ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА БИОПАРОКС НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ОСТРОМ КАТАРАЛЬНОМ РИНОСИНУСИТЕ

B.C. Козлов¹, В.В. Шиленкова², Л.Л. Державина³, А.И. Крамной²

¹ЛОР-отделение ФГУ ЦKБ с поликлиникой (глав. врач — доктор мед.наук A.T. Бронтвейн) УД Президента РФ, ²Кафедра ЛОР-болезней (зав. — проф. А.Л. Клочихин) Ярославской государственной медицинской академии, ³Центр микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы (глав. врач О.П. Белокопытов)

Представлены результаты изучения влияния препарата биопарокс (фузафунгин) на слизистую оболочку полости носа при остром катаральном риносинусите. Проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, в котором участвовали 50 пациентов. Функциональное состояние полости носа и воздействие на него препарата биопарокс изучали методом сахаринового теста и измерением двигательной активности цилиарного аппарата (ДAЦA) при помощи специальной компьютерной программы. Отмечено достоверное угнетение транспортной функции и ДAЦA у всех больных катаральным риносинуситом. Биение ресничек на нижней носовой раковине и перегородке носа практически отсутствовало, наблюдалось резкое снижение показателя ДAЦA на средней носовой раковине. Через 7 дней применения биопарокса среднее значение ДAЦA увеличилось в 2 раза. Таким образом, доказано, что ингаляционное применение препарата биопарокс не только не оказывает негативного влияния на мерцательный эпителий полости носа, но и способствует более быстрому его восстановлению.
Ключевые слова: риносинусит острый катаральный, лвигательная активность цилиарного аппарата, биопарокс.

BIOPAROX EFFECTS ON NASAL MUCOSA IN ACUTE CATARRHAL RHINOSINUSITIS

V.S. Kozlov, V.V. Shilenkova, L.L. Derzhavina , A.I. Kramnoi

An open, randomized, comparative trial of the drug bioparox was made in 50 patients. Nasal cavity function and its changes in response to bioparox administration were studied with the saccharin test and measurement of ciliary motor activity (CMA) using a special computer program. Significant suppression of the transport function and CMA in all the patients with catarrhal rhinosinusitis was observed. SMA on the inferior turbinated bone and septum was minimal, being low on the middle turbinated bone. After 7 days of bioparox administration mean value of CMA rose 2-fold. Thus, it is demonstrated that bioparox inhalations have no negative effect on nasal ciliated epithelium. On the contrary, it enhances its recovery.
Key words: rhinosinusitis acute catarrhal, bioparox, motor activity of the ciliary system.

Успех консервативного лечения острого синусита обеспечивается двумя основными факторами: подбором оптимального препарата и методом доставки его в очаг воспаления. Чаще всего при остром воспалительном процессе в околоносовых пазухах (ОНП) выбор остается за антибиотиками. Однако бесконтрольное, нерациональное применение системных антибиотиков может явиться причиной развития дисбактериоза, аллергических реакций, роста резистентности микроорганизмов к наиболее часто используемым препаратам. Исключить или по крайней мере значительно уменьшить негативный эффект системного применения антибиотиков позволяет введение препарата непосредственно в очаг воспаления. Поскольку в патогенезе синусита ведущая роль принадлежит отеку слизистой оболочки полости носа и нарушению функционирования естественных соустий ОНП, терапевтическое воздействие лекарственных препаратов должно быть направлено на восстановление нормального мукоцилиарного клиренса.

Мукоцилиарный клиренс ОНП обеспечивается колебательными движениями ресничек мерцательного эпителия и перемещением слизи в сторону естественных соустий. В полости носа движение слизи, оседающих на нее микроорганизмов и чужеродных частиц происходит в носоглотку. Работа этого природного механизма очищения слизистой оболочки зависит от числа функционирующих ресничек эпителиальных клеток, частоты их биения, а также количественных и качественных характеристик носового секрета [4, 5, 7]. Различные факторы (физические, химические, биологические и прочие) могут оказывать негативное воздействие на мукоцилиарный аппарат слизистой оболочки полости носа, нарушать работу ресничек мерцательного эпителия, вызывать его десквамацию, изменять состав носового секрета [13].

В практической оториноларингологии часто не учитывается роль мукоцилиарного клиренса в патогенезе синусита [10]. Тем не менее известно, что декон гестанты, антигистаминные препараты, а также большинство антисептиков и антибиотиков при местном их применении угнетают функцию ресничек эпителиального слоя слизистой оболочки и тормозят мукоцилиарный транспорт [3, 6, 8, 11, 14—16]. Поэтому рациональным при синусите является использование тех лекарственных средств, которые лишены подобных недостатков.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния препарата биопарокс («Сервье», Франция) на слизистую оболочку полости носа при остром воспалительном процессе в ОНП, а именно острого катарального риносинусита.

Биопарокс, или фузафунгин, представляет собой нетоксичный ингаляционный антибиотик природного происхождения, имеющий широкий спектр и обладающий местным бактериостатическим, противовоспалительным и противоотечным действием, что определило широкое распространение его в оторино ларингологической практике [1, 9, 12]. Поскольку биопарокс используется ингаляционно, представляло интерес изучить его воздействие на транспортную функцию и двигательную активность мерцательного эпителия полости носа. Для этого нами проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование.

Материал и методы
В исследовании участвовали 50 пациентов (27 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 18 до 65 лет с острым катаральным риносинуситом. Пациенты отбирались на условиях добровольного согласия. Диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины заболевания и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) верхнечелюстных и лобных пазух. УЗИ осуществляли с помощью ультразвукового сканера Sinuscope (фирма «Атмос», Германия). Наличие в пазухах отека слизистой оболочки, который определялся в виде появления пиковой кривой на дисплее аппарата на расстоянии до 2,5—3 см от нулевого значения, расценивалось как катаральное воспаление. При получении на дисплее аппарата пиковой кривой на расстоянии до 4—5 см от нулевого значения процесс оценивали как экссудативный. В таких случаях пациенты исключались из исследования.

Кроме того, в исследование не включались беременные или кормящие грудью; лица, страдающие алкогольной зависимостью, серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов, в том числе бронхиальной астмой; пациенты, в анамнезе у которых имелась реакция гиперчувствительности к фуза фунгину, а также лица, перенесшие эндоназальные операции в течение последних 12 нед. Из исследования также были исключены лица с проявлениями тяжелого и осложненного синусита.

Пациенты были объединены в две группы (основную и контрольную) по 25 человек в каждой, причем все «нечетные» больные включались в основную группу, а все «четные» — в контрольную. Больным основной группы вводили биопарокс в дозе по 4 ингаляции в каждую половину носа 4 раза в день. Пациенты контрольной группы принимали дозированный назальный спрей физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия) по 4 ингаляции в каждую половину носа 4 раза в день. Курс лечения в обеих группах состоял из 7 дней. При этом больные наносили 3 визита врачу: Т0 (начало лечения), Т1 (4-й день лечения) и Т2 (7-й день лечения), во время которых производилась оценка субъективных жалоб пациента, данных передней риноскопии, оптической эндоскопии, дыхательной функции полости носа и состояния мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки.

При анализе субъективных жалоб больного (головная и лицевая боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа) каждый симптом оценивался в баллах от 0 до 3, где 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — легкая выраженность признака, 2 балла — умеренная, 3 балла — сильные проявления симптома. Затем баллы суммировались. Оценка результатов передней риноскопии осуществлялась следующим образом. В баллах от 0 до 2 оценивали два признака: степень выраженности отека слизистой оболочки и характер отделяемого в носовых ходах. Отсутствие отека слизистой оболочки соответствовало 0 баллов, умеренные проявления отека — 1 баллу, значительный отек слизистой оболочки — 2 баллам. Отсутствие патологического секрета в носовых ходах соответствовало 0 баллов, присутствие слизистого секрета оценивалось в 1 балл, гнойного секрета — в 2 балла. Аналогично осуществлялась оценка данных оптической эндоскопии, которая проводилась ригидными эндоскопами фирмы «К. Storz» (Германия) с оптикой 0°. Дыхательную функцию полости носа изучали методом передней активной риноманометрии при помощи рино манометра РС 200 («Атмос», Германия). При этом определяли суммарный объемный поток (СОП) в единицу времени.

Функциональное состояние полости носа и воздействие на него препарата биопарокс изучали методом сахаринового теста и измерением двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА). ДАЦА исследовали при помощи диагностического комплекса (НПК «Азимут», Россия) по методике В.С. Козлова [2]. Диагностический комплекс состоит из микроскопа, видеокамеры, платы видеозахвата и персонального компьютера. При передней риноскопии специальной ложечкой длиной 17 см и диаметром рабочей поверхности 2 мм проводили соскобы со слизистой оболочки полости носа из трех анатомических зон: 1) нижняя носовая раковина, отступя 0,5 см кзади от ее переднего конца; 2) средняя носовая раковина, отступя 0,5 см кзади от ее переднего конца; 3) хрящевой отдел перегородки носа. Взятый материал переносили на предметное стекло, имеющее в центре полость глубиной 1,7 мм. В полость предварительно вводили раствор Рингера—Локка. Затем биоптат накрывали тонким покровным стеклом, препарат помещали под объектив светового микроскопа ЛОМО Микмед-2 (х100) и находили зоны с хорошей видимостью движущихся ресничек мерцательного эпителия. После идентификации одной из зон на поверхность покровного стекла наносили каплю иммерсионного масла и увеличивали разрешение микроскопа до х900, что позволяло четко видеть движения эпителиальных ресничек. Полученное изображение поступало через видеокамеру Эндокам-600К (НПК «Азимут») на плату видеозахвата Raster RT851 в компьютер. Изображение воспроизводилось на мониторе компьютера в режиме реального времени. Подсчет частоты биения ресничек осуществляли при помощи специальной компьютерной программы. Показатель ДАЦА измеряли в герцах (Гц).

Результаты и обсуждение
У всех пациентов основной группы к 7-му дню лечения отмечалась значительная положительная динамика всех симптомов синусита, более выраженная, чем в группе контроля. В частности, до начала лечения суммарная оценка выраженности субъективных симптомов синусита в обеих группах была практически одинаковой и составила у больных основной группы 5,7±1,58 балла и контрольной — 5,4±1,12 балла (p>0,05). К визиту Т1 различий между группами также не выявлено, показатель субъективных симптомов в основной группе составил 2,23±1,30 балла, в контрольной — 2,4±0,84 балла (p>0,05). К визиту Т2 выраженность симптомов синусита у больных основной группы снизилась до 0,6±0,21 балла, в то время как в контрольной группе этот показатель оставался довольно высоким (1,8±0,66 балла; p<0,05).

Существенные различия между группами отмечались и при анализе динамики риноскопической и эндоскопической картин. До лечения состояние полости носа при передней риноскопии у больных основной группы было оценено в 5,7±0,58 балла, эндоскопическая картина — в 5,3±1,20 балла. В контрольной группе риноскопическая картина оценена в 5,5±0,61 балла, эндоскопическая картина — в 5,4±1,33 балла (различия между группами недостоверны, p>0,05). К визиту Т2 динамика риноскопической и эндоскопической картины в основной группе была более значительной, чем в контрольной группе. Показатель состояния полости носа при передней риноскопии составил 0,7±0,11 балла, эндоскопическая картина оценена в 1,1±0,06 балла. В контрольной группе эти показатели были статистически более высокими и составили 1,7±0,05 и 1,8±0,16 балла соответственно (p<0,05).

При анализе дыхательной функции полости носа положительная динамика выявлена в обеих группах. До лечения СОП в основной группе составил 205,0±41,7 см³/с, в контрольной — 277,0±44,3 см³/с. По окончании лечения СОП в основной группе увеличился до 381±38,3 см³/с, в контрольной — до 400±51,7 см³/с (различия между группами недостоверны, p>0,05). Однако существенное улучшение вентиляционной функции полости носа у пациентов основной группы наблюдалось уже к 4-му дню терапии биопароксом, в то время как в группе контроля — лишь на 7-й день лечения. В основной группе полное восстановление носового дыхания отметили 22 пациента из 25, что составило 88%. В контрольной группе такой эффект был достигнут только у 19 больных, что составило 76%.

При изучении функционального состояния слизистой оболочки полости носа отмечено достоверное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия у всех больных острым катаральным риносинуситом. На визите Т0 время сахаринового теста в основной группе составило 22,42±1,48 мин, в контрольной — 21,3±1,36 мин. На визите Т1 отмечалось достоверное ускорение сахаринового времени до 17,3±0,14 мин в основной группе и до 18,6±0,36 мин в контрольной группе (p<0,05). На визите Т2 сахариновое время в основной группе составило 15,4±0,17 мин, в группе контроля — 16,2±0,14 мин. Таким образом, к окончанию лечения в основной группе отмечалась более выраженная динамика сахаринового времени по сравнению с исходными показателями, чем в группе контроля.

Аналогичные результаты получены при измерении частоты биения ресничек. По нашим данным [2], показатель ДАЦА в норме колеблется в пределах от 6 до 8 Гц, среднее значение составляет 6,56 Гц. До лечения показатель ДАЦА в обеих группах был достаточно низким (рис. 1, а—в). В основной группе на нижней носовой раковине он составил 0,3±0,01 Гц, на перегородке носа— 0,4±0,10 Гц, на средней носовой раковине — 2,8±0,28 Гц. В контрольной группе до лечения ДАЦА на нижней носовой раковине равнялась 0,4±0,08 Гц, на перегородке носа — 0,22±0,14 Гц, на средней носовой раковине — 2,7±0,41 Гц. К визиту Т1 в обеих группах отмечалась тенденция к улучшению показателей ДАЦА, более выраженная в основной группе. В частности, на средней носовой раковине ДАЦА в основной группе составила 4,7±0,32 Гц, в контрольной группе — 3,2±0,28 Гц. На визите Т2 различия между группами были еще более заметными. Значение ДАЦА на нижней носовой раковине у больных основной группы составило 3,2±0,34 Гц, на перегородке носа — 2,6±0,12 Гц, на средней носовой раковине — 5,6±0,52 Гц, что практически соответствовало нормальным показателям. В контрольной группе ДАЦА на нижней носовой раковине составила 2,6±0,15 Гц, на перегородке носа — 1,44±0,05 Гц, на средней носовой раковине — 5,0±0,18 Гц, что достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05). В целом среднее значение ДАЦА на средней носовой раковине в основной группе к визиту Т2 увеличилось в 2 раза, в группе контроля такой динамики ДАЦА не отмечалось. На рис. 2 представлен процесс восстановления мерцательного эпителия при лечении катарального синусита препаратом биопарокс.

Рис. 1. Динамика двигательной активности иилиарного аппарата нижней носовой раковины (а), перегородки носа (б) и средней носовой раковины (в).

Рис. 2. Микроскопическая картина мерцательного эпителия со средней носовой раковины пациентки М., 28 лет. Диагноз: острый катаральный гайморит.

а — до лечения. Полное отсутствие реснитчатого эпителия. б — 4-й день лечения. Обнаруживаются реснички на клетках мерцательного эпителия. ДАЦА — 4,52 Гц. в — 7-й день лечения. Рост ресничек мерцательного эпителия. ДАЦА — 5,21 Гц.

Проведенное исследование показало, что даже при катаральном воспалении ОНП наблюдается резкое угнетение и транспортной, и двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Причем наибольшее нарушение ДАЦА отмечается в области нижней носовой раковины и перегородки носа, где практически не визуализируются клетки, имеющие «работающие» реснички. Резко снижена частота биения ресничек и средней носовой раковины.

Ингаляционный антибиотик биопарокс даже при длительном (7 дней) применении не оказывает отрицательного влияния на мерцательный эпителий. Использование препарата биопарокс способствует не только ликвидации воспалительного процесса в ОНП, но и быстрому восстановлению функционального состояния мерцательного эпителия.

Таким образом, полученные данные позволили сделать вывод об эффективности биопарокса в лечении острого катарального риносинусита. Доказана безопасность биопарокса при нанесении его на слизистую оболочку полости носа и возможность применения препарата в качестве монотерапии при катаральном воспалении ОНП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жерман-Фаталь М. Новости оторинолар и логопатол 1999;1:145— 150.
2. Козлов B.C., Крамной А.И., Державина Л.Л. и др.. Рос ринол 2005;2:27.
3. Марков Г.И. Вестн оторинолар 1976;6:13—14.
4. Пискунов Г.З., Пискунов C.3., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М 2003.
5. Пискунов С.З. Рос ринол 1993;1:19—37.
6. Пискунов С.З., Должиков А.П., Ерофеева Л.Н. Вестн оторинолар 1983;1:67—70.
7. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Клиническая ринология. М 2002.
8. Псахис Б.И. Вестн оторинолар 1960;4:38—45.
9. Рязанцев C.B. Новости оторинолар и логопатол 1997;3:41—43.
10. Рязанцев C.B., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатоге нетической терапии острых синуситов: Метод. рекомендации. Ст-Петербург 2006.
11. Тарасов Д.И., Пискунов Г.З., Клевцов ВА Вестн оторинолар 1982;4:67—72.
12. Ушаков B.C., Рязанцев C.B. Новости оторинолар и логопатол 1998;4:88— 90.
13. Boek W.M., Graamans K., Natzijl H. et al. Laryngoscope 2002;112:3:570— 573.
14. Corssen G., Allen C.R. Anesthesiology 1960;21:237—243.
15. Hofe E., Neher A., Schrott-Fischer A., Nagl M. Laryngoscope 2004;114: 11:1964—1966.
16. Mostow S.D., Dreisin R.B., Manawadu B.R., Marc la Force F. Laryngoscope 1979;89:1697.