ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ

Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В педиатрии 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей приходится на заболевания полости носа и околоносовых пазух. 50% детей с острыми риносинуситами (ОРС) продолжают страдать этой болезнью и во взрослом возрасте [1]. ОРС является наиболее частым осложнением ОРВИ во всех возрастных группах, развиваясь в 0,5-10% случаев [2].

Развитию вирусной инфекции способствует множество факторов: общее и местное переохлаждение, климатические условия, резкие перепады температуры и влажности окружающей среды, характер питания, переутомления, стрессовые ситуации, щелочной характер рН носового секрета, гипогаммаглобулинемия, дефицит сывороточного IgG и sIgA и др. Как только вирус проник в эпителиальную клетку и начинается его репликация, формируется воспалительный и иммунный ответ организма. Основные его проявления: вазодила тация, повышение сосудистой проницаемости, клеточная инфильтрация, продукция различных медиаторов воспаления. Кроме того, усиливается выделение слизи из серозных и слизистых желез, раздражаются чувствительные нервные рецепторы в эпителиальном и субэпителиальном слоях. Наблюдаются грубые морфологические изменения в эпителиальном слое, проявляющиеся деск вамацией эпителиальных клеток, ультраструк турными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек. Уже через несколько часов после начала острого ринита отмечается прекращение цилиарной активности мерцательного эпителия. Десквамация эпителиальных клеток на отдельных участках эпителиального пласта вплоть до обнажения базальной мембраны ведет к транссудации тканевой жидкости через поврежденные участки эпителия. Наблюдаемые изменения в эпителиальном слое при остром воспалении, ведущие к нарушению первого защитного барьера слизистой оболочки, создают тем самым благоприятные условия для присоединения микробной флоры и развитию бактериального риносинусита. Некоторые бактерии, в свою очередь, также продуцируют цилиоингибирующие факторы, которые угнетают цилиарную активность, задерживая удаление секрета с поверхности слизистой оболочки.

Многочисленные бактериальные продукты могут повреждать нормальные реснитчатые клетки и способствовать адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке. Вследствие повреждения эпителия и клеточной десквамации, вызванной бактериальными, механическими, химическими и другими воспалительными факторами, происходит инвазия микроорганизмов в слизистую оболочку и начинается второй этап воспаления, проявляющийся местной и общей воспалительной реакцией. Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. Реакция микрососудистого русла возникает одновременно с повреждением. Преобладающей реакцией микрососудистого русла является вазодилатация.

При гипертрофии глоточной миндалины (аденоиды) и ее воспалении (аденоидит) создающееся в области хоан препятствие воздушному потоку приводит к затруднению носового дыхания (назофарингеальная обструкция), угнетению транспортной функции мерцательного эпителия, застою секрета в полости носа, вазодилатации и увеличению размеров носовых раковин, а также к активизации сапрофитной микрофлоры. При возникновении гиповентиляции и цилиарной дисфункции персис тирующая на поверхности глоточной миндалины условно-патогенная микрофлора быстро колонизирует задние отделы полости носа, резко увеличивая степень обсеменения полости носа, провоцируя поддержание или возникновение воспалительного процесса полости носа. В свою очередь, длительно текущий и нелеченый воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах может осложниться аденоидитом.

Учитывая этиологию и патогенез, основными направлениями в лечении ОРС у детей являются следующие:

эрадикация патогенной микрофлоры;

восстановление нормальной аэрации около носовых пазух;

восстановление мукоцилиарного клиренса.

Основными методами эрадикации патогенной микрофлоры являются следующие:

ирригационная терапия — орошение полости носа и носоглотки стерильными соляными растворами;

антибактериальная терапия (системная или топическая).

Последние исследования в Европе и Северной Америке показали, что лечение и дальнейшая профилактика любого хронического воспалительного процесса носа и носоглотки должны начинаться с приучения ребенка и его родителей к ежедневным гигиеническим процедурам полости носа и носоглотки, в основе которых лежит интраназальная ирригация изотонического соляного раствора, проводимая как минимум 2-3 раза в сутки с последующим тщательным туалетом полости носа. Ирригационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. При остром заболевании или обострении хронического процесса частота промываний носа должна быть увеличена до 5-6 раз в сутки [3, 4]. Особое внимание уделяется методу доставки препарата в полость носа: с целью профилактики лучше использовать системы мелкодисперсного распыления; для купирования острого процесса в полости носа или носоглотке, сопровождающегося скоплением вязкого или гнойного секрета, — системы с более сильным напором струи раствора. Однако надо помнить, что чрезмерное повышение давления в носоглотке может привести к забросу вводимого раствора и секрета в слуховую трубу или полость среднего уха. В большинстве случаев основой для препаратов ирригационной терапии служит изотонический (физиологический) раствор. При течении выраженного гнойного процесса в полости носа или носоглотке целесообразно применение коротким курсом (3-5 дней) гипертонического (3,8%) раствора NaCl. Применение гипотонических растворов крайне нежелательно по причине резкого угнетения цилиарной активности [5].

При гнойных формах риносинуситов всегда целесообразно рассмотреть вопрос о применении антибактериальных препаратов. В педиатрической практике предпочтение отдается антибактериальным препаратам для местного применения.

Показанием к проведению системной антибактериальной терапии являются следующие:

стойкое повышение температуры тела без тенденции к снижению более 5 дней от начала заболевания на фоне течения гнойного риносинусита;

осложненные формы риносинуситов (острые средние отиты, риноорбитальные и внутричерепные осложнения и др.).

При назначении системного антибиотика препаратом выбора является амоксициллин или его комбинация с ингибиторами β-лактамаз, а также цефалоспорины II поколения. К препаратам резерва относятся азитромицин, кларитромицин или цефалоспорины III поколения.

В остальных случаях препаратами выбора являются топические антибактериальные препараты. Существует ряд требований, которым должен соответствовать топический антибактериальный препарат для интраназального применения:

широкий спектр действия на патогенную бактериальную флору;

низкая токсичность препарата;

отсутствие угнетения мукоцилиарного клиренса;

оптимальная форма доставки (дозированный спрей);

хорошие аппликативные свойства на слизистой оболочке полости носа;

возможность применения у детей раннего возраста.

К сожалению, на сегодняшний день на российском фармрынке имеется весьма скудный выбор антибактериальных препаратов для местного применения и большинство из них не соответствуют некоторым вышеперечисленным предъявляемым требованиям.

Спорным остается вопрос о назначении антисептических препаратов при ОРС по причине отсутствия доказательной базы их эффективности и безопасности применения в детской оториноларингологии.

Восстановление нормальной аэрации околоно совых пазух достигается путем удаления секрета из полости носа и носоглотки, устранения отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для эффективного туалета полости носа в амбулаторных условиях применяются препараты ирригационной терапии, о которых было сказано выше. Устранение отека слизистой оболочки полости носа чаще всего осуществляется путем применения деконгестантов. В современной педиатрической практике предпочтение отдается топическим препаратам (системные адреномиметики противопоказаны детям до 12 лет) — ксилометазолину и окси метазолину, применение которых дает длительный и выраженный сосудосуживающий эффект. Так, на основании данных передней активной ринома нометрии было установлено, что интраназальное применение ксилометазолина у людей с ОРС дает увеличение суммарного объемного воздушного потока (СОП), проходящего через полость носа, на 33%, тогда как после местного применения препарата фенилэфрина — только 17% [6]. Однако есть и отрицательные моменты, связанные с применением деконгестантов:

цилиотоксичность — выраженное угнетение цилиарной активности реснитчатого эпителия полости носа за счет содержания в топических декон гестантах консервантов-антисептиков (бензалко ния хлорид, моногидратлимонной кислоты и др.);

резорбтивное действие — у детей препараты нередко вызываю выраженную брадиаритмию, что наиболее выражено у препаратов нафазолина и тетризолина, а наименьшей токсичностью обладает фенилэфрин;

развитие тахифилаксии при длительном применении (особенно у детей с аллергическим ринитом).

Также стоит отметить низкую эффективность применения деконгестантов у детей с ОРС, ассоциированными с аденоидитами на фоне выраженной гипертрофии аденоидных вегетаций. Это связано с небольшим количеством адренорецепторов на поверхности слизистой оболочки глоточной миндалины и их отсутствием в ткани самой миндалины. Альтернативой в данном случае являются препараты фитониринга и гомеопатические препараты, обладающие комплексным (противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, секре толитическим) действием на слизистую оболочку полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку полости носа и носоглотки обладает препарат Эреспал (фенспирид гидрохлорид). У фенспирида гидрохлорида имеется комплексное противовоспалительное действие благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования лейкотриенов и проста гландинов; уменьшению синтеза фактора некроза опухоли а и свободных радикалов; антагонистической активности к Н1-гистаминовым рецепторам и а1-адренорецепторам [7, 8]. Фенспирид гидрохлорид оказывает положительное воздействие при терапии острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, что подтверждено результатами многочисленных международных исследований и широким российским опытом применения препарата [9-11].

Одним из ключевых условий достижения стабильного положительного результата в терапии ОРС является активация и поддержание работы мукоцилиарного транспорта. С этой целью в схему лечения ОРС обязательно должны быть включены мукоактивные препараты. В современной отори ноларингологической практике предпочтение отдается препаратам карбоцистеина и амброксола. Препараты ацитилцистеина применяются преимущественно в формах для местного применения с целью минимизации риска развития побочных явлений (бронхоспазма, нарушения синтеза sIgA, нарушения всасывания некоторых антибактериальных препаратов). Выраженным секретолити ческим действием обладают некоторые препараты фи то ни ринга и комплексные гомеопатические препараты.

Таким образом, современный подход к терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами требует лечения, учитывающего все звенья патогенеза данной патологии. С целью повышения комплаентности предпочтение отдается препаратам, обладающим комплексным действием. Одним из таких препаратов на российском фармакологическом рынке является Биопарокс (Сервье, Франция). Биопарокс представляет собой экстракт из мицелия гриба рода Fusarium lateritium. Его активность распространяется на большинство микроорганизмов, ответственных за развитие инфекции и суперинфекции дыхательных путей, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Биопарокс также обладает антиадгезивной активностью по отношению к Haemophilus influenzae [12]. Препятствуя распространению и размножению бактерий, обусловливающих повреждение слизистой оболочки, Биопарокс участвует в снижении местной воспалительной реакции, редуцируя симптоматику риносинусита. Следует отметить, что прямое противовоспалительное действие Биопарокса было убедительно показано в экспериментальных исследованиях на клеточном и молекулярном уровнях. Биопарокс обладает выраженным противовоспалительным эффектом: подавляя секрецию молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) и экспрессию фактора некроза опухолей на макрофагах, фузафунгин способствует уменьшению продукции и высвобождения медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами, подавляя при этом синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления [13, 14]. Также важно отметить, что размер частиц фузафунгина в среднем составляет 0,78 микрона, что позволяет Биопароксу, в отличие от других спреев и аэрозолей, легко проникать в труднодоступные участки дыхательных путей, в том числе в околоносовые пазухи и носоглотку [15]. По данным последних исследований, интраназальное применение Био парокса не влияет на цилиарную активность клеток реснитчатого эпителия [16].

Из всех существующих в настоящее время антибактериальных препаратов, применяемых местно при ринитах и синуситах, наиболее подробно изучен именно фузафунгин [17]. Эффективность Биопарокса в лечении воспалительных заболеваний носа и носоглотки у детей доказана рядом отечественных исследований [18, 19].

Что очень важно, для Биопарокса характерна отличная переносимость: побочные и нежелательные явления выявляются лишь у 1,94% пациентов [20]. Биопарокс разрешен к применению у детей старше 2,5 лет, беременных женщин и кормящих матерей.

Таким образом, учитывая вышеизложенные данные, препарат Биопарокс может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barret JG, Gonzales R, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 479-486.
2. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Рациональная терапия острых и хронических синуситов.
3. Fearon M, Bannatyne, RM, Fearon BW et al. Differential bacteriology in adenoid disease. Journal of Otolaryngology. 1992; 21: 434-436.
4. McClay JE. Resistant bacteria in the adenoids: a preliminary report. Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2000; 126: 625-629.
5. Тулупов ДА., Карпова Е.П. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой М.: Изд-во «ГЕОТАР-Медиа», 2008: 116-138.
6. Andersson KE, Bende M. Adrenoceptors in the control of human nasal mucosal blood flow. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984; 98: 543-547.
7. Evrard Y, Kato G, Bodinier MC, Chapelain B. Single dose pharmacokinetics of fenspirid hydrochloryde: phase I clinical trial. Eur. Resp. Rev. 1991; 2: 33-40.
8. Pipy B, Evrard Y. Inflamation experimentale et effects du fenspirid fur les cytokynes, les metabolites de l’acide arachido nigue et la migration cellulaire. Lettre du Pharmacologue. 1992; 6 (7): 13-19.
9. Учайкин В.Ф., Степанов АН, Харламова Ф.С. и др. Лечение эреспалом ОРЗ у детей. Педиатрия. 2001; Специальный выпуск. 74-77.
10. Самсыгина ГА и др. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспа ла) при лечении острой респираторной инфекции у детей. Педиатрия. 2002; 2: 81-85.
11. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 2 (1): 14-18.
12. German-Fattal M. Adherence of Haemophilus Influenzae to human epithelial cells. Eur. Resp. 1989; 2 (18): 454.
13. German-Fattal M. Expression and modulation of ICAM 1 and TNF-α and RANTES in human alveolar macrophages from lung-transplant recipients in vitro. Transpl. Immunol. 1998: 6: 1983-1992.
14. White RR, Mattenberg L, Giessinger N. Activite anti inflammatoire de la fusafungine: role des macrophages. Maladies et Medicaments (Drugs and Diseases). 1987; 3: 77-82.
15. Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Перевощикова Н.К. Фюзафюнжин (Биопарокс) в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 38-42.
16. Субботина М.В., Холбоева БА. Влияние препаратов, применяемых для топической терапии ринитов, на состояние мукоцилиарного транспорта носовой полости здоровых людей. Рос. ринол. 2008; 2: 46.
17. German-Fattal M. Fusafungine, an antimicrobial agent for the local treatment of respiratory tract infections. Clin. Drug Invest. 1996; 6: 308-317.
18. Козлов В.С., Карпов ВА Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита.
19. Коровина НА., Овсянникова Е.М., Заплатников А.М. Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями.
20. Самсыгина ГА., Фитилев С.Б., Левин А.М. Биопарокс в лечении острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей (по материалам многоцентрового исследования по программе ЧИБИС).