Опубликовано в издании:
«Сердце: журнал для практикующих врачей» Том 12, № 1 (69), 2013г.Сахарный диабет и артериальная гипертензия: рациональная антигипертензивная терапия
Сергеева–Кондраченко М. Ю.
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ
Резюме
Актуальность. Выбор антигипертензивных препаратов у больных СД 2 типа имеет особое значение, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства.
Цель. Оценка влияния препарата Престанс (комбинация периндоприла и амлодипина) на суточный профиль АД, углеводный и липидный обмен, прогрессирование диабетической нефропатии у пациентов с СД 2 типа и АГ.
Материалы и методы. Под динамическим наблюдением находились 57 больных СД 2 типа и АГ. После «отмывочного» периода (в течение 5–7 дней бальные не принимали антигипертензивную терапию) пациенты получали Престанс (5 / 5, 5 / 10, 10 / 5, 10 / 10 мг) на протяжении 6 месяцев. Контролировались АД, состояние углеводного и липидного обмена, функция почек.
Результаты. Прием препарата привел к достижению целевого уровня АД у 98 % больных АГ и СД 2 типа, обеспечил устойчивый контроль АД в течение 24 часов. Достоверно снизился уровень ХС, ХС ЛПНП и повысился уровень ХС НПВП, достоверно снизился уровень микроальбуминурии (–35,5 % (р<0,005).
Заключение. Высокая антигипертензивная эффективность лечения при использовании препарата сочетается с благоприятным влиянием на почечную гемодинамику, углеводный и липидный обмен.
Ключевые слова: антигипертензивная терапия, артериальная гипертензия, сахарный диабет
По данным Всемирной Федерации Диабета (IDF) на 2010 г. в Российской Федерации насчитывалось около 9624900 людей, страдающих СД, из которых более 80–90 % – это пациенты с СД 2 типа. Во всем мире СД 2 типа представляет важнейшую медико-социальную проблему не только по причине высокой распространенности и темпов прогрессии численности больных. СД 2 типа характеризуется хроническим, прогрессируюшим течением, ассоциирован с высокой инвалидизацией ввиду развития многочисленных микро- и макрососудистых осложнений, а также сохранения лидирующих позиций среди основных причин смерти. Обобщенные данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 70–80 % больных СД 2 типа имеют сопутствующую АГ, что обусловлено общими патогенетическими механизмами указанных заболеваний и сопровождается развитием сходных метаболических и сосудистых нарушений [1, 2].
Выбор антигипертензивных препаратов у больных СД 2 типа имеет особое значение, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, воздействие на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного. Поэтому антигипертензивные препараты при лечении больных СД должны отвечать повышенным требованиям: обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов; не нарушать углеводный и липидный обмен; обладать кардиопротективным и нефропротективным действием; не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД [3].
Важно помнить, что снижение АД должно происходить медленно, постепенно достигая целевых уровней. Особенно осторожно следует проводить лечение пожилых больных, а также перенесших мозговой инсульт или ИМ. Количество и конкретный выбор назначаемых препаратов зависят от исходной величины АД, длительности АГ, сопутствующих заболеваний, суммарного риска.
В настоящее время пациентам с СД 2 типа рекомендуется стартовая комбинированная терапия. Поскольку антигипертензивная терапия должна быть длительной (чаще пожизненной), то предпочтение необходимо отдавать препаратам пролонгированного действия, обеспечивающим 24-часовой контроль при однократном приеме, если комбинации, то лучше фиксированной – в одной таблетке.
Препарат Престанс («Лаборатории Сервье», Франция) является представителем новой генерации гипотензивных препаратов, поскольку включает в себя иАПФ – периндоприл аргинин и блокатор кальциевых каналов (БКК) – амлодипин. Престанс обладает выраженным гипотензивным действием, а каждый из препаратов, его составляющих, амлодипин и периндоприл аргинин, так же как и их сочетание, имеют большую доказательную базу клинической эффективности. Престанс – метаболически нейтральный препарат, снижающий центральное АД (давление в аорте), уменьшающий вариабельность САД, контролирующий АД в ночное время и имеющий широкий выбор фиксированных дозировок.
Цель исследования – оценка влияния препарата Престанс на суточный профиль АД, углеводный и липид-ный обмен, прогрессирование диабетической нефропатии у пациентов с СД 2 типа и АГ.
Материалы и методы
Под динамическим наблюдением находилось 57 больных СД 2 типа и АГ. Пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов (метформин). Большинство обследуемых больных нуждались в коррекции сахароснижающей терапии, которая проводилась на старте и оставалась неизменной в течение всего периода наблюдения. Кроме того, с пациентами на момент включения в исследование проводились беседы о немедикаментозной коррекции нарушений углеводного обмена и АГ (диета, физическая активность).
На добровольной основе больные не принимали анти-гипертензивные препараты за 5–7 дней до включения в исследование («отмывочный период»). С целью коррекции АГ пациенты получали Престанс (5 / 5, 5 / 10, 10 / 5, 10 / 10 мг) на протяжении 6 месяцев. Исходно, через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели лечения контролировали АД, состояние углеводного и липидного обменов, уровень креатинина, печеночных ферментов в крови, уровень микроальбуминурии.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью неинвазивной портативной системы «SpaceLabs Medical» 90207 (США). В дневное время (период бодрствования с 7 до 23 часов) показатели СМА Д регистрировали каждые 15 минут, в ночное время (период сна с 23 до 7 часов) – каждые 30 минут. После обработки данных анализировались следующие показатели СМАД: средние значения САД, ДАД, ЧСС, «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ), который определялся процентом измерений АД, превышающих 130 / 85 мм рт. ст. за сутки: 140 / 90 мм рт. ст. в дневные часы и 120 / 80 мм рт. ст. в ночные часы. Выраженность двухфазного ритма АД определяли по величине суточного индекса САД и ДАД (СИ АД); рассчитывали скорость утреннего подъема АД (СУП АД).
Уровень HbA1c определялся при включении больных в исследование, через 3 и 6 месяцев наблюдения. HbA1C исследовался количественным определением, методом иммуноингибирования на аппарате «Olympus AU 400» с помощью реактива «Olympus AU 400» (Япония) автоматическим определением уровня гемоглобина крови и вычислением процентного соотношения HbA1С от общего.
Исследование гликемии в течение 3-х суток осуществлялось при включении больных, через 3 и 6 месяцев с помощью прибора для непрерывного мониторирования глюкозы крови – CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) аппаратом CGMS System Gold MMT-7102 фирмы Medtronic MiniMed, США. Обработка результатов непрерывного мониторирования гликемии проводилась с помощью специальной компьютерной программы.
Кроме того, больные на протяжении 6 месяцев оценивали состояние компенсации углеводного обмена по гли-кемическому профилю. Гликемия определялась в 8 точках один раз в неделю, а в другие дни 3-кратно в течение дня. Уровень гликемии исследовался с помощью глюкометра «Accu-Check Go» фирмы Roche, Германия. Антропометрическое исследование включало расчет ИМТ. Липидный спектр крови определяли с помощью наборов фирмы «Вектор бест» (Новосибирск) на спектрофотометре BioSpec mini фирмы Shimadzu (Япония). Исследовали содержание общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП. ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП подсчитывали по формуле Фридвалда. Для определения экскреции альбумина использовались тест-полоски «М-альбучек» и «Микраль-тест II» (Roche). Исследовалась утренняя порция мочи. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета STATISTICA (версия 6.0). При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Exel 7.0. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.
Результаты
Средний возраст обследуемых составил 56±2,5 лет, преобладали женщины – 35 (61 %). Средняя продолжительность АГ в исследуемой группе составила 8,3±1,5 лет, длительность СД 2 типа – 12,1±1,2 лет, среднее значение АД – 168±11 и 105±7 мм рт. ст. – для САД и ДАД соответственно, ИМТ – 37,1±1,7 кг / м2.
К 8 недели наблюдения 98 % пациентов достигли целевого АД (130 / 80 мм рт. ст.) и удерживали его до 24 недели наблюдения, о чем свидетельствовали результаты СМАД (8, 16 и 24 недели наблюдения) (рис. 1). 15 % пациентов получали Престанс в дозе 5 / 5 мг, 63 % - в дозе 5 / 10 мг, 12 % пациентов в дозе - 10 / 5 мг и 10 % - в дозе 10 / 10 мг (рис. 2).
Лечение комбинацией периндоприла и амлодипина через 2 месяца (8-я неделя наблюдения) привело к достоверно значимому снижению от исходного уровня содержания общего ХС плазмы крови, ХС ЛПНП и ТГ, а также к повышению ХС ЛПВП. Вышеуказанные изменения сохранялись до 24 недели наблюдения на фоне препарата Престанс (табл. 1).
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных
Показатель Характеристика (при включении в исследование) (24-я неделя наблюдения) Количество включенных больных 57 57 Пол Женщины 35 (61 %) Мужчины 22 (39 %) Возраст, годы (mean±SD) 56±2,5 Длительность артериальной гипертензии, годы 8,3±1,5 Длительность СД 2 типа, годы 12,1±1,2 ИМТ, кг / м2 37,1±1,7 33,8±0,3* САД, мм рт. ст. 168±11 130±3* ДАД, мм рт. ст. 105±7 78±2* ОХС, ммоль / л 6,3±0,4 4,9±0,2* ХСЛПВП, ммоль / л 0,9±0,2 1,1±0,1* ХСЛПНП, ммоль / л 3,8±0,3 3,0±0,3* TГ, моль / л 2,6±0,3 1,7±0,2* Гликемия натощак, ммоль / л 7,5±0,4 7,0±0,2* Гликемия через 2 часа после завтрака, ммоль / л 8,2±0,5 8,0±0,3 Гликемия перед обедом, ммоль / л 7,6±0,3 7,2±0,3* Гликемия через 2 часа после обеда, ммоль / л 8,4±0,6 7,4±0,2* Гликемия перед ужином, ммоль / л 7,1±0,3 6,8±0,3 Гликемия через 2 часа после ужина, ммоль / л 7,8±0,4 7,5±0,4 Гликемия перед сном, ммоль / л 6,7±0,2 6,3±0,2* Уровень HbA1С , % 7,6±0,3 7,1±0,2* * – достоверное отличие. При использовании Престанса через 3 месяца ИМТ достоверно снизился и составил 35,3±0,5 кг / м2, а через 6 месяцев - 33,8±0,3 кг / м2. На вышеуказанном препарате за 24 недели наблюдения тощаковая гликемия снизилась на 0,5±0,2 ммоль / л, а постпрандиальная (через 2 часа после обеда) на 1,0±0,4 ммоль / л. Уровень HbA1C при включении пациентов в исследование равнялся 7,6±0,3 %, а к 24 недели наблюдения составил 7,1±0,2 %.
Результаты исследования показали, что Престанс оказывает и ренопротективное действие, достоверно снижая уровень микроальбуминурии (–35,5 %, р<0,005).
Все пациенты, принимающие участие в исследовании, отмечали хорошую переносимость препарата.Литература
1. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. – М.: ГЭОTАР – Медиа, 2011. – 704 с.
2. Дедов и. и., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 344 с.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4й пересмотр). Системные гипертензии. 2010;3:3–25.
| Июнь 2014 г. |
