 (10)	0	1 (3)	2 (6)

Применение Биопарокса не вызывало побочных явлений, у всех пациентов отмечена хорошая переносимость препарата.

Заключение
Более чем у половины детей острые тонзиллиты протекают как микст-инфекции вирусно-бактериальной этиологии, что может изменить клиническую картину острого тонзиллита и в начале заболевания привести к диагностической ошибке. Наиболее частыми возбудителями острых тонзиллитов остаются стрептококки и их сочетания с золотистым стафилококком и грибами рода Candida. Включение препарата Биопарокс в комплексную терапию острых тонзиллитов у детей способствует сокращению сроков местных воспалительных изменений в ротоглотке, более эффективной санации от патогенных микроорганизмов, не вызывая роста грибковой флоры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Камаев И. А. Часто болеющие дети. — Н. Новгород, 2003. — 174 с.
2. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Национальное руководство / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 736 с.
3. Гаращенко Т. И., Володарская В. Г. Профилактика и лечение хронического тонзиллита у часто и длительно болеющих детей // Детские инфекции. — 2007; 1: 56-60.
4. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗ РФ, 2009.
5. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. — М.: Контимед, 2001. — 68 с.
6. Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Рациональное местное лечение при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000; 6: 3-6.
7. Самсыгина Г. А., Коваль Г. С. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии // Лечащий врач. — 2009; 1: 10-15.
8. Таточенко В. К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях дыхательных путей у детей // Респираторные инфекции. — 2000; 1: 3-5.
9. German-Fattal M. Actualites sur le spectre antimicrobien de la fusafungine // Annales d'Otolaryngologie et Chirurgie Cervico-Faciale. — 1994; 111: 43-46.
10. Newman S. R. Scintigraphic assessment of the orofaryngeal and nasl depositions of fusafungine from pressurized inhaler and from a novel pump spray device // J. Pharm. Pharmacol. — 1995; 47: 818-821.
11. Westrin K. M. The anti-inflammatory effect of fusafungine, during experimentally induced rhinosinusitis in rabbits // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. — 1998; 255: 195-201.
12. White R. R., Mattenberger L., Giessinger N., Clauser P Fusafungine and inflammation // Rhinology. — 1988; 5: 55-62.