Опубликовано в журнале:
Вестник оториноларингологии, 4, 2009

Целесообразность использования местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при ринохирургических вмешательствах

Врач К.Г. Добрецов¹, зав. отд. В.Ю. Афонькин¹, врач А.В. Сипкин¹, в.н.с. О.А. Коленчукова²

Rationale for the use of local antibacterial therapy in the postoperative period following rhinosurgical interventions

K.G. Dobretsov, V.YU. Afon'kin, A.V. Sipkin, O.A. Kolenchukova

¹Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск (гл. врач — В.В. Саклакова); ²лаборатория молекулярной физиологии и патологии НИИ Медицинских проблем севера СО РАН (дир. — член-корр. РАМН В.Т. Манчук), Красноярск

Проведено изучение целесообразности использования местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при ринохирургических вмешательствах. Представлены результаты хемилюминесцентного, микробиологического и цитологического исследований 20 пациентов, которым проводились плановые оперативные вмешательства в полости носа и 20 здоровых людей (в качестве контроля). Было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде происходит увеличение количества и активности нейтрофильных гранулоцитов в крови и слизистой оболочки полости носа, отмечено также значительное увеличение состава бактериальной флоры в полости носа. Это свидетельствует о целесообразности применения местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при ринохирургических вмешательствах. В качестве местного антибактериального препарата мы рекомендуем спрей биопарокс (фузафунгин), который обладает широким спектром антибактериальной активности, выраженным противовоспалительным действием и превосходит другие аэрозоли и спреи по основным фармакокинетическим характеристикам.
Ключевые слова: рана, раневой процесс, местное лечение, хемилюминесценция.

The objective of this study was to assess the appropriateness of using local antibacterial therapy in the postoperative period following rhinosurgical interventions based on the results of hemiluminescent, microbiological, and cytological studies. They included 20 patients who had underwent surgical intervention in the nasal cavity. The control group comprised 20 healthy subjects. The early postoperative period was characterized by a rise in the number and activity of neutrophilic granulocytes in blood and nasal mucosa along with a substantial increase of the abundance of bacterial flora in the nasal cavity. This suggests the necessity of local antibacterial therapy during the postoperative period following rhinosurgical interventions. Bioparox (fusafungine) spray is recommended as the optimal antibacterial preparation for the purpose by virtue of its broad spectrum of antimicrobial activity and strong anti-inflammatory action. Bioparox has an advantage over other sprays and aerosols in terms of pharmacokinetic characteristics.
Key words: wounds, wound process, local treatment, chemiluminescence.

Послеоперационная терапия при ринохирургических вмешательствах является одной из наиболее актуальных проблем в современной ринологии. Главной целью лечения больных после ринохирургических операций является борьба с профилактикой местных бактериальных осложнений [1]. Для этого в большинстве случаев в послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная терапия [2, 3]. Однако применение системных антибиотиков имеет ряд нежелательных последствий: подавление различных звеньев иммунитета, диcбактериоз, аллергические реакции и др. [4, 5].

С учетом нежелательных эффектов системной антибактериальной терапии возрастает роль топических лекарственных веществ с широкой антибактериальной активностью. Использование таких средств должно во многом решить проблему послеоперационного ведения пациентов после ринохирургических вмешательств.

Целью наcтоящего исследования явилось изучение целесообразности и необходимости использования местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при ринохирургических вмешательствах.

Методика исследования

В исследовании участвовали 20 пациентов в возрасте от 15 до 56 лет, которым проводились плановые хирургические вмешательства в полости носа (резекция перегородки носа или септопластика, подслизистая вазоплексотомия, частичная конхотомия). В качестве контроля на добровольной основе участвовали 20 здоровых людей той же возрастной группы.

В исследование не включали пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, с системными заболеваниями, пациентов, перенесших в течение последнего месяца инфекционные заболевания и получавших курсы антибактериальной терапии.

В качестве критериев оценки использовались реакция хемилюминесценции, микробиологическое и цитологическое исследования.

Хемилюминесцентный анализ функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови проводили по методу P. De Sole и соавт. (1983). Оценку спонтанной и индуцированной хемилюминесценции осуществляли в течение 90 мин на 36-канальном хемилюминесцентном анализаторе CL3604 (Россия). Определяли следующие характеристики: время выхода на максимум (Т^max), максимальное значение (I^max), площадь кривой (S²). Регистрация результатов и управление хемилюминесцентным анализатором осуществлялась через микроЭВМ IBM/PC/AT.

Выделение микроорганизмов проводили на четырех питательных дифференциально-диагностических средах.

Для выделения микрофлоры использовали кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Эндо и энтерококковый агар [6]. Посев проводили методом серийных разведений. Количество микроорганизмов подсчитывали по формуле Коха. Для выявления стрептококков использовали тестсистему Slidex strepto-kit («БиоМерье», Франция). Для определения бактерий семейства Enterobacteriaceae использовали агар Эндо. Для видовой идентификации применяли биохимические пластины ПБДЭ (НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород). Определение бактерий рода Staphylococcus проводилось по определителю Берджи, по стандартной микробиологической методике [7].

Для цитологического контроля мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа переносился на предметное стекло, затем его фиксировали в абсолютном метаноле в течение 5 мин, высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому—Гимза в течение 40 мин. Подсчет в мазках производили под микроскопом на 500-клеточных элементах при увеличении в 40 и 90 раз. В препаратах определяли процентное содержание различных форменных элементов (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и фибробласты).

Всем больным после удаления тампонов на 2-е сутки после операции проводили забор крови для хемилюминесценции, мазок со слизистой оболочки носа для микробиологического исследования. Цитологическое исследование изучали в динамике на 2- и 5-е сутки.

Для всех полученных данных определяли медиану (Ме) и 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Проверку гипотезы о статистической достоверности исследуемых параметров проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования

При оценке активности нейтрофильных гранулоцитов в крови с помощью хемилюминесценции было выявлено, что основные параметры этой реакции были достоверно выше, чем у здоровых людей (табл. 1).

Таблица 1. Показатели люминол-зависимой хемилюминесцентной реакции нейтрофильных гранулоцитов крови [Ме (С25-С75)]

Показатель	Контроль (n=20)	Больные (после операции, n=20)
Хемилюминесценция спонтанная
Tmax, c	1218,2 (636—1545)	1283 (526—1947)
Imax (о.е. ×10³)	13,05 (3,1—14,9)	27,7 (6,9—38,3) p1<0,000165
S1 (о.е. ×10³)	513,8 (110,0—565,5)	2839,4 (194,0—4720,0) p1<0,000002
Хемилюминесценция, индуцированная зимозаном
Tmax, c	1276 (814—1526)	1159 (544—1601)
Imax (о.е. ×10³)	24,8 (6,2—26,5)	42,2 (12,4—68,9) p1<0,000109
S2 (о.е. ×10³)	652,3 (171,0—971,0)	4292,8 (469,0—4560,0) p1<0,000001
ИА	2 (1,3—2,4)	2 (0,9—2)

При спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминесцентной реакции активность нейтрофилов значительно увеличивалась у больных после операции по сравнению со здоровыми людьми. Возможно, это связано с тем, что после ринохирургических вмешательств фагоцитарные реакции протекают достаточно бурно вследствие роста и размножения условно патогенной и патогенной микрофлоры.

При изучении цитологической картины слизистой оболочки носа после ринохирургических вмешательств нами было установлено, что в первые сутки после операции клеточный материал представлен элементами воспаления, где большую часть составляли нейтрофилы (51±19 в поле зрения). Пласты метапластического эпителия были выявлены единичными скоплениями.

На 5-е сутки послеоперационного периода признаки воспаления значительно нарастали. В 90% случаев цитологическая картина была представлена сплошь нейтрофилами, а также макрофагами. Скопления клеток метапластического эпителия были представлены единичными группами с элементами пролиферации. Клетки респираторного эпителия определялись разрозненно и с дистрофическими изменениями.

При изучении количественного и качественного состава микроорганизмов слизистой оболочки носа в группе больных в послеоперационном периоде было выявлено значительное преобладание стафилококков и стрептококков по сравнению с группой здоровых лиц. Причем их концентрация (44,9×105) была в 50 раз выше, чем у здоровых людей.

Таким образом, данные хемилюминесценции и цитологического исследования больных с ринохирургическими вмешательствами в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют об активации нейтрофилов в крови и слизистой оболочке полости носа, активность которых в первую очередь направлена на борьбу с микроорганизмами, что подтверждается и бактериологическим исследованием. Следовательно, борьба с бактериальным воспалением имеет первостепенное значение при ринохирургических вмешательствах, что приведет к стиханию раневого процесса, уменьшению риска осложнений и сокращению сроков нетрудоспособности.

На сегодняшний день на фармакологическом рынке существует препарат биопарокс (фузафунгин), который был выделен из специального штамма грибов Fusarium lateritium. Эти микроскопические грибы растут в природе на стволах деревьев, в отличие от большинства остальных грибов, вырабатывающих антибиотики, которые растут в основном на корнях. Биопарокс обладает широким спектром антибактериальных свойств.

Биопарокс действует бактериостатически на большинство грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и др.) и грамотрицательных (Moraxella сatarrhalis) микроорганизмов, вызывая дыхательные нарушения у бактерий при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) от 16 до 32 мкг/мл [8]. Исследование, в рамках которого определялись МИК биопарокса по отношению к 248 штаммам грамположительных кокков, выделенных в патогенной ситуации из дыхательных путей госпитализированных пациентов, показало, что 97% штаммов чувствительны к данному веществу. При изучении метициллин-устойчивых штаммов стафилококков только 7% из них оказались устойчивы к биопароксу, тогда как сопротивляемость к другим беталактамным антибиотикам достигает 60%. Кроме того, исследование показало, что присутствие слизи не влияет на бактериостатическое действие биопарокса [9].

Также биопарокс влияет на условно патогенные микроорганизмы, такие как Mycoplasma pneumoniae и проявляет фунгистатический эффект на 25 штаммах Candida ablicans. Важной особенностью биопарокса является отсутствие устойчивости микроорганизмов к его воздействию, что позволяет проводить при необходимости повторные курсы лечения.

Кроме местного антибактериального действия, биопарокс обладает выраженным местным противовоспалительным эффектом. Активность биопарокса направлена на ключевые звенья патогенеза воспаления — снижение продукции свободных радикалов кислорода, уменьшение экспрессии молекул межклеточной адгезии и продукции цитокина TNF-α. Применение биопарокса способствует более быстрому восстановлению мерцательного эпителия, что клинически проявляется уменьшением отека, отделяемого и скорейшему выздоровлению пациентов.

Терапевтический эффект биопарокса связан также с уникальной способностью аэрозоля свободно проникать и накапливать частицы в слизистой оболочке дыхательных путей. По сравнению с другими местными антибактериальными аэрозолями и спреями биопарокс имеет ряд преимуществ (табл. 2)

Таким образом, назначение местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при ринохирургических вмешательствах является необходимым и обоснованным, а в качестве местного антибактериального препарата мы рекомендуем спрей биопарокс (фузафунгин).

Таблица 2. Сравнительная оценка биопарокса с другими антибактериальными аэрозолями и спреями

	Биопарокс	Немикронный спрей или аэрозоль
Размер частиц	Сохраняется размер частиц 1 микрон: не гигроскопичен	Размер частиц вследствие гигроскопичности повышается до десятков и сотен микрон в зависимости от препарата
Средний диаметр распределения	Сконцентрирован	Не сконцентрирован
Гомогенность	Монодисперсный	Полидисперсный
Проникновение	Глубоко до синусов и бронхиол	Не проникает в суженные дыхательные пути
Накопление	Прекрасное, независимо от типа дыхания	Частичное, зависит от типа дыхания
Терапевтическое действие	Строго местное, возможно повторное использование	При повторном применении возможно системное действие

Литература

1. Senior B.A., Kennedy D.W., Tanabodee J. et al. Long-term results of functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108:151—157.
2. Лучшева Ю.В., Истратов В.Г., Жуховицкий В.Г. Микробиологические аспекты рациональной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде при хроническом гаймороэтмоидите и тонзиллите.Вестн оторинолар 2004;1:44—48.
3. Bhattacharyya N. The microbiology of recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1117—1120.
4. Лопатин А.С. Оценка эффективности периоперационной профилактики биопароксом при хирургических вмешательствах в полости носа и на околоносовых пазухах. Вестн оторинолар 2006;6:63—64.
5. Eldere J. The role of bacteria as a local defence mechanism in the ear, nose and throat. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54:3:243—247.
6. Зубков М.Н. Сбор биологического материала для бактериологического исследования. Клин микробиол 2004;2:144—148.
7. Берджи Хоулт Дж., Криг Н., Снит П. Определитель бактерий. М: Мир 1997;2:799.
8. German-Fattal М., Mosges R. How to improve current therapeutic standards in upper respiratory infections: value of fusafungine. Curr Med Res Opin 2004;20:11:1769—1776.