Опубликовано в журнале:
«РМЖ Кардиология» № 5, 2013

Изучение антиангинальной активности и безопасности препарата Престанс в лечении больных со стенокардией напряжения в реальной клинической практике

О. А. Штегман
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Введение

Стабильная стенокардия напряжения является самой распространенной формой ишемической болезни сердца. Приблизительно 2–4% населения страдают этим заболеванием [1]. Согласно российским рекомендациям, пациенты со стабильной стенокардией напряжения помимо антиангинальных средств должны получать периндоприл или рамиприл с целью улучшения прогноза. Но при назначении препаратов, улучшающих прогноз, самочувствие больного не всегда улучшается в связи с возможностью возникновения побочных явлений и отсутствием уменьшения проявлений заболевания. В связи с этим представляется интересным комбинирование препаратов, влияющих на прогноз, с препаратами, воздействующими на симптомы болезни. Применение фиксированной комбинации препаратов позволяет повысить приверженность больных к терапии [2]. С недавнего времени в клинической практике начала использоваться фиксированная комбинация периндоприла аргината и амлодипина (препарат Престанс, Франция). Однако практический опыт применения такой комбинации у больных со стенокардией напряжения пока очень скудный.

Целью настоящего исследования явилась оценка антиангинальной активности и безопасности препарата Престанс в лечении больных со стенокардией напряжения в реальной клинической практике.

Материал и методы исследования

В открытое наблюдательное исследование были включены 85 амбулаторных больных со стабильной стенокардией напряжения. 37 пациентов были мужского пола (44%). Средний возраст больных составил 58,6 лет. Стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК) отмечалась у 9 (11%) больных, 2 ФК – у 59 (69%) человек, 3 ФК – у 17 (20%) пациентов. Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 159,8 мм рт.ст., ДАД – 91,4 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) – 77 уд./мин.

К критериям включения относились: возраст старше 18 лет, стабильное течение заболевания в последние 3 мес. и согласие больного на применение Престанса, к критериям исключения: прием антагонистов кальция, артериальное давление (АД) более 180/110 мм рт.ст. или менее 110/70 мм рт.ст., инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия давностью менее 3 мес., хроническая сердечная недостаточность III–IY ФК, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсация сахарного диабета 2-го типа, любые тяжелые заболевания с развитием печеночно-почечной недостаточности, наличие противопоказаний или отмеченной ранее непереносимости ингибиторов АПФ и/или антагонистов кальция, а также беременность или кормление грудью.

Стартовая доза Престанса выбиралась в соответствии с уровнем офисного АД. При нормальном уровне АД или артериальной гипертонии (АГ) 1-й степени назначался Престанс 5/5 мг, при 2-й степени АГ – Пре-станс 5/10 мг или 10/5 мг (по выбору врача), в случае применения трех и более гипотензивных средств и отсутствия достижения нормотонии назначался Престанс 10/10 мг. В соответствии с инструкцией по применению, Престанс в выбранной дозе (1 таблетка) назначался утром. Если больной исходно получал какой-либо ингибитор АПФ или блокатор АТI-рецепторов ангиотензина II, то эти препараты отменялись. В качестве сопутствующей сердечно-сосудистой терапии пациенты получали β-блокаторы в 80% случаев, антиагреганты применялись у 57% больных, пролонгированные нитраты – у 22%, статины – у 66%, триметазидин – в 9% случаев и в 3% случаев использовался ивабрадин.

Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие на включение в него. На первом визите врачи определяли наличие критериев включения и исключения, проводили опрос и осмотр пациентов, оценивали ФК стенокардии напряжения, выдавали дневники самоконтроля, в которых пациенты должны были отмечать уровень АД и ЧСС два раза в сутки, указывать количество приступов стенокардии за день и количество доз короткодействующих нитратов для купирования приступов. Исходно и ежемесячно пациент отмечал уровень общего самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где самое плохое самочувствие равно 0, а самое лучшее – 10.

Через 1, 2 и 3 мес. пациенты повторно наносили визит врачам. На визите у них оценивалась правильность исполнения предписанных рекомендаций и корректность ведения дневника самоконтроля, уточнялась переносимость препарата. Начиная со второго визита, в случае сохранения стенокардии (или АД более 135/85 мм рт.ст. при самоизмерении), проводилась следующая коррекция дозы Престанса: если пациент получал Престанс 5/5 мг, то доктор переводил больного на Престанс 10/5 мг или 5/10 мг, если пациент получал Престанс 5/10 мг или 10/5 мг, то пациенту рекомендовался Престанс 10/10 мг. Если же на фоне применения Престанса 10/10 мг у больного сохранялась стенокардия 2-го и более ФК, то врач имел право подключить к лечению триметазидин и направить на коронарографию с целью решения вопроса о реваскуляризации.

Статистическая обработка проводилась с помощью парного критерия Вилкоксона в программе Statistica 7. Достоверность отличий принималась при р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ данных об АД и ЧСС 85 амбулаторных больных, включенных в исследование, позволил установить, что лишь у 5% из них на момент начала исследования наблюдалась нормотония и у всех больных ЧСС составляла более 60 уд./мин. На фоне применения препарата Престанс у пациентов наблюдалось уменьшение ФК стенокардии напряжения. Так, если исходно средний ФК стенокардии составлял 2,1±0,06, то на момент последнего визита, по оценке врачей, он составил 1,47±0,07. При этом 53% больных к моменту окончания исследования либо не имели стенокардии, либо стенокардия наблюдалась на уровне 1-го ФК, что соответствует критериям эффективности лечения больных со стабильной стенокардией [3]. 63% пациентов имели уменьшение выраженности стенокардии на 1–2 ФК (рис. 1). У 37% не выявлено динамики ФК стенокардии. Утяжеления стенокардии не наблюдалось ни в одном случае.

Параллельно динамике ФК стенокардии происходило снижение частоты приступов стенокардии и потребности в короткодействующих нитратах. Так, если в начале исследования у пациентов наблюдался 21 приступ стенокардии за месяц, то к концу – всего 8 приступов в месяц, а потребность в короткодействующих нитратах уменьшилась с 19 до 7 в месяц.

На фоне применения Престанса наблюдалось достоверное снижение АД и даже ЧСС у наблюдаемых больных (рис. 2).

На первом визите только 5% пациентов имели целевое АД (менее 140/90 мм рт.ст.), а через 3 мес. наблюдения доля таких пациентов увеличилась до 85% (р<0,001). При анализе динамики применения сопутствующих антиангинальных препаратов установлено, что у 50% больных, использовавших пролонгированные нитраты, происходило снижение дозы либо отмена данных препаратов. У второй половины больных изменение дозы пролонгированных нитратов не наблюдалось. У 17% пациентов за время лечения доза β-блокатора была увеличена, при этом у 20% больных доза данных препаратов уменьшалась, а у остальных не претерпевала изменений. Доза ивабрадина также не изменялась. Таким образом, снижение ЧСС, наблюдавшееся у больных, не было следствием наращивание дозы β-блокаторов или ивабрадина. Данный эффект скорее всего был связан с влиянием ингибитора АПФ, входящего в состав Престанса. Подобный эффект уже был описан при лечении ингибиторами АПФ больных с артериальной гипертонией в исследовании S.D. Pierdomenico и соавт. [4].

Нами отмечена постепенно нарастающая антианги-нальная активность Престанса. При этом средняя доза периндоприла в начале исследования составляла 7,4 мг, а к концу – 7,5 мг, а средняя доза амлодипина – 6,1 мг, а в конце – 5,7 мг. К концу исследования 42% больных принимали Престанс 5/5, 44% – Престанс 10/5, 8% – Престанс 5/5 и 6% – Престанс 10/10.

Вероятно, что антиангинальная эффективность препарата Престанс связана не только с гемодинамическим действием амлодипина, но и собственной антиангинальной активностью периндоприла, описанной ранее [5]. Эта активность, по-видимому, реализуется через восстановление структуры коронарных артерий с уменьшением степени их фиброза [6], а также через улучшение эндотелиальной функции [7, 8].

При оценке уровня общего самочувствия по шкале ВАШ отмечено его постепенное улучшение (рис. 3), которое коррелировало с динамикой стенокардии и АД. Однако у 3 (4%) больных наблюдалось у уменьшение показателя по шкале ВАШ, а у 1 (1%) больного динамики не наблюдалось. Большинство же пациентов (95%) имели положительную динамику общего самочувствия.

Выводы

1. Большая часть амбулаторных больных стенокардией напряжения лечатся не оптимально (100% не имеют целевого уровня ЧСС, у 95% нет контроля над АГ).
2. Подключение к лечению Престанса у больных со стенокардией напряжения позволяет в 85% случаев за 3 мес. достигнуть целевого АД, что сопровождается уменьшением выраженности стенокардии на 1–2 ФК у 63% пациентов и значительным улучшением самочувствия.
3. На фоне применения Престанса наблюдается снижение потребности в антиангинальной терапии.
4. Применение Престанса сопровождается постепенным нарастанием положительного действия на уровень артериального давления и выраженность стенокардии у больных с артериальной гипертонией и стенокардией напряжения.
5. Наиболее востребованная в клинической практике доза Престанса –10/5.
6. Престанс имеет хороший профиль переносимости.

Автор выражает глубокую благодарность всем врачам, принявшим участие в исследовании*
* Список врачей, принимавших участие в исследовании:
И.Е. Апанович, Т.А. Бурова, М.А. Заглядова, Е.Н. Куергешева, Т.В. Педяшова, М.О. Фролкина, Е.Г. Чигодайкина, Н.Б. Шелехова, И.В. Ширяев.

Литература

1. Fox K., Alonso Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary – the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27(11). P. 1341–1381.
2. Gerbino Ph. P., Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents // Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. Vol. 64. P. 1279–1283.
3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр) // Кардиоваск. терапия и профилактика. (Прил. 4). 2008. № 7 6). 33 c.
4. Pierdomenico S.D., Bucci A., Lapenna D. et al. Heart rate in hypertensive patients treated with ACE inhibitors and long-acting dihydropyridine calcium antagonists // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002. Vol. 40(2). P. 288–295.
5. Morishita T., Tsutsi M., Shimokawa H. et al. Long term treatment with perindopril ameliorated do-butamine-induced myocardial ischaemia in patients with coronary artery disease // Jpn. J. Pharmacol. 2002. Vol. 88. P.100–107.
6. Schwartzkopff B., Brehm M., Mundhenke M., Strauer B.E. Repair of coronary arterioles after treatment with perindopril in hypertensive heart disease // Hypertension. 2000. Vol. 36. P. 220–225.
7. Вартанова О.А., Михайлова Н.В., Морозова Т.Е. Эндотелиальная дисфункция у больных ИБС и возможность ее коррекции периндоприлом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008. № 3. С. 40–45.
8. Ceconi C., Fox K.M., Remme W.J. et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT // Cardiovasc. Res. 2007. Vol. 73. P. 237–246.