Опубликовано в журнале:
пульмонология / 2008 / приложение consilium medicum

Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей: место местных антибиотиков

А.А.Визель
ГОУ ВПО Казанский медицинский университет Росздрава

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) и дыхательного тракта остаются одним из самых частых видов патологии как взрослого, так и детского населения. В амбулаторной практике с ними встречаются не только отоларингологи, но терапевты и педиатры. В России острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), при которых поражается слизистая оболочка полости носа, глотки, придаточных пазух, в год страдают около 35 млн человек. Численность больных увеличивается в осенне-зимний период.

ВДП подвергаются такому массированному воспалительному поражению из-за ряда располагающих факторов. Прежде всего, воздействие факторов внешней среды, с которыми первой встречается слизистая оболочка полости носа и глотки. К ним относятся микроорганизмы (вирусы, бактерии), аллергены, загрязняющие частицы (сигаретный дым, вещества, содержащиеся в воздухе и т.д.) – все что может вызвать воспалительную реакцию. К внешним факторам можно отнести высокую влажность воздуха и его низкую температуру. Особенность анатомического строения полости носа, придаточных пазух, глотки и гортани заключается в том, что воспалительный процесс локализуется в узких карманах, щелях и синусах и создаются благоприятные условия для активной жизнедеятельности и размножения патогенной флоры.

Возбудителями острых инфекций ВДП могут быть как вирусы, так и бактерии. Наиболее частыми бактериальными возбудителями респираторной инфекции являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Streptococcus pyogenes, микоплазма (Мycoplasma pneumoniae). В последнее время отмечается бурный рост заболеваний, микоплазменной этиологии, наиболее интенсивный в крупных городах и промышленных центрах.

Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Наличие вирусного компонента в этиологической структуре заболеваний верхних отделов дыхательных путей следует учитывать при назначении терапии, поскольку широко назначаемые системные антибиотики не действуют на вирусы.

По данным различных фармакоэпидемиологических исследований, практически в 50% случаев признано неоправданным назначение системных антибиотиков при острых респираторных инфекциях [1–3].

Переоценка врачами общей практики эффекта системных антибиотиков при острых инфекциях ВДП объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением, что системные антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [1, 2, 4].

В плацебоконтролируемых исследованиях не выявлено существенных преимуществ системных антибиотиков, как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов заболевания пациентов с острыми инфекциями ВДП [1, 5–7]. Получены убедительные доказательства того, что системная антибактериальная терапия при вирусных инфекциях ВДП не предотвращает бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого риносинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки, и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность системных антибиотиков в профилактике этих осложнений [6, 8].

Трудно переоценить потенциальный вред от неоправданного назначения антибактериальной терапии. К наиболее опасным следует отнести:

• аллергические реакции (в том числе жизнеугрожающие, например, синдром Стивена-Джонса);
• культивирование резистентных штаммов микроорганизмов, особенно среди наиболее значимых респираторных антигеннов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) [1, 9, 10];
• развитие серьезных побочных эффектов, таких как удлинение интервала QT, наблюдающееся при применении макролидов и некоторых фторхинолонов.

Наиболее значимой является резистентность S. pneumoniae к пенициллину, макролидам, ко-тримоксазолу, S. pyogenes – к макролидам, тетрациклину. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40–50%, резистентность S. pyogenes к макролидам – 30–40%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций ВДП. В частности, показано снижение клинической и бактериологической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных резистентными штаммами S. pneumoniae или S. pyogenes [11–13]. Уровень резистентности (высокой и умеренной) S. pneumoniae к пенициллину в России составляет около 20%, сходный уровень резистентности (в пределах 20%) отмечается среди S. pyogenes к макролидным антибиотикам [14].

Активная ограничительная политика на уровне государства по использованию системных антибиотиков способствует уменьшению распространенности резистентных штаммов. Ряд неправительственных организаций, включая ВОЗ, сформулировали стратегию ограничения применения в амбулаторной практике антибактериальных препаратов при наличии респираторной инфекции у пациентов.

Однако не следует забывать, что у пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, у часто болеющих детей возможны дисбиотические нарушения, при которых на слизистой оболочке постоянно персистирует и патогенная микрофлора. Существует вероятность активации патогенной бактериальной флоры при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и основным этиологическим фактором становятся не просто вирусы, а вирусно-бактериальные ассоциации.

В тех случаях, когда имеется высокая вероятность вирусно-бактериальной этиологии инфекций ВДП или высокий риск осложнений, показано применение антибиотиков.

Системная антибиотикотерапия при инфекциях ВДП показана, в основном, только в следующих случаях:

• острый синусит средне-тяжелого/тяжелого течения или синусит с длительно сохраняющейся симптоматикой;
• острый тонзиллофарингит предполагаемой или установленной стрептококковой этиологии (возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А-БСГА).

Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях ВДП, наиболее предпочтительным видом терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов является применение местных антимикробных средств, позволяющее обеспечивать достаточные концентрации препарата в ограниченной анатомической зоне. Среди подобных препаратов следует выделить фузафунгин.

Фузафунгин (препарат «Биопарокс») оказывает сочетанное противовоспалительное и местное антибактериальное воздействие на большинство патогенных штаммов, вызывающих патологию ВДП. Размер частиц фузафунгина в аэрозоле – менее микрона, что позволяет им хорошо проникать и накапливаться в слизистой оболочке даже в труднодоступных областях дыхательных путей. Фузафунгин воздействует на слизистую оболочку дыхательных путей, уменьшая продукцию интерлейкина 1, фактора некроза опухоли, свободных радикалов – истинных медиаторов воспаления, не снижая защитные силы организма.

Фузафунгин – антибиотик, полученный из грибов французскими учеными Ж.Герийо, А.Ж.Гирийо-Вине, М.Гийо и Ж.Монтегю более 40 лет назад. Источник фузафунгина – гриб Fusarium lateritium (штамм WR 437), который является родственником других известных продуцентов антибиотиков, в частности, грибов пеницилла и аспергилла.

Препарат обладает специфическим сбалансированным спектром действия. Биопарокс эффективен в отношении практически всех респираторных патогенов грамположительной и грамотрицательной флоры. Фузафунгин оказывает бактериостатическое действие на грамположительные кокки, часто вызывающие инфекции дыхательных путей, такие как Streptococcus (в том числе S. pneumoniae) и Staphylococcus, включая метициллин-устойчивые штаммы. Биопарокс активен в отношении Haemofillus influenzae, Legionella pneumoniae, а также Mycoplasma pneumoniae и Candida albicans, что позволяет снизить риск развития вторичного кандидоза.

На фоне применения фузафунгина не отмечено селекции штаммов, устойчивых к нему или другим антибиотикам. Местное применение фузафунгина при острых инфекциях ВДП отвечает современным рекомендациям по сдерживанию антибиотикорезистентности в популяции, так как в результате целенаправленной доставки антибиотика к очагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры.

По уровню антимикробной активности против основных возбудителей острых респираторных инфекций фрамицетин и комбинированные препараты, содержащие неомицин и полимиксин, уступают фузафунгину.

Следует отметить, что широко распространенная в некоторых медицинских учреждениях практика введения в околоносовые пазухи растворов системных антибиотиков, предназначенных для парентерального применения, не может быть признана рациональной. Эти препараты не предназначены для полостного введения. При их местном применении создаются неравномерные концентрации в разных участках околоносовых пазух, что может способствовать селекции резистентных штаммов. Кроме того, режим дозирования системных антибиотиков при местном применении не изучен и следует помнить о возможном неблагоприятном воздействии больших доз антибиотиков на функцию мерцательного эпителия.

Этих недостатков лишен фузафунгин. Важным его свойством является наличие противовоспалительного действия. Эффективность Биопарокса при острых респираторных инфекциях (ринофарингит, риносинусит) подтверждена в четырех двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях [15–17]. Показано, что фузафунгин при местном применении приводит к достоверно более быстрому, чем плацебо, исчезновению симптомов инфекции. Кроме того, при назначении фузафунгина на ранних стадиях острых респираторных инфекций достоверно снижается частота назначения практикующими врачами системных антибиотиков, а также уменьшается потребность в анальгетиках и местных глюкокортикоидах [17].

Таким образом, при острых нетяжелых бактериальных инфекциях ВДП возможно излечение пациентов при назначении фузафунгина без добавления системных антибиотиков.

При применении Биопарокса не наблюдается приобретенная и перекрестная устойчивость к другим препаратам. Показаниями к использованию Биопарокса являются воспалительные и инфекционные заболевания глотки, дыхательных путей (от полости носа и околоносовых пазух до трахеи и бронхов).

Хорошая переносимость препарата, удобство применения, точное дозирование в виде аэрозоля позволяют рекомендовать его к широкому использованию в клинической практике при отоларингологических заболеваниях и острой респираторной инфекции.

Литература

1. Ball P, Baquero F, Cars O et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49 (1): 31-40.
2. Schlemmer B. Impact of registration procedures on antibiotic polices. Clin Microbiol Infect Dis 2001; 7 (Suppl. 6): 5-8.
3. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 479-86.
4. Snow V, Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 487-9.
5. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infection, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278: 901-4.
6. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 498-505.
7. Williams JW, Aguilar C, Makela M et al. Antibiotic therapy for acute sinusitis: a systematic literature review. Eds. R.Douglas, C.Bridges-Webb. Acute Respiratory Infections Module of the Cochrane Database of Systematic reviews. The cochrane Library. Oxford: Updated Software; 1997.
8. Zucher DR, Balk E, Engels E et al. Agency for Health Care Policy and Research Publication N.99-E016: Evidence Report/Technology Assessment Number 9. Diagnosos and treatment of acute bacterial rhinosinusitis.
9. Low DE. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl. 3): S20613.
10. Guillemot D. How to evaluate and predict the epidemiologic impact of antibiotic use in humans: the pharmacoepidemiologic approach. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (Suppl. 5): 19-23.
11. Perez-Trallero E. Pneumococcal macrolide resistance – not a myth. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 401-2.
12. Dagan R, Piglansky L, Yagupsky P et al. Bacteriologic response in acute otitis media: comparison between azithromycin, cefaclor, amoxicillin [abstract K-103]. Program and Abstract of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and chemotherapy. Sep. 28 – Oct. 1, 1997, Toronto, Canada.
13. Jacobs MR, Dagan R, Rose FV et al. Correlation of bacteriologic outcome and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in acute otitis media treated with amoxicillinclavulanate and azithromycin [abstract 164]. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. September 1999; 707.
14. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. 2-е изд. М.: Бионика, 2003; 208.
15. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al. Efficacy of fusafungine in acute rhinopharingitis: a pooled analysis. Rhinology 2004; 43: 207-12.
16. Mosges R, Spaeth J, Berger K, Dubois F. Topical treatment of rhinosinusitis with fusafungine nasal spray. Arzneim.-Forsch. Drug Res 2002; 52 (12): 877-83.
17. German-Fattal M, Mosges R. How to improve current therapeutic standarts in upper respiratory infections: value of fusafungine. Curr Med Res Opin 2004; 20 (11): 1769-76.