Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM» Том 15, № 5, 2013г.

Обсервационная программа «Палитра» (Применение престАнса в усЛовИях сТационаРной прАктики региона Кавказских Минеральных Вод и Кабардино-Балкарской Республики)

Л.Н.Мельникова от имени врачей – участников программы «Палитра»

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – главный фактор риска, определяющий общую смертность [1]. Благодаря проведенному в 2002 г. анализу выявлено, что 12,7% смертей в мире было обусловлено именно этим фактором. В качестве причин недостижения целевого артериального давления (АД) можно рассматривать такие, как незнание пациентов, низкая приверженность терапии, инертность врачей, использование свободных дозировок [2].

Главная цель при ведении пациента с АГ – увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений путем снижения АД. Для достижения этой цели лечение должно быть эффективным с самого начала сердечно-сосудистого континуума [3, 4].

Для решения этих проблем предлагается применение комбинированной медикаментозной терапии по принципу монопилюли – другими словами, фиксированных комбинаций препаратов. Результаты нескольких исследований, в том числе крупных международных – ASCOT, EUROPA, CAFE [6–8], – дают веские аргументы в пользу применения комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и антагониста кальция (АК) амлодипина с целью оптимального контроля АД, снижения риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [9, 10]. Оценка эффективности комбинации периндоприл/амлодипин подтвердила свое превосходство над другими комбинациями, применяемыми в настоящее время для лечения АГ [4].

Недавно в России появилась фиксированная комбинация периндоприла аргинина/амлодипина бесилата (Престанс, Лаборатории Сервье) в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10. В связи с этим организаторы исследования «Палитра» предполагали изучить влияние новой фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина во всей палитре дозировок на уровень АД в группах с неконтролируемой АГ в условиях стационара.

Материалы и методы

В программе принимали участие терапевты и кардиологи стационарного звена лечебно-профилактических учреждений региона Кавказских Минеральных Вод и Кабардино-Балкарской Республики с общим числом включенных пациентов – 348. По своей организации исследование «Палитра» относится к программам, отражающим реальную клиническую практику, выполняемым по упрощенному протоколу, с заполнением врачами без специальной подготовки регистрационной формы.

В исследование включали больных старше 18 лет с эссенциальной АГ, недостаточным контролем АД (систолическое АД – САД>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД – ДАД>90 мм рт. ст.) и обязательным согласием пациента на участие в программе.

Не рекомендовалось включение больных с симптоматической АГ, перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения давностью менее 3 мес, пациентов с нестабильной стенокардией, хронической сердечной недостаточностью III–IV функционального класса, декомпенсацией сахарного диабета, заболеваниями, осложненными печеночной, почечной недостаточностью, при наличии противопоказаний или выявленной ранее непереносимости ИАПФ, АК.

Эффективность и безопасность препарата Престанс (фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина) анализировали на основании жалоб пациентов, углубленного опроса и объективного обследования. В случае развития нежелательных явлений, зафиксированных в период программы, заполняли форму регистрации нежелательных явлений, прилагаемую к регистрационной карте.

Ход программы

В программу включали пациентов терапевтических и кардиологических стационаров, соответствующих перечисленным критериям, которым врач решал изменить лечение с отменой предшествующей антигипертензивной терапии или назначением впервые фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) в соответствии с инструкцией по применению, в дозе, необходимой данному пациенту, со следующего после поступления в стационар дня. Визиты проходили в утренние часы; уточнялись переносимость препарата (особенно отечность ног), приверженность терапии, проводилось измерение АД. АД измеряли в утренние часы (8.00–10.00) по методу Короткова в положении сидя, через 5 мин отдыха, 3 раза, с расчетом среднего. Лабораторные и инструментальные исследования назначались по решению лечащего врача. На 7-й день наблюдения проводилась коррекция доз принимаемого препарата.

В соответствии с последними рекомендациями по лечению АГ (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии/Всероссийское научное общество кардиологов – ВНОК, 2010) [5] задачей проводимой терапии являлось достижение целевого АД 130–139/80–89 мм рт. ст., исключая пациентов старше 80 лет, для которых таковым было АД 140–149/80–89 мм рт. ст.

Сроки проведения программы. Продолжительность исследования составила 1 мес. Ноябрь 2011 г. – старт исследования, декабрь 2011 г. – сбор карт и анализ. Лечение другими препаратами, в том числе статинами, нитратами, антиагрегантами, в анализ не включалось.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены 348 пациентов из региона Кавказских Минеральных Вод и Кабардино-Балкарской Республики. Исследование завершили 345 человек (99,1%). Средний возраст составил 63,7 года. Женщин было 214 (62%). Длительность АГ в среднем составила 12,4 года. При первичном осмотре АД в среднем было равным 168,2/96,5 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем – 72,7 уд/мин.

Терапия, предшествующая программе, приведена на рис. 1 и 2. Анализ исходных данных участников программы «Палитра» показал, что, несмотря на большой выбор антигипертензивных препаратов, имеющихся в арсенале врача, их использование далеко от оптимального (назначение фиксированных комбинаций, что является обоснованным по последним рекомендациям ВНОК, составляет всего 12,8%), что приводит к отсутствию должного контроля за уровнем АД, целевых значений АД.

Эффективность терапии

Стартовые дозы периндоприла/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) приведены в таблице.
В процессе исследования коррекция дозы в сторону увеличения выполнена у 59 человек (17,1%), в сторону снижения – у 28 (8,1%), доза без изменений оставлена у 258 пациентов (74,8%). В 32 случаях применения дозы 10/10 и необходимости усиления терапии назначался дополнительно индапамид ретард 1,5 мг/сут или другой антигипертензивный препарат, в зависимости от клинической ситуации. Переносимость препарата оказалась хорошей.

Наиболее выраженная динамика АД наблюдалась у пациентов с более высоким САД (выше 180 мм рт. ст.). Заметим, что уже на 7-й день приема фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина САД составило 143,3/86,9 мм рт. ст (снижение в группе составило 24,9/-9,6 мм рт. ст от исходного); при выписке – 133,5/83 мм рт. ст. (снижение в группе составило 34,7/-13,5 мм рт. ст от исходного). Следует отметить, что по окончании лечения в стационаре средняя ЧСС по группе составила 68,3 уд/мин.

У 276 (80%) пациентов при выписке из стационара удалось достичь целевых уровней САД и ДАД. Распределение пациентов по принимаемым дозировкам при выписке приведено на рис. 3.

Обращает на себя внимание высокая эффективность Престанса у больных с неудовлетворительным контролем АД, ранее уже принимавших комбинированную терапию, как фиксированную, так и произвольную (рис. 4).

Безопасность и переносимость

Переносимость препарата оказалась хорошей. Исследование закончили 345 человек. Отеки нижних конечностей отмечались редко (9,9%) и были незначительными. Снижение дозы потребовалось в 17 случаях, отмена препарата – у 3 пациентов. Сухой кашель фиксировался очень редко (2 человека), что можно объяснить большим числом больных, применяющих ИАПФ до исследования (54,2%).

Роста ЧСС по группе отмечено не было, наметилась тенденция к ее снижению (68,3 уд/мин против 72,7 уд/мин при включении в исследование). Лабораторные анализы, проведенные до включения в исследование и при завершении его по решению лечащего врача, показали благоприятную динамику почти всех изученных показателей.

Стартовые дозы периндоприла/амлодипина
Пациенты, %	Периндоприл/амлодипин, мг
56,4	5/5
8,3	5/10
23,9	10/5
11,4	10/10

Выводы

Программа «Палитра» продемонстрировала высокую эффективность применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) в стационарном лечении пациентов с АГ при переводе с неэффективной антигипертензивной терапии или назначении впервые. Среднее исходное АД до перевода на Престанс составило 168,2/96,5 мм рт. ст. Среднее АД после перевода на Престанс: – через 7 дней приема: 143,3/86,9 мм рт. ст (снижение в группе составило 24,9/-9,6 мм рт. ст. от исходного); – при выписке: 133,5/83 мм рт. ст. (снижение в группе составило 34,7/-13,5 мм рт. ст. от исходного).

Применение Престанса в условиях реальной клинической практики позволило снизить АД на 24,9/9,6 мм рт. ст. от исходного уже на 7-й день терапии, 34,7/-13,5 мм рт. ст. от исходного при выписке больного независимо от предшествующей терапии, – это обеспечивает высокую комплаентность лечению. Врачи отметили высокую эффективность и хорошую переносимость Престанса, удобство применения фиксированных доз в разных сочетаниях компонентов. Использование препарата на практике позволит улучшить контроль АД.

Приложение.

7 стационаров: ГБ №1, г. Пятигорск (5 кардиологов, 3 терапевта), ГБ №2, г. Пятигорск (2 кардиолога, 5 терапевтов, 1 нефролог), ЦГБ, г. Ессентуки (6 кардиологов, 3 терапевта), ЦРБ, г. Минеральные Воды (1 кардиолог, 1 терапевт), ЦГБ, г. Кисловодск (2 кардиолога, 3 терапевта), ЦГБ, г. Железноводск (2 кардиолога), Республиканский кардиологический центр, г. Нальчик (13 кардиологов).
Всего 47 врачей. Кардиологов – 31, терапевтов – 15, нефролог – 1.

Литература

1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2003; 1: 5–7.
2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Кардиосоматика. 2010; 1: 11–7.
3. Сумин А.Н., Барабаш О.Л. Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии (по материалам европейских конгрессов 2010 г.). Кардиология. 2012; 5: 88–96.
4. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Неконтролируемая артериальная гипертония – новые возможности в решении проблемы повышения эффективности лечения. Кардиология. 2012; 2: 29–35.
5. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 5–26.
6. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of am-lodipine adding perindopril as required versus atenolol adding ben-droflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT–BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906.
7. The CAFГ investigators, for the ASCOT investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes principal results of the conduit artery evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213–25.
8. Dolan EA, Stanton AVB, Parker KH et al on behalh of the ASCOT Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive patients – ASCOT substudy. J Hypertension 2009; 27: 876–85.
9. Bahl VK et al. Management of hypertension with the fixed combination of perindipril and amlodipine in daily clinical practice. Results from the STRONG prospective, Observational, Multicenter Study. Cardiovasc Drug 2009; 9: 136–42.
10. SYMBIO: Results of a longitudinal study of optimized blood pres- surelowering therapy with fixed combination perindopril/amlodipine. ESH 2010.